I pazienti spesso riportano sintomi relativi a disturbi dei muscoli dell’orecchio medio. Il prof Bance ci fornisce una panoramica dell’anatomia e della funzione, oltre a guidare la nostra diagnosi e gestione.
I muscoli dell’orecchio medio (MEMs) sono un mistero, sia nella loro funzione fisiologica nell’uomo, e in particolare nei loro contributi fisiopatologici ai sintomi quando funzionano male. Mentre lo stapedius si contrae in risposta al suono (ad es., audiometrici riflessi stapediali), risponde piuttosto lentamente per il rumore impulsivo, ed è stato anche dimostrato di rispondere alla vocalizzazione .
Il muscolo stapedius è fornito dal nervo facciale. Il tensore timpani (TT) è fornito dal nervo V, come parte di un sistema che innerva anche il tensore veli palatini (TVP) e i muscoli palatali che aprono la tromba di Eustachio. Infatti, il TT è fisicamente collegato al muscolo TVP e può essere difficile separarlo se la patologia originaria è nel TVP o nel TT., Il TT non sembra rispondere al suono nell’uomo, ma è stato segnalato per rispondere a carezze facciali, sbuffi d’aria contro gli occhi, stimolazione elettrica della lingua e deglutizione (recensito da Bance et al), può anche essere contratto volontariamente da alcune persone .
Ci sono due tipi di complessi di sintomi che possono derivare da disfunzione muscolare dell’orecchio medio; quelli da disfunzione dinamica dell’orecchio medio (cioè, contrazioni ripetute, con conseguente clic o altri suoni) e contrazione tonica, con conseguente cambiamento fisso nella lunghezza del muscolo e una trazione sostenuta sulle strutture a cui si attacca.
Contrazioni dinamiche che si presentano come clic, crepitii o rumori nell’orecchio
Queste devono essere differenziate dall’acufene pulsatile, che è fatto relativamente facilmente chiedendo al paziente di battere il ritmo del rumore con il dito mentre prende il polso del paziente., Altre cause più rare di rumori nell’orecchio sono corpi estranei, come i capelli sul timpano, o anche insetti che si muovono nel condotto uditivo, valutati mediante otoscopia.
Crepitii / rumori / clic possono sorgere da molte aree del corpo. Una zona è la tromba di Eustachio, e non è raro che i pazienti abbiano scoppiettante con la deglutizione. Questo può essere normale, o sorgere a causa di adenoidi ingrossate che si attestano sull’apertura nasofaringea e colpiscono i cuscini ET, o dalle membrane mucose/film mucoso dell’ET che si separano e si ricongiungono durante l’apertura indotta dalla deglutizione dell’ET., Questi tipi di suoni possono essere molto fastidiosi per alcuni pazienti e possono rispondere a occhielli, che possono essere testati con una miringotomia. Altre volte, ci possono essere suoni ritmici di clic derivanti dalle contrazioni dei muscoli palatini che aprono e chiudono l’ET, da patologie come il myclonus palatale o il tremore.
Questo è associato a movimenti semi-ritmici dal palato e dovrebbe essere studiato con la risonanza magnetica cerebrale in quanto alcuni sono causati da lesioni nel tratto dento-rubro-olivario, sebbene la maggior parte sia idiopatica. Questi possono essere a volte aiutati con iniezioni di botox., Altre cause di clic sono dall’articolazione dell’ATM, con apertura e chiusura della bocca, derivanti dalla degenerazione del disco articolare o dall’artrite dell’articolazione.
Di vere contrazioni del MEMs, alcuni sono causati da contrazioni sincinetiche del muscolo stapedius a seguito di una paralisi del nervo facciale., In questa sindrome, la degenerazione parziale del nervo facciale provoca una ricrescita aberrante delle fibre nervose, con alcune fibre che sarebbero andate ai muscoli facciali ricrescendo allo stapedio, causando contrazioni stapediali udite come clic o come distorsione dell’udito con movimenti lampeggianti o facciali . Questo può verificarsi anche con spasmo emifaciale. Inoltre, la chiusura forzata degli occhi può causare contrazione TT e suoni nell’orecchio ., Molti soggetti possono anche contrarre volontariamente i loro muscoli medi, in particolare il TT da contrazioni muscolari faringee, anche se potrebbero non rendersi conto che questo è quello che stanno facendo .
Più comunemente, le persone hanno contrazioni idiopatiche dei muscoli dell’orecchio medio. Questi possono essere di diversi tipi, ma il più comune è un suono parossistico “svolazzante” nell’orecchio, come una farfalla che batte le ali. Non ci sono prove concrete per questo, ma questo è spesso pensato per essere dal muscolo stapedius. Altri tipi sono clic e suoni più irregolari., Se la nasofaringoscopia fiberottica viene eseguita contemporaneamente, spesso si verifica la co-contrazione dei muscoli faringei e, se osservata, è più probabile che indichi la contrazione TT. Non è raro però che sia MEM co-contratto, l’autore ha visto questo con l’endoscopia, anche se sono forniti da diversi nervi.
“Di vere contrazioni dei MEMs, alcune sono causate da contrazioni sincinetiche del muscolo stapedius a seguito di una paralisi del nervo facciale.,”
In tutti questi tipi di clic e crepitii, il tubo dello stetoscopio deve essere posizionato nel condotto uditivo e i suoni ascoltati, mentre il paziente estrae il suono che sente per vedere se sono sincroni ai suoni oggettivi. Il palato del paziente può essere anche essere palpato, mentre i suoni sono sfruttato fuori, per vedere se c’è co-contrazione. I tentativi di suscitare contrazioni MEM possono essere fatte accarezzando il viso, chiusura forzata degli occhi, o soffiando sulle palpebre chiuse.
