Blocchi nervosi cutanei degli arti inferiori

Jerry D. Vloka e Luc Van Keer

INTRODUZIONE

I blocchi dei nervi femorale laterale cutaneo, femorale posteriore cutaneo, safeno, surale e peroneale superficiale sono tecniche anestetiche utili per una varietà di procedure chirurgiche superficiali e comportano un basso rischio di complicanze.,

Indicazioni e controindicazioni

Il blocco nervoso cutaneo femorale laterale è stato utilizzato per fornire anestesia per pazienti pediatrici sottoposti a biopsia muscolare e per fornire analgesia dopo chirurgia del collo femorale nei pazienti più anziani. Il blocco nervoso cutaneo femorale posteriore viene utilizzato per qualsiasi procedura chirurgica eseguita sull’aspetto posteriore della coscia., I blocchi nervosi safena, surale e superficiale peroneale possono essere utilizzati come parte di un blocco della caviglia per fornire anestesia completa al piede e alla caviglia, oppure possono essere utilizzati separatamente per fornire anestesia a porzioni specifiche del piede e della caviglia. Le controindicazioni all’esecuzione di blocchi nervosi cutanei dell’arto inferiore sono poche, ma includono l’infezione locale nei siti di inserimento dell’ago e l’allergia all’anestetico locale.,

Anatomia funzionale

I nervi cutanei delle estremità sono bloccati mediante iniezione di anestetico locale negli strati sottocutanei sopra la fascia muscolare. Il tessuto sottocutaneo contiene una quantità variabile di grasso, nervi superficiali e vasi. Profondo a questa zona si trova uno strato membranoso duro, fascia profonda degli arti inferiori che racchiude i muscoli della gamba. Questa fascia profonda è penetrata da numerosi nervi e vasi superficiali.

L’innervazione cutanea degli arti inferiori è compiuta da nervi che fanno parte dei plessi lombari e sciatici (Figure 1 e 2)., Una revisione più dettagliata dell’anatomia pertinente è fornita con una descrizione delle singole procedure di blocco nell’anatomia funzionale dell’anestesia regionale.

Scelta dell’anestetico locale

Qualsiasi anestetico locale può essere utilizzato per i blocchi cutanei dell’arto inferiore; la scelta si basa principalmente sulla durata desiderata del blocco., Poiché questi blocchi non provocano il blocco motore, gli anestetici locali più longeracting sono scelti il più comunemente (per esempio, 0.2% -0.5% ropivacaine o 0.25% -0.5% bupivacaine). Quando si eseguono blocchi nell’area della caviglia, è sempre prudente evitare l’uso di epinefrina a causa del rischio di ridurre il flusso di sangue alle dita dei piedi. Il tempo di inizio del blocco dipende dall’anestetico locale utilizzato (Tabella 1).

NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE di BLOCCO

Considerazioni Generali

Questo blocco può essere utilizzato per fornire una completa anestesia in pazienti sottoposti a trapianto di pelle sulla faccia laterale della coscia, o può essere combinato con femorale blocco o sciatico blocco., Il suo uso è stato anche segnalato come strumento diagnostico per la meralgia parestetica, nevralgia del nervo cutaneo femorale laterale della coscia.

Distribuzione dell’anestesia

Il nervo cutaneo femorale laterale fornisce sensazione all’aspetto anterolaterale della coscia (vedi Figura 1). In alcuni pazienti, tuttavia, il nervo può fornire sorprendentemente grande territorio innervazione della coscia anteriore pure.

Posizionamento del paziente

Il paziente è in posizione supina e la colonna iliaca anteriore superiore è palpata e marcata.,

Punti di riferimento anatomici

Il punto di riferimento principale per il blocco del nervo cutaneo femorale laterale è la colonna iliaca anteriore superiore. Il nervo cutaneo femorale laterale emerge dal bordo laterale del muscolo psoas maggiore e attraversa il muscolo obliaco obliquamente verso la colonna iliaca anteriore superiore, dove fornisce il peritoneo parietale della fossa iliaca., Il nervo passa quindi nella coscia dietro o attraverso il legamento inguinale, variabilmente mediale alla colonna iliaca anteriore (tipicamente circa 1 cm) o attraverso l’origine tendinea del muscolo sartorio, dividendosi in rami anteriori e posteriori.

