Determinare la migliore gestione per gli adenomi seghettati

D: I patologi continuano a inviarmi rapporti sugli adenomi seghettati. Cos’è un adenoma seghettato e cosa dico ai miei pazienti in termini di follow-up?,

Problema: Agosto 2016

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A: Gli adenomi seghettati sono polipi che dimostrano contemporaneamente l’architettura seghettata tipica dei polipi iperplastici e la displasia epiteliale degli adenomi convenzionali. Sono un sottoinsieme di un gruppo più ampio di polipi noti collettivamente come polipi seghettati, che sono caratterizzati dalla caratteristica istologica dell’infolding “seghettato” (seghettato) dell’epitelio della cripta. I polipi iperplastici (HPs) sono il tipo più comune di polipo seghettato e sono stati a lungo considerati come lesioni completamente innocue senza potenziale maligno., Mentre questo punto di vista è valido per la maggior parte dei piccoli HPs, in particolare nel colon distale, ora riconosciamo che alcuni HPs rappresentano lesioni precursori in una via alternativa al cancro del colon, definita la via seghettata. Sebbene il suo effettivo contributo al carico complessivo del cancro del colon non sia noto con precisione, è stato stimato che la via seghettata rappresenta fino al 10% al 15% di tutti i tumori del colon e rappresenta la via primaria ai tumori sporadici con instabilità microsatellite (MSI)., Così, adenomi seghettati e altri polipi seghettati hanno recentemente ricevuto una grande attenzione.

Esistono diversi tipi di polipi seghettati, che possono essere classificati in base alla presenza o all’assenza di displasia (Tabella). I polipi seghettati non displastici includono le lesioni comunemente note come HPs (di cui ci sono in realtà diversi sottotipi) e una variante atipica di HP nota come adenoma seghettato sessile (SSA), polipo seghettato sessile (SSP) o polipo seghettato con proliferazione anormale (SPAP)., Sfortunatamente, questa nomenclatura è confusa e, va sottolineato, nonostante la sua designazione “adenoma”, la SSA non è displastica ed è un’entità distinta dall’adenoma seghettato, un polipo seghettato displastico. Le relazioni tra i vari polipi seghettati sono ancora in fase di definizione, ma studi genetici molecolari hanno collegato un sottotipo HP noto come polipo seghettato microvesicolare con SSAS, adenomi seghettati e tumori seghettati, in base alla loro elevata concordanza di mutazioni BRAF e stato di metilazione dell’isola CpG., La progressione dei polipi seghettati nondisplastici a polipi seghettati displastici e infine a tumori seghettati è associata ad un aumento dei livelli di metilazione dell’isola CpG, che si traduce in inattivazione di importanti geni soppressori e mutatori del tumore (ad esempio, hMLH1, un gene di riparazione della mancata corrispondenza del DNA). Alti livelli di MSI caratterizzano frequentemente i tumori che si presentano come endpoint di questo percorso., Un secondo braccio meno ben definito della via seghettata è associato alla mutazione KRAS (al contrario di BRAF), bassi livelli di metilazione dell’isola CpG e tumori endpoint stabili a microsatelliti, che condividono caratteristiche simili a quelle dei tumori mutati da APC della sequenza adenoma-carcinoma convenzionale. I percorsi postulati sono illustrati nella Figura 1.

Immagini: Huang CS, Farraye FA, O’Brien MJ

Gli adenomi seghettati (Figura 2) sono in realtà piuttosto rari, rispetto agli adenomi convenzionali, SSAS e HPs. Nel rapporto originale che descriveva questa entità, gli adenomi seghettati rappresentavano solo 101 di oltre 18.000 polipi esaminati (<0,6%). In contrasto con gli SSAS, che si verificano prevalentemente nel colon prossimale, gli adenomi seghettati sono più diffusi distalmente. Possono essere piatti, sessili o polipoidi e possono mostrare un’architettura tubolare, tubulovillosa o villosa., In uno studio su 357 adenomi seghettati, 240 (67%) erano polipoidi e 127 (33%) erano superficiali (sessili o piatti). Gli adenomi seghettati superficiali avevano un diametro significativamente più grande rispetto agli adenomi seghettati polipoidi (media 10,1 mm vs 6,3 mm) ed erano più comunemente localizzati nel colon prossimale, riflettendo la loro probabile origine negli SSAS. Un pattern di crescita tubulovillare era comune negli adenomi polipoidi seghettati (31,5%).

