Lo strabismo è un argomento che, in superficie, potrebbe spaventare i deboli di cuore. I genitori riferiscono che gli occhi dei loro bambini strabismici si girano o si spengono. Potrebbero essere alla ricerca di un secondo parere dopo che un oculista ha raccomandato un intervento chirurgico. Vogliono che tu li aiuti a capire cosa sta succedendo e ad offrire il trattamento più appropriato.
Mentre il tipo più comune di strabismo nei bambini è l’esotropia, l’esotropia si trova in circa il 20% dei giovani pazienti con strabismo.,1 I genitori di bambini con exotropia spesso presenti affermando che l’occhio del loro bambino, o gli occhi, si allontana. Questo può accadere se il bambino sta guardando lontano e non si concentra visivamente, se sta leggendo vicino o in entrambi i casi. L’esotropia può essere intermittente o costante e monoculare, alternata o binoculare. Guardiamo più in là qui.
Questo bambino sta completando l’esercizio di rotolamento della palla. Clicca sull’immagine per ingrandirla.,
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Una delle prime domande che i genitori di bambini con strabismo hanno tipicamente è legata al trattamento. La seconda domanda di solito ha a che fare con se la condizione diventerà costante. Molti di noi hanno sentito storie sui nostri colleghi oftalmologici che dicono ai genitori che il loro bambino deve essere operato. Ma, grazie al Pediatric Eye Disease Investigator Group, ora possiamo confutare con sicurezza quel consiglio.,2 Lo studio ha osservato 183 bambini dai tre ai 10 anni per tre anni e ha scoperto che solo il 15%—che sostengono fosse in realtà una sovrastima—si è deteriorato.2 Il deterioramento è stato definito come con un’esotropia costante ≥10 diottrie del prisma (PD) a distanza e vicino o una diminuzione della stereopsi di ≥20,6 log arcsec (testato con Randot Preschool Near Stereoacuity).2 Il team ha anche scoperto che il controllo dell’esotropia, la stereopsi e l’entità dell’esodeviazione a distanza sono migliorati.2
L’obiettivo generale del trattamento per l’exotropia intermittente è ridurre la frequenza e le dimensioni del turno per migliorare la fusione., Mentre la chirurgia è una potenziale opzione di trattamento, altri includono la stimolazione della convergenza con lenti (over-minus), la terapia del prisma (totale o parziale), l’occlusione e la terapia della visione., Uno studio ha trovato i seguenti tassi di successo:3
- chirurgia (con risultati funzionali incluso): 43%
- occlusione: 37%
- oltre-meno: 28%
- prisma terapia: il 28%
- terapia di visione: 59%
Anche se la visione tradizionale terapia offre le migliori possibilità di successo, per dire che è difficile in una popolazione di pazienti più giovani è un eufemismo, che è il motivo per cui abbiamo dedotto che non è sempre la prima linea di trattamento. Con così tante opzioni, può essere difficile sapere quale è quello giusto per il vostro paziente., Ora che abbiamo una ricerca che dimostra che la svolta intermittente probabilmente rimarrà così, dobbiamo considerare altre opzioni di trattamento per stimolare il miglioramento. Speriamo che questa serie di casi offra alcune indicazioni.
Attività di break-out Therapy
- Ball Rolling: Questa attività bilaterale favorisce la convergenza. Il genitore e il bambino si siedono sul pavimento con le gambe a” V”, a circa cinque o sei piedi di distanza. A partire da una palla più grande, il genitore tira la palla verso il bambino., Il bambino guarda la palla come si avvicina (convergenza) e poi rotola la palla di nuovo al genitore, guardando come si allontana più lontano (divergenza). Usa una palla più piccola e aumenta la distanza mentre il bambino padroneggia l’abilità.
- Balloon Hitting: questa attività bilaterale incoraggia anche la convergenza. Al bambino viene dato un grande palloncino e viene incaricato di colpirlo in aria il più duramente possibile. Mentre guardano il pallone spostarsi più lontano, stanno usando la divergenza, e mentre torna giù, stanno usando la convergenza. Utilizzare palloncini più piccoli come l’abilità è padroneggiata.,
- Occhio si estende: Questa attività bilaterale incoraggia guardando comportamento / attenzione. Ci sono due metodi per questa attività: (1) Il genitore usa un bersaglio divertente, che si accende, fa rumore o fa entrambe le cose e lo sposta verticalmente e orizzontalmente. Il bambino deve solo guardare il bersaglio. Il genitore dovrebbe mettere la mano sulla parte superiore della testa del bambino per garantire che i loro occhi, e non la loro testa, si muovano. (2) Il genitore utilizza un bersaglio divertente come descritto sopra e lo mantiene fermo. Il bambino guarda il bersaglio e il genitore muove la testa su e giù e da un lato all’altro.,
Caso #1
Un maschio di tre anni è stato visto per un follow-up dopo essere stato prescritto over-minus alla sua ultima visita diversi mesi prima. In entrambe le visite (in precedenza senza, e in questa visita con, occhiali), ha mostrato un 40 PD intermittente alternata exotropia a distanza (80% del tempo, OD>OS) e ortoforia a vicino. Sua madre ha riferito che si è rifiutato di indossare gli occhiali, e quando li ha indossati, ha guardato su di loro. Le sue acuità visive erano 20/30 OU con gli occhiali e 20/20 OU senza di loro., Ha mostrato la stereopsi grossolana con il test Keystone Basic Binocular (KBB) presso near. Anche se la svolta avveniva solo a distanza, abbiamo tentato prism per vedere se c’erano cambiamenti e non ne abbiamo osservati.
