Abstract
La chirurgia di dissezione convenzionale (CDS) o l’utilizzo del dispositivo Plastibell (PD) è il metodo più frequentemente impiegato per la circoncisione. Lo scopo di questo studio era di valutare due metodi in termini di incidenza di complicanze nei neonati di età fino a 12 mesi. In uno studio prospettico, 586 bambini uguali o inferiori a 12 mesi sono stati studiati dal 2002 al 2008 e sono state valutate le complicanze tra i due gruppi., I tassi complessivi di complicanze nei gruppi CDS e PD sono stati rispettivamente dell ‘ 1,95% e del 7,08%. In ogni gruppo, il tasso di complicanze non era diverso tra i bambini che avevano un peso normale, rispetto a quelli di un peso inferiore o superiore (10%). C’era una significativa correlazione positiva tra l’età e il peso dei soggetti entro il tempo della separazione dell’anello (). I risultati di questo studio suggeriscono il metodo PD per neonati e bambini a basso peso con prepuzio sottile e il CDS per altri bambini.
1., Introduzione
La circoncisione maschile è stata eseguita per più di 5000 anni come un modo per rimuovere il prepuzio ridondante per esporre le ghiandole. Circa il 25% della popolazione maschile totale è circonciso e la circoncisione rimane una delle operazioni più comuni eseguite in tutto il mondo . Oltre il 60% dei neonati maschi sono stati circoncisi negli Stati Uniti nel 1992 . Nel nostro paese, tutti i ragazzi musulmani sono ritualmente circoncisi tra i periodi neonatali fino all’età di 4-5 anni., Il beneficio della circoncisione è stato descritto in numerosi studi, come nella riduzione del rischio di cancro del pene , cancro della cervice uterina , infezioni del tratto urinario (UTIs), malattie sessualmente trasmissibili (MST) e minore prevalenza di HIV . Ci sono molte procedure per la circoncisione; chirurgia dissezione convenzionale (CDS) o utilizzando il dispositivo Plastibell (PD) è uno dei metodi più frequentemente impiegati per la circoncisione., La tecnica di scelta rimane controversa in quanto abbiamo trovato solo due studi randomizzati prospettici pubblicati sulla circoncisione nei bambini, confrontando la PD con una tecnica di dissezione convenzionale . Questi studi sono stati eseguiti da 14 a 27 anni fa, in cui la maggior parte dei bambini era più vecchia di quella infantile. D’altra parte, esistono diverse segnalazioni di complicazioni associate all’uso della PD nella circoncisione dei bambini .
Lo scopo di questo studio era quello di confrontare le varie complicazioni di due metodi di circoncisione in età infantile.
2., Materiali e metodi
Questo studio è stato condotto su 586 bambini di età uguale o inferiore a 12 mesi, che sono stati portati dai loro genitori per la circoncisione in una clinica ambulatoriale, tra settembre 2002 e gennaio 2008. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell’Università di Scienze Mediche di Mazandaran. Tutti i partecipanti erano maschi sani a termine senza alcuna indicazione medica o anomalia urologica ed erano stati operati da uno dei nostri chirurghi pediatrici.
Il consenso informato è stato ottenuto dai genitori di bambini idonei in base ai criteri di ingresso., I neonati sono stati divisi casualmente da una delle due tecniche: il metodo Plastibell o la dissezione convenzionale (resezione del manicotto). Abbiamo randomizzato i bambini in uno dei due gruppi a meno che i genitori non insistessero su un particolare metodo di circoncisione. Di conseguenza, il numero di soggetti nel metodo Plastibell era superiore a quello del gruppo convenzionale. I neonati non sono stati nutriti per 1-2 ore prima della procedura. Dopo aver posizionato un bambino su una scheda di ritenuta per la circoncisione, la pelle è stata preparata con una soluzione di povidone iodio (10%). Un blocco del nervo dorsale è stato somministrato utilizzando 0.,2 ml/kg di lidocaina al 2%, con un ago da 27 gauge. Indipendentemente dalla tecnica, sono stati concessi quattro minuti per tutti i bambini prima dell’inizio delle procedure di circoncisione. Nella tecnica Plastibell, una campana protettiva in plastica è stata posizionata sopra le ghiandole e sotto il prepuzio. Una sutura è stata posta intorno all’intero prepuzio, che alla fine sarebbe caduto, dopo la necrosi entro diversi giorni. I genitori dei soggetti sono stati informati di tornare se il tempo di separazione della campana ha superato più di 10 giorni.