Nonostante la loro rarità, gli adenomi seghettati sono comunque importanti a causa del loro potenziale maligno., L’entità del rischio di cancro nei pazienti con adenomi seghettati non è nota. Gli studi hanno riportato un tasso di prevalenza di displasia di alto grado e carcinoma intramucoso all’interno di adenomi seghettati che vanno dal 5% al 37% e dal 4% all ‘ 11%, rispettivamente. È probabile che il rischio di progressione maligna vari significativamente con la dimensione e la posizione dell’adenoma seghettato, come suggerito da uno studio in cui l ‘ 1,5% degli adenomi seghettati più piccoli di 10 mm ha dimostrato un carcinoma concomitante, rispetto al 10% di quelli di 10 mm o più grandi., Gli adenomi seghettati che derivano da precursori SSAs possono condividere la natura aggressiva degli adenomi in pazienti con sindrome del cancro del colon ereditario nonpolyposis (HNPCC), correlati alla riparazione difettosa della mancata corrispondenza del DNA e ad alti livelli di MSI (MSI-H). Diversi studi hanno indicato, tuttavia, che MSI-H si sviluppa in ritardo negli adenomi seghettati ed è concordante con la comparsa di displasia o carcinoma di alto grado., È chiaro che gli adenomi seghettati sono lesioni premaligne che dovrebbero essere trattate con almeno lo stesso grado di diligenza di quello offerto dagli adenomi avanzati convenzionali in termini di resezione e sorveglianza postpolipectomia. Pertanto, attualmente raccomandiamo la colonscopia di sorveglianza in 3-5 anni dopo la resezione completa di un adenoma seghettato.

Un dilemma più grande ruota attorno alla gestione delle SSAS., La prima sfida è riconoscere la lesione — Figura 3) – Le SSA sono lesioni tipicamente sottili e lisce, spesso ricoperte di muco, mostrano una scarsa circoscrizione endoscopica (spesso con l’aspetto di una piega prominente della mucosa) e si incontrano principalmente nel colon prossimale. Queste caratteristiche endoscopiche dovrebbero spingere l’endoscopista a tentare la resezione completa quando possibile e chiedere specificamente al patologo se la lesione rappresenta una SSA., A differenza degli adenomi seghettati, gli SSAS sono abbastanza comuni, rappresentando il 9% di tutti i polipi in un recente studio su pazienti consecutivi in cui è stata eseguita cromoendoscopia ad alta risoluzione nel colon prossimale. Purtroppo, ci sono dati limitati per guidare la gestione clinica di queste lesioni crescita disordinata ma non displastiche. Fino a quando non si sa di più, riteniamo che sia prudente assegnare a un singolo SSA lo stesso stato di un piccolo adenoma tubulare e raccomandare la resezione completa seguita dalla colonscopia di sorveglianza 5 anni dopo la resezione.,

Infine, anche se le prove si stanno accumulando per supportare il potenziale di progressione neoplastica di alcuni HPs, riconosciamo che è poco pratico e non necessario sostenere la rimozione di ogni singolo minuto HP, specialmente quelli situati nel colon distale e nel retto. Tuttavia, alcune caratteristiche cliniche ed endoscopiche possono identificare HPs che meritano una considerazione speciale, come molteplicità (>20), grandi dimensioni (>10 mm), posizione prossimale e storia familiare positiva del cancro del colon., Queste caratteristiche possono indicare la sindrome da poliposi iperplastica sottostante o identificare i pazienti a rischio di sviluppare il cancro attraverso la via seghettata.

Tratto da:

Cash BD; Farraye FA, eds. Curbside Consultazione del colon: 49 Domande cliniche (pp 39-43) © 2009 SLACK Incorporated.

• Per ulteriori informazioni sulla consultazione Curbside in Gastroenterologia Serie:
• Si prega di visitare Healio.com/Books/Gastroenterology.,