Dato che il bambino ha rifiutato di indossare le lenti over-minus e prisma era inefficace, abbiamo istituito un programma di terapia di visione a casa modificato di movimenti oculari bilaterali di base. La chiave in questo caso era incoraggiare movimenti di tipo convergenza. Con questo in mente, abbiamo incaricato il genitore di rotolare una palla (grande in un primo momento) per il bambino da diversi metri di distanza e giocare un pallone colpire gioco., Sono stati istituiti tratti oculari orizzontali e verticali, in cui il bambino traccia l’oggetto in movimento avanti e indietro e su e giù più volte.
Vedremo il bambino tra diversi mesi per valutare i suoi progressi. Quando invecchia, considereremo un ciclo completo di terapia.
Caso # 2
Una femmina di tre anni è stata vista per un secondo parere dopo che è stato raccomandato l’intervento chirurgico. Le sue acuità non corrette erano 20/25 OD, 20/30 OS e 20/25 OU, e il test di copertura ha mostrato un’esotropia destra intermittente di 18 PD 50% del tempo a distanza e 4 exophoria vicino., La stereopsi è risultata positiva utilizzando il KBB, poiché il bambino ha localizzato diverse immagini. La retinoscopia ha mostrato plano -1, 00×180 OU. Un over-minus di -1.50 D è stato fornito in cima alla correzione astigmatismo, ma le acuità sceso a 20/80 OU. Abbiamo poi passato a provare prism utilizzando un 3 PD base-in in ogni occhio e trovato un minimo di successo. Il test di copertura ora ha mostrato 10 esoforia a distanza e ortoforia a vicino.
Abbiamo prescritto l’astigmatismo insieme al prisma per l’usura a tempo pieno e richiesto tratti oculari di base. Sarà rivalutata tra due o tre mesi.,
Caso #3
Un maschio di 15 anni presentato per il suo esame annuale. Indossando -6.00 D OU, le sue acuità erano 20/80 OU. Il test di copertura ha mostrato 25 exotropia alternata intermittente a distanza e vicino. La stereopsi globale era assente. È stato rifratto e, con -7.50 D OU (20/20 OU), ha mostrato 20 intermittenti exotropia alternata a distanza e 15 exophoria vicino.
La nostra prossima opzione di trattamento era prism. Con un 3 PD base-in in ogni occhio, il test di copertura ha mostrato 10 esoforia a distanza e vicino. KBB è stato nuovamente testato ed è stata registrata una risposta positiva., Sarà rivalutato tra due o tre mesi.
Come discusso in precedenza, lo scopo del trattamento per l’esotropia intermittente è quello di fornire l’opportunità per la fusione. In due degli esempi di casi, abbiamo usato over-minus senza successo, ma questo non dovrebbe dissuaderti dal provarlo con i tuoi pazienti. Con il secondo paziente, l’acuità è effettivamente diminuita con il meno extra—non il risultato atteso-e siamo stati costretti a provare un’altra opzione di trattamento. In tutti e tre i casi, abbiamo impiegato l’uso di prism, e in due casi, abbiamo trovato il successo.,
Non esiste una quantità magica di prisma che funzioni con ciascun paziente. Si consiglia di iniziare con circa un terzo della quantità di giro dell’occhio e ricontrollare il test di copertura. Considerare la regolazione per trovare la quantità più appropriata di prisma in questo momento. Ciascuno dei due casi di successo prism ha mostrato circa 20 a 25 PD, così abbiamo selezionato un 3 PD base-in OU. In due dei casi, abbiamo istituito una terapia di base. Nel primo, era l’unico trattamento, mentre era aggiuntivo al prisma nel secondo., Tutto ciò che possiamo fare per stimolare l’aspetto e il comportamento di convergenza preparerà il terreno per un programma completo di terapia visiva.
Non c’è fretta di saltare nella parte profonda e raccomandare la chirurgia come trattamento di prima linea per lo strabismo e, più specificamente, per l’esotropia. Le tre opzioni di trattamento discusse dovrebbero essere considerate come alternative prima di intraprendere un percorso più aggressivo.