Nel secondo gruppo è stata utilizzata una tecnica di sutura per dissezione., Dopo un’incisione circonferenziale lungo la linea del solco coronale, il prepuzio è stato retratto per esporre le ghiandole. Poi, una seconda incisione circonferenziale è stato fornito 1,5 cm prossimale al solco coronale. Il prepuzio è stato poi accuratamente asportato e la ferita è stata chiusa con un 4/0 cromico. Nessuna medicazione è stata applicata nel metodo Plastibell; tuttavia, è stato utilizzato un leggero impacco per prevenire il sanguinamento nel gruppo di dissezione convenzionale.
Il paracetamolo drop è stato usato come analgesico per i bambini in entrambe le operazioni., Inoltre, i genitori sono stati diretti a fare siede bagno con acqua e sapone due volte al giorno, e anche di applicare una quantità liberale di pomata oftalmica gentamicina al sito operativo per un periodo di dieci giorni. Tutti i bambini sono stati seguiti fino a quando la ferita è stata guarita, insieme a osservarli per eventuali complicazioni associate. Le complicazioni sono, ad esempio, infezione, sanguinamento o ematoma, eccesso di mucosa, disposizione della campana (intrappolando l’anello) e caduta ritardata.
I dati sono stati analizzati dal software SPSS 11.5 e dal valore P di <.,05 è stato considerato come una differenza significativa. La frequenza delle complicanze tra due gruppi è stata valutata mediante test chi-quadrato. Le correlazioni tra età e peso dei casi con il tempo di separazione del metodo Plastibell sono state studiate dal test di correlazione di Pearson.
3. Risultati
Le caratteristiche demografiche dei soggetti sono presentate nella Tabella 1. L’età media di entrambi i gruppi era inferiore a 6 mesi. Considerando l’età e il peso dei bambini, oltre il 90% aveva un peso normale., Non c’era alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di numero di soggetti che erano nelle curve percentili 10 superiori o inferiori per peso.
Le complicanze della circoncisione da parte di CDS e PD sono presentate nella Tabella 2. Le percentuali complessive di complicanze nei gruppi CDS e PD sono state rispettivamente dell ‘ 1,95% e del 7,08%.
Nel gruppo di dissezione convenzionale, il sanguinamento era l’unica complicazione. C’erano 6 bambini che avevano stillicidio continuo. Due di loro erano emofilici e quindi sono stati esclusi da questo studio. L’emorragia di altri quattro bambini si è fermata con la medicazione compressa.,
Nel metodo Plastibell, la separazione ritardata dell’anello era la complicanza più comune (2,6%) seguita da sanguinamento, eccesso di mucosa, infezione, disposizione ed ematoma. C’erano 10 bambini la cui campana non si separava dopo il 10 ° giorno; quindi, abbiamo rimosso la coppa di conseguenza tagliando la cravatta. L’infezione era una diagnosi clinica e non è stata confermata dalla cultura. Tutti i soggetti si sono placati senza effetti avversi. Otto dei soggetti, che avevano sanguinamento, ematoma o disposizione dell’anello, sono stati gestiti da reintervento e sutura.,
C’era una tendenza per una differenza significativa per quanto riguarda il tasso di complicanze tra PD e CDS (). In ogni gruppo, il tasso non era diverso tra i bambini che avevano un peso normale, rispetto a quelli che avevano un peso inferiore o superiore del 10%.
La correlazione tra l’età e il peso dei bambini nel gruppo Plastibell entro il tempo di separazione dell’anello è dimostrata nelle figure 1 e 2. C’era una significativa correlazione positiva tra l’età e il peso dei soggetti entro il tempo della separazione dell’anello (). Ciò indica che l’anello si è separato più velocemente nei bambini più piccoli., Alla fine, il tempo medio di procedura per i metodi CDS e PD (nonostante il tempo necessario per l’anestesia) era di 9,2 e 3,4 minuti ().
4., Discussione
La circoncisione neonatale di routine può essere una procedura sicura . Il tasso complessivo di complicanze della procedura varia tra 0,19% e 3,1%; tuttavia, in alcuni studi, era estremamente alto. In uno studio retrospettivo, Linus ha riportato una complicanza del 20,2% nei neonati . Il tasso di complicanze minore (17,6%) è stato riportato in altri studi randomizzati su soggetti infantili .
Sebbene molte tecniche per la circoncisione siano state studiate estesamente , ci sono pochi rapporti che determinano quale tecnica chirurgica può essere associata con il minor numero di complicazioni .,
Un certo numero di studi ha proposto che la circoncisione con PD è un metodo semplice e le complicazioni compreso l’emorragia, l’infezione locale, la sepsi, l’ulcerazione del metallo ed i risultati cosmetici poveri sono rari . D’altra parte, complicazioni tragiche come l’amputazione traumatica delle ghiandole e la fistola uretra-coetanea nei CDS sono state riportate in altri studi .
Mak et al. ha riferito che i tassi complessivi di complicanza (intra e postoperatorio) erano simili tra i gruppi di dissezione convenzionale e PD, rispettivamente del 17,6% e del 17,8%.