Il ramo anteriore diventa superficiale circa 10 cm distale alla spina iliaca anteriore superiore fornendo innervazione alla pelle della coscia anteriore e laterale fino al ginocchio., Si collega terminalmente con i rami cutanei della divisione anteriore del nervo femorale e il ramo infrapatellare del nervo safeno, formando il plesso rotuleo. Il ramo posteriore perfora la fascia lata più in alto dell’anteriore, dividendosi per fornire la pelle sulla superficie laterale dal trocantere maggiore a circa la metà della coscia e occasionalmente anche fornendo la pelle glutea.

Tecnica

Un ago calibro 22-25 viene inserito 2 cm mediale e 2 cm distale alla colonna iliaca anteriore superiore (Figura 3)., L’ago è avanzato fino a quando non si avverte una perdita di resistenza o un “pop” mentre l’ago passa attraverso la fascia lata. Poiché questa fascia ” dà ” non è coerente e la sua percezione può variare tra i praticanti, l’anestetico locale viene iniettato in modo fanwise sia sopra che sotto la fascia lata da mediale a laterale. Un volume di 10 ml di anestetico locale viene iniettato per questo blocco., Sebbene il nervo cutaneo femorale laterale sia un nervo sensoriale, concentrazioni relativamente più elevate di lo, anestetico locale ad azione g sono utili per aumentare il tasso di successo (0,5% ropivacaina o bupivacaina) perché è essenziale una tecnica “cieca”. In alternativa, stimolatore nervoso (2 mA, 1 msec) può essere utilizzato per eleggere sensazione di parestesia nella distribuzione tipica del nervo per assicurare la sua posizione.

Quando viene utilizzato per fornire anestesia per un sito di raccolta dell’innesto cutaneo sulla coscia laterale, l’innervazione periferica del nervo cutaneo femorale laterale in pazienti specifici viene delineata prima di iniziare la raccolta. Poiché non ci sono strutture vascolari più grandi o altri organi nelle vicinanze, il blocco del nervo cutaneo femorale laterale comporta un rischio minimo di complicanze.,

BLOCCO DEL NERVO CUTANEO POSTERIORE DELLA COSCIA

Considerazioni generali

Questo blocco è stato utilizzato in pazienti ustionati con pelle donatrice per l’innesto prelevato dalla coscia posteriore o come parte di un blocco del nervo cutaneo popliteo / femorale posteriore in stripping breve della vena safena.

Distribuzione dell’anestesia

Il nervo cutaneo posteriore della coscia innerva la pelle sopra la coscia posteriore tra i nervi cutanei femorali laterali e femorali anteriori (vedere Figura 2).,

Posizionamento del paziente

Il paziente può essere posizionato prono, in posizione decubito laterale (mostrato nelle figure 4 e 5), oppure supino con la gamba sollevata di 90 gradi.

Punti di riferimento anatomici

Il nervo cutaneo femorale posteriore ha origine dai rami dorsali del primo e del secondo ramo sacrale e dai rami ventrali del secondo e del terzo ramo sacrale.,

Attraversa il forame sciatico maggiore sotto il piriforme e scende sotto il muscolo gluteo massimo con i vasi glutei inferiori, posteriori o mediali al nervo sciatico. Il nervo scende quindi nella parte posteriore della coscia in profondità fino alla fascia lata. I suoi rami sono tutti cutanei e sono distribuiti alla regione glutea, al perineo e all’aspetto flessore della coscia e della gamba.

Tecnica

La piega glutea viene identificata e 10 mL di anestetico locale vengono iniettati per via sottocutanea per sollevare un sorso cutaneo (vedere Figura 4)., Inoltre, nel punto medio della piega glutea, 5 mL di anestetico locale vengono iniettati a un livello più profondo, utilizzando una tecnica a ventaglio per raggiungere il nervo che non è emerso attraverso la fascia profonda. Per bloccare il nervo cutaneo posteriore della coscia sopra il livello del ginocchio, come per il breve stripping della vena safena (come complemento al blocco popliteo), 10 ml di anestetico locale vengono iniettati per via sottocutanea lungo una linea di 5 cm sopra e parallela alla piega poplitea (vedi Figura 5).,

BLOCCO DEL NERVO SAFENO

Considerazioni generali

Il blocco del nervo safeno è più comunemente usato in combinazione con un blocco del nervo sciatico o un blocco popliteo per integrare l’anestesia della parte inferiore della gamba per varie procedure vascolari, ortopediche e podiatriche. Il nervo safeno è un ramo cutaneo terminale del nervo femorale. Il suo corso è nel tessuto sottocutaneo della pelle sull’aspetto mediale della caviglia e del piede. Tutti i nervi cutanei del piede dovrebbero essere pensati come una rete neuronale piuttosto che territori di innervazione ben definiti di nervi specifici.,

Distribuzione dell’anestesia

Il nervo safeno innerva la pelle sugli aspetti mediali, anteromediali e posteromediali della parte inferiore della gamba da sopra il ginocchio (parte del plesso rotuleo) fino alla prima articolazione metatarso-falangea in alcuni casi (Figure 1 e 7).

