La codifica per i servizi chirurgici può essere complicata perché comporta numerose regole, linee guida ed eccezioni che cambiano frequentemente. Un’area di eccezionale difficoltà è l’uso corretto dei codici per la valutazione e la gestione (E/M) dei pazienti che richiedono il ricovero in ospedale. La codifica per i servizi E / M è diventata ancora più complessa a causa della recente decisione dei Centers for Medicare & Medicaid Services di rifiutare l’uso di codici di consultazione e codici di osservazione dell’istituto., Questa colonna fornisce casi di esempio che spiegano come codificare in modo appropriato i servizi E / M per un tipico paziente di chirurgia generale.*
E/M
Un maschio di 60 anni con comorbidità multiple presenta un forte dolore addominale superiore e presenta evidenza ecografica di colecistite.,orrect E/M codice di relazione, in questo caso, dipende da diversi fattori:
- La gravità della malattia e la documentazione appropriata di elementi di storia e fisica per determinare il livello di servizio
- Il ricovero in ospedale di stato della paziente, come la degenza, di osservazione, di emergenza, o ambulatoriale
- La disposizione del paziente dopo la valutazione
- Se il paziente è coperto da Medicare
i professionisti di Sanità esaminare tali fattori per determinare il codice appropriato per l’utilizzo dei servizi forniti, e come i codici di confronto per il rimborso., Le unità di valore relative (RVU) di questi codici sono incluse qui negli scenari per il confronto. Gli RVU sono moltiplicati per il fattore di conversione annuale per determinare il rimborso di un servizio.
Consulenza in ufficio
Il caso più semplice riguarda un paziente che il chirurgo vede in ufficio e quindi pianifica l’intervento chirurgico attraverso il reparto di chirurgia ambulatoriale. Le consultazioni per i pazienti Medicare sono segnalati con nuovo paziente (99201-99205) o paziente stabilito (99212-99215) Attuale terminologia procedurale (CPT) codici., Per i pazienti non-Medicare (se non diversamente indicato da un pagatore), ufficio o altre consultazioni ambulatoriali sono riportati con i codici 99241-99245. I codici di consultazione sono appropriati solo se il paziente viene indirizzato da un altro fornitore per la consultazione; in caso contrario, vengono utilizzati codici paziente nuovi o stabiliti. (Vedi Tabella 1 per l’ufficio totale 2013 / ambulatoriale nuovo, stabilito, e consultazione nonfacility RVU.,)
Table 1: 2013 total office/outpatient new, established, and consultation nonfacility RVU
| 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | |||||
| CPT | Office/outpatient visit new |
CPT | Office/outpatient visit established |
CPT | Office/outpatient consultation |
| 99201 | 1.29 | 99211 | 0.60 | 99241 | 1.37 |
| 99202 | 2.19 | 99212 | 1.29 | 99242 | 2.,58 |
| 99203 | 3.17 | 99213 | 2.13 | 99243 | 3.52 |
| 99204 | 4.84 | 99214 | 3.13 | 99244 | 5.20 |
| 99205 | 5.99 | 99215 | 4.20 | 99245 | 6.,c7f3388a2″> |
Table 2: 2013 Total initial observation, hospital, same day observation and discharge, and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs |
||||||
| CPT | Initial observation care |
CPT | Initial hospital care |
CPT | Observe/discharge same date |
CPT | Outpatient consultation |
| 99218 | 2.,84 | 99221 | 2.91 | 99234 | 3.86 | 99241 | 1.37 |
| 99219 | 3.87 | 99222 | 3.95 | 99235 | 4.83 | 99242 | 2.58 |
| 99220 | 5.30 | 99223 | 5.81 | 99236 | 6.24 | 99243 | 3.52 |
| 99244 | 5.20 | ||||||
| 99245 | 6.,36 | ||||||
reparto di Emergenza (ED) consultazione: Paziente è ricoverato
In questo esempio, un paziente si presenta per la DE, chirurgia generale viene consultato, e il chirurgo determina che il paziente richiede il ricovero in ospedale attraverso la chirurgia generale del servizio. Per i pazienti Medicare, se il paziente è ricoverato in ospedale dal chirurgo generale, lui o lei dovrebbe fatturare un codice di assistenza ospedaliera iniziale (99221-99223) e non un codice di visita ED., Medicare richiede che il medico di ammissione appenda il modificatore AI al codice iniziale della visita ospedaliera (9922X-AI). Se il paziente è ammesso per l’osservazione, vengono riportati i codici 99218-99220. Per i pazienti che ricevono servizi di osservazione ambulatoriale ospedaliera che vengono quindi ricoverati in ospedale come ricoverati e che vengono dimessi alla stessa data, il medico deve segnalare i codici CPT 99234-99236.