In uno studio randomizzato, Fraser et al., confrontato questi due metodi durante l’infanzia e ha concluso che la procedura PD è un metodo soddisfacente per circoncidere i bambini .
Anche se il confronto di questi due metodi di circoncisione è stato riportato in studi precedentemente menzionati, così come quelli noti, il nostro studio è unico in termini di numero di soggetti che erano inferiori o uguali a 12 mesi di età, e le procedure per tutti i soggetti sono stati eseguiti da un solo chirurgo pediatrico .
PD è la tecnica più comune utilizzata per la circoncisione neonatale in tutto il mondo ., Tuttavia, nel nostro paese i chirurghi di solito preferiscono i metodi di dissezione convenzionali. Fraser et al.aveva dimostrato che la PD era un metodo soddisfacente per la circoncisione di bambini fino all’età di 8 anni . Nel nostro studio, abbiamo scoperto che il tasso complessivo di complicanze del metodo chirurgico convenzionale era inferiore a quello del metodo Plastibell (1,95% contro 7,08%). Sebbene il valore P del confronto delle complicazioni tra gruppi PD e CDS fosse un po ‘ più di .05, il rapporto di rischio è così alto (7.08/1.95 = 3.6).,
La principale complicazione associata alla PD nel nostro studio è stata la separazione ritardata dell’anello (2,6%). Va notato che l’anello si separa più velocemente nei bambini più piccoli a causa del prepuzio sottile e della desquamazione più facile. Considerando l’incidenza più bassa di questa complicanza nei neonati più giovani e magri, sarebbe considerato un metodo soddisfatto per loro.
C’erano otto casi la cui campana era separata da un chirurgo come impostazione di emergenza. Sei di loro avevano sanguinamento o ematoma, mentre due casi avevano disposizione campana.,
Scegliere la dimensione corretta del Plastibell e prestare molta attenzione per garantire che la legatura sia sufficientemente legata per prevenire il sanguinamento. Nel nostro studio, il sanguinamento era la seconda complicanza più comune costituita dal 18%. Lazarus et al. ha riferito che il sanguinamento era 44% dalla loro complicazione osservata .
Il tasso di infezione è stato dell ‘ 1% nel gruppo Plastibell, mentre nessun bambino nell’altro gruppo ha avuto infezione. Questo è significativamente inferiore a quelli riportati da Mak et al. (13,7% in Plastibell e 14,9% nel gruppo di dissezione), Fraser (4% con entrambe le tecniche) e Sorensen (5% con il metodo PD)., Poiché i criteri di infezione erano solo clinici nel nostro studio e in altri studi, potrebbero essere sottovalutati. Sebbene l’applicazione di antibiotici locali come agenti profilattici debba essere confermata, abbiamo usato un antibiotico oftalmico topico come lubrificante e agente profilattico. Questo può spiegare il più basso tasso di infezione rispetto ad altri studi citati.
Abbiamo avuto cinque casi (1,3%) di mucosa ridondante nel gruppo Plastibell che potrebbero essere dovuti alla campana di dimensioni inappropriate. La scelta di una campana di dimensioni corrette è importante., Se la campana è troppo piccola, provoca la compressione delle ghiandole e l’edema, portando così a difficoltà di minzione. Se la campana è troppo grande, possono verificarsi dislocazioni prossimali o dislocazioni distali .
Sebbene il gruppo PD avesse un tipo diverso di complicanze, il sanguinamento era l’unica complicazione del gruppo CDS e si è verificato nell ‘ 1,95% dei soggetti.
Come riportato in altri studi , un ovvio vantaggio dell’uso del Plastibell era il breve tempo di intervento. La durata media della procedura con il gruppo PD è stata di 3,4 minuti, rispetto a 9,2 minuti con la resezione del manicotto.,
Ci sono alcune limitazioni per questo studio. In primo luogo, una varietà di metodi chirurgici sono disponibili per la circoncisione neonatale, e questo studio ha valutato solo due di loro. Inoltre, le complicanze più elevate con il PD rispetto al CDS non dovrebbero essere esternalizzate ad altri approcci non chirurgici (ad esempio, Gomco clamp). Questo studio non è stato uno studio randomizzato completo. L’aspetto estetico e anche la soddisfazione dei genitori non sono stati valutati in modo prospettico. Stiamo progettando di seguire i soggetti in termini di possibili complicanze a lungo termine, simili ad altri studi .
5., Conclusione
Sulla base dei risultati di questo studio, il tasso complessivo di complicanze dei CDS è inferiore a quello del metodo Plastibell. Il tempo di separazione della campana è direttamente correlato all’età e al peso dei neonati. Suggeriamo il metodo Plastibell per neonati e neonati a basso peso con prepuzio sottile e il CDS per altri bambini.