Posizionamento del paziente

Il paziente è posto supino con la gamba da bloccare sostenuta da un poggiapiedi.

Punti di riferimento anatomici

Il punto di riferimento principale per questo blocco è la tuberosità tibiale, una prominenza ossea facilmente riconoscibile e palpabile sull’aspetto anteriore della tibia, a pochi centimetri distale dalla rotula (Figura 6). Il nervo safeno è il più grande ramo cutaneo del nervo femorale. Scende lateralmente all’arteria femorale nel canale adduttore, dove attraversa anteriormente per diventare mediale all’arteria., Procede verticalmente lungo il lato mediale del ginocchio dietro il sartorio, trafigge la fascia lata tra i tendini del sartorio e della gracilis, e quindi diventa sottocutanea. Da qui, scende sul lato mediale della gamba con la lunga vena safena. Si noti che il nervo safeno si divide in numerosi piccoli rami mentre entra nello spazio sottocutaneo e, in quanto tale, è spesso difficile ottenere il blocco dell’intera vasta rete nervosa safena.

Tecniche

Il blocco di campo sotto il ginocchio viene eseguito con il paziente in posizione supina. Da cinque a 10 mL di anestetico locale vengono iniettati come un anello profondamente per via sottocutanea, iniziando dalla superficie mediale del condilo tibiale e terminando nell’aspetto dorsomediale del polpaccio superiore (Figura 8).

È stata anche descritta una tecnica perivena, che si basa sulla stretta relazione tra la vena safena e il nervo, per ottenere un tasso di successo più elevato., In primo luogo, la vena safena viene identificata utilizzando un laccio emostatico attorno alla gamba in posizione dipendente. La tecnica prevede l’iniezione di 5 mL di anestetico locale in modo fanlike intorno alla vena sul lato mediale della gamba appena distale dalla rotula. Questa tecnica, tuttavia, comporta un piccolo rischio di creare un ematoma se la vena safena viene perforata.

Nell’approccio transsartoriale, con il paziente in posizione supina, viene sollevato un sorso cutaneo sopra la pancia del muscolo sartorius. Il muscolo sartorio può essere palpato appena sopra il ginocchio con la gamba estesa e attivamente elevata., L’ago viene inserito a 1 dito di larghezza sopra la rotula leggermente posteriore al piano coronale e leggermente caudato attraverso il ventre muscolare del sartorio fino a quando una perdita di resistenza identifica il tessuto adiposo subsartoriale. La profondità di inserimento è tipicamente compresa tra 1,5 e 3,0 cm. Dopo l’aspirazione negativa per il sangue, vengono iniettati 10 ml di anestetico locale.

Per la chirurgia sul piede, il nervo safeno è meglio bloccato appena sopra il malleolo mediale, simile alla tecnica nel blocco della caviglia (Figura 9). Utilizzando un 1.5-in., ago, 6-8 mL di anestetico locale viene iniettato per via sottocutanea immediatamente sopra il malleolo mediale in modo anulare. La complicazione più comunemente riportata di questo blocco è un ematoma della vena safena nel sito di iniezione.

Il nervo safeno può anche essere bloccato utilizzando una tecnica di stimolatore nervoso ed eseguendo un blocco del nervo femorale a basso volume (vedi Blocco del nervo femorale)., L’iniezione di 10 mL di anestetico locale dopo aver ottenuto una risposta muscolare mediale, significata dalla contrazione del muscolo vasto mediale, o una risposta muscolare anteriore, significata dalla contrazione del muscolo retto femorale e dall’elevazione della rotula, si traduce in un alto tasso di successo del blocco.

La neurostimolazione del compartimento mediale del nervo femorale richiede ancora meno volume di anestetico locale, rispetto a quello di un blocco femorale standard.,