Per i pazienti con assicurazione che segue le regole CPT non Medicare, le istruzioni sono ancora più oscuri., Se un paziente viene ricoverato dopo una consultazione ED e non viene visto sull’unità (nell’unità di terapia intensiva, ad esempio) alla data di ammissione, riportare solo i codici di consultazione ambulatoriale (99241-99245). Se il chirurgo vede il paziente nell’unità ospedaliera alla data di ammissione, segnalare tutti i servizi E/M relativi all’ammissione con il codice di servizio di ammissione iniziale ospedaliera (99221-99223) o il codice di assistenza iniziale di osservazione (99221-99223)., Non segnalare sia una consulenza ambulatoriale che l’ammissione ospedaliera (o la cura dell’osservazione) per i servizi nello stesso giorno relativi allo stesso soggiorno ospedaliero. (Vedere la tabella 2 per l’osservazione iniziale totale del 2013, l’ospedale, l’osservazione e la dimissione nello stesso giorno e la struttura di consultazione ambulatoriale e le RVU di nonfacility.)
Consultazione ED: Il paziente non è ammesso
Un paziente si presenta all’ED; viene consultato un intervento di chirurgia generale, ma il paziente non è ricoverato in ospedale. Se il paziente è un beneficiario Medicare, il chirurgo generale dovrebbe fatturare il livello di codice ED (99281-99285)., I pazienti non Medicare sono considerati pazienti ambulatoriali fino al loro ricovero in ospedale, e quindi i codici di consultazione ambulatoriale sono riportati (99241-99245). Se il chirurgo non viene in ospedale per vedere il paziente, ma solo consiglia il medico ED per telefono, allora il chirurgo non può fatturare a tutti per questo servizio. (Vedi Tabella 3 per l’ospedale iniziale totale 2013 e la struttura di consultazione ambulatoriale e la nonfacility RVU.,)
Table 3: 2013 Total initial hospital and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | ||||
| CPT | Initial hospital care |
CPT | ED visit | CPT | Outpatient consultation |
| 99221 | 2.84 | 99281 | 0.60 | 99241 | 1.37 |
| 99282 | 1.18 | 99242 | 2.,58 | ||
| 99222 | 3.87 | 99283 | 1.76 | 99243 | 3.52 |
| 99284 | 3.36 | 99244 | 5.20 | ||
| 99223 | 5.30 | 99285 | 4.93 | 99245 | 6.36 |
Inpatient and/or observation consultations
Coding becomes more complicated in the inpatient hospital setting, where health care providers are instructed to bill the initial hospital care codes (99221–99223)., Di conseguenza, più fatturazioni dei codici di visita ospedaliera iniziale potrebbero verificarsi in un solo giorno. Tuttavia, solo una visita iniziale per specialità può essere pagata per soggiorno. Le visite di follow-up nell’ambiente della struttura possono continuare a essere fatturate come visite di assistenza ospedaliera successive (99231-99233). La codifica dipende dallo stato di ammissione del paziente quando visto e se il paziente è classificato come Medicare o non-Medicare.
Per i pazienti Medicare, le consultazioni ospedaliere sono riportate con i codici di visita ospedaliera iniziale (99221-99223)., Non aggiungere modificatore AI, che viene utilizzato solo dal medico di ammissione. Se il chirurgo viene consultato sul caso che coinvolge un paziente Medicare che è in stato di osservazione, il chirurgo deve segnalare nuovo paziente (99201-99205) o paziente stabilito (99211-99215) ufficio/codici ambulatoriali. Per i pazienti non Medicare, se la consultazione viene effettuata dopo che il paziente è stato ricoverato in ospedale, i servizi di consultazione possono essere segnalati con i codici di consultazione ospedaliera (99251-99255). I servizi di consultazione in stato di osservazione sono riportati con i codici di consultazione ambulatoriale (99241-99245)., (Vedi Tabella 4 per l’ospedale iniziale totale 2013, struttura di consultazione ospedaliera e ambulatoriale e RVU di non-facility.,)
Table 4: 2013 Total initial hospital, inpatient and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | ||||
| CPT | Initial hospital care |
CPT | Inpatient consultation |
CPT | Outpatient consultation |
| 99221 | 2.84 | 99251 | 1.39 | 99241 | 1.37 |
| 99252 | 2.,14 | 99242 | 2.58 | ||
| 99222 | 3.87 | 99253 | 3.26 | 99243 | 3.52 |
| 99254 | 4.70 | 99244 | 5.20 | ||
| 99223 | 5.30 | 99255 | 5.85 | 99245 | 6.36 |
An important factor for correct coding is to report the service based on the location/status at the time of admission and if the payor is Medicare or follows Medicare rules related to consultation services., Inoltre, è importante che il chirurgo sia a conoscenza e / o comunichi tre cose ai membri del personale per segnalare con precisione i servizi:
- Il servizio è un servizio di consulenza?
- Dove viene fornito il servizio?
- Qual è la disposizione del paziente (ad esempio, ammesso allo stato di osservazione; ammesso come ricoverato al servizio del chirurgo generale o al servizio di un altro medico)?
Una volta determinate queste informazioni, l’onere di selezionare la categoria corretta di codici CPT E / M è ridotto al minimo.,
In sintesi, ci sono molti modi chirurghi non sono rimborsati per i servizi. C’è molto poco vantaggio di “gioco del sistema” in base allo stato di ammissione del paziente al momento della valutazione. La codifica errata potrebbe non comportare alcun pagamento.
Per ulteriori risorse di codifica e gestione pratica e guida, visitare www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.