Diagnosi audiometrica
Gli strumenti principali sono l’auscultazione e la timpanometria di base a lungo termine, i.,e. misurare l’immittanza acustica per molti secondi, spesso utilizzando le impostazioni di decadimento riflesso nei timpanometri con il suono impostato su livelli controlaterali e molto bassi e il telefono inserto controlaterale non posizionato. Con questa impostazione, è possibile vedere i cambiamenti nell’immittanza in tempo reale. Va sottolineato che la vocalizzazione può facilmente contaminare questi risultati, e gli audiologi devono chiedere al paziente di alzare tranquillamente un dito quando si sente il suono e cercare cambiamenti simultanei nei tracciati., Nel tipo svolazzante di mioclono, purtroppo l’atto di mettere un tappo per le orecchie spesso lo abolisce (in realtà questo può essere usato come terapia).
Abbiamo mostrato un metodo per distinguere TT dal muscolo stapediale . In breve, la variazione di immittanza è maggiore per una contrazione TT rispetto a una stapediale e, se ripetuta con pressione positiva nel condotto uditivo, entrambe le risposte diventano più piccole ma rimangono nella stessa direzione di deflessione (cioè, entrambi mostrano una diminuzione dell’ammissione acustica), ma se la pressione del condotto uditivo è resa negativa, la contrazione stapediale mostra ancora una diminuzione dell’ammissione, ma ora la contrazione TT mostra un aumento dell’ammissione, poiché la membrana timpanica è allungata lateralmente dalla pressione del condotto uditivo negativo e la contrazione TT la riporta alla sua posizione di riposo più naturale . Figura 1 mostra questo modello.
Figura 1. Modelli attesi durante la timpanometria di base a lungo termine durante la contrazione dinamica del MEM (dopo Aron et al ).,
Contrazioni toniche del MEM
Se queste contrazioni toniche esistono è controverso. Mentre le contrazioni dinamiche possono essere misurate come cambiamento dalla linea di base, le contrazioni toniche devono essere dedotte, in quanto non vi è alcun cambiamento da misurare. La gamma di orecchio medio misurato conformità timpanometrica in soggetti normali è grande, ed è dominato dalla membrana timpanica piuttosto che i muscoli dell’orecchio medio. Quindi è difficile dire se le conformità osservate in una persona sono dovute a MEMS ipercontrattati o solo a parte dell’intervallo normale., ‘Sindrome tensore timpani’ è stato coniato nel 1970 da Klockhoff , per descrivere le fluttuazioni di impedenza dell’orecchio medio, associata a pienezza uditiva, disacusia, tinnito, mal di testa e vertigini.
Questi sono sintomi non specifici e possono essere associati a molte condizioni, come la malattia di Meniere, le sindromi dell’ATM miofasciale e le vertigini associate all’emicrania. Da allora, il TT è stato accusato di tutto, dalla pressione nell’orecchio, all’acufene, al suono distorto e agli attacchi acuti della malattia di Meniere ., Abbiamo anche dimostrato che la contrazione volontaria del TT può causare una piccola perdita dell’udito conduttivo a bassa frequenza, con una piccola goccia anche nella curva di conduzione ossea, probabilmente dall’acufene sentito durante la contrazione . Senza alcun mezzo oggettivo per determinare la contrazione tonica TT, questo diventa un po’ di una diagnosi “basata sulla fede”, anche se è possibile che un orecchio possa mostrare segni di ipercontrazione rispetto all’altro lato, se la membrana timpanica è assolutamente senza segmenti dimerici o timpanosclerotici o altri segmenti per spiegare questo., Non ci sono sindromi ascritte alla contrazione tonica del muscolo stapedius e, infatti, lo stapedius non rimane contratto per molto tempo, anche in risposta a suoni intensi.
Figura 2. Risultati timpanometrici attesi con contrazione TT.
Diagnosi audiometrica
Da studi sull’osso temporale e studi su esseri umani che possono volontariamente contrarre il loro TT, abbiamo scoperto che la contrazione del TT comporterebbe una conformità statica marcatamente ridotta e un leggero spostamento della curva timpanotrica verso un picco di pressione negativa (vedi Figura 2)., Se i sintomi sono unilaterali e l’orecchio in questione ha questi risultati, potrebbe essere ragionevole sospettare una contrazione tonica TT in questo orecchio.
Conclusione
I disturbi MEM possono essere molto difficili da diagnosticare. I sintomi si sovrappongono a una miriade di altre cause di sintomi simili. Anche quando è chiaro che è presente un disturbo MEM, può essere molto difficile attribuire sintomi all’uno o all’altro dei muscoli e possono anche co-contrarsi., Descriviamo i risultati audiometrici e clinici basati sull’esperienza e sulla ricerca dell’autore in questo settore, ma in particolare nel caso delle contrazioni toniche del TT, questo rimane un mistero. È anche possibile che alcuni disturbi, come gli attacchi acuti della malattia di Meniere, siano causati da contrazioni intermittenti di breve durata del TT, ma che questi non siano solitamente registrati poiché i risultati sono normali tra gli attacchi.
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5. I nostri servizi sono sempre a portata di mano. Mioclono dell’orecchio medio associato a chiusura forzata delle palpebre nei bambini: diagnosi e esito del trattamento. Laringoscopio 2012;122(9):2071-5.
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