EM @ 3AM: acuta necrotizzante ulcerosa gengivite

Benvenuti a EM @ 3AM, una serie emDOCs progettato per promuovere la vostra conoscenza di lavoro, fornendo una revisione accelerata di basi cliniche. Lo faremo breve, mentre tu mantieni quel cervello acuto.

Un maschio di 45 anni si presenta all’ED per peggioramento, grave dolore orale e sanguinamento acuto delle sue gengive. Dice che pensa che il suo alito abbia un odore peggiore del normale. Ha l’HIV ed è non conforme a HAART.

Esame rivela BP 127/90, HR 110, RR 16, T 101.,7 F temporale, SaO2 98% su aria ambiente. È a disagio nell’apparire, non volendo muovere la bocca o parlare, ma mantenendo le vie respiratorie.

Si nota alitosi, sanguinamento gengivale, aumento della mobilità dei denti anteriori inferiori, lesioni ulcerate “perforate” lungo le papille interdentali e linfoadenopatia cervicale anteriore. La storia sociale è notevole per IVDU.

Qual è il prossimo passo nella valutazione e nel trattamento?

Risposta: Gengivite ulcerosa necrotizzante acuta (ANUG)1-12

Epidemiologia:

• Storicamente nota come angina di Vincent o bocca di trincea.,
  • Bocca di trincea originata dalla maggiore incidenza di ANUG tra i giovani soldati nelle trincee sul fronte occidentale durante la prima guerra mondiale.
  • La combinazione di scarsa igiene orale, intenso stress psicologico e malnutrizione sono tutti fattori che contribuiscono.1
• Entità clinica relativamente rara nei paesi più sviluppati.
• Scarsi dati riguardanti l’incidenza della malattia nella popolazione generale; tuttavia, dati limitati suggeriscono tassi aumentati di circa 30 casi per 1000 persone / anno in gruppi immunocompromessi.2
• Immunocompromessi (cancro, HIV, ecc.,) a rischio più elevato.
  • Il fattore predisponente più importante è l’HIV.3
    • Aumento del rischio con diminuzione della conta dei CD4.4
  • I dati suggeriscono una diminuzione della funzione nella chemiotassi dei neutrofili e la fagocitosi può essere importante nella patogenesi dell’ANUG.5,6
    • Le popolazioni comprendono pazienti con carenza di adesione leucocitaria, malattia granulomatosa cronica, parodontite giovanile localizzata e AIDS.,
• I fattori di rischio includono:3,7
  • Scarsa igiene orale/nutrizione/sonno, aumento dello stress
  • EtOH e uso del tabacco
  • Aumento dei tassi nei caucasici e negli individui di età inferiore ai 21 anni.
  • Studi osservazionali hanno suggerito variazioni stagionali nei pazienti che presentano con ANUG più comunemente in estate.
    • 4% dei pazienti ANUG presenti durante l’estate, 27,7% in autunno e 8,4% durante l’inverno e la primavera.,7
  • Organismi causali spesso polimicrobici, ma più comuni: Prevotella, specie Fusobacterium, Tannerella forsythia, Treponema denticoli, spirochete orali.8

Presentazione clinica:

• Triade diagnostica di dolore, papille interdentali ulcerate o “perforate” e sanguinamento gengivale.9
• Altre caratteristiche includono insorgenza acuta di respiro fetido, ottundimento della papilla interdentale, mobilità dei denti, malessere e linfoadenopatia sottomandibolare e submentale.,
• Ulcerative necrotic slough della gengiva
  • Rimozione pellicola provoca sanguinamento ed esposizione del tessuto ulcerato ed eritematoso.

Valutazione:10

• Valutare ABCs e VS anomalie.
  • Raramente, può presentarsi con febbre, tachicardia e trisma che richiedono rianimazione e possibile gestione delle vie aeree.10
• Chiudere l’esame orofaringeo e del collo per valutare l’alitosi, l’ottundimento della papilla interdentale, la mobilità dei denti, il malessere e la linfoadenopatia sottomandibolare e submentale.,10
• Valutazione di laboratorio: può considerare laboratori di base come CBC con differenziale e CMP, ma come con l’imaging, dati molto limitati o linee guida che suggeriscono laboratori di routine per pazienti non complicati che presentano ANUG.
• Imaging: considerare CT maxillo-facciale con contrasto se interessato per ascesso o diffusione periostale.11
• Differenziale:
  • Leucemia linfoblastica acuta: presenta caratteristiche tipiche di uno stato immunocompromesso: febbre, sanguinamento / ecchimosi, linfoadenopatia, più comune nelle popolazioni più giovani.,
  • Infezioni odontogene: osteite alveolare acuta, angina di Ludwig, ascesso periapicale, ascesso parodontale.8
  • Scorbuto
  • iperplasia Gengivale: cause includono la Fenitoina, la Ciclosporina, la Nifedipina, Amlodipina, Leucemia

Trattamento:

• Trisma, eccessiva desquamazione della gengiva, o edema orofaringeo possono richiedere primi di gestione delle vie aeree con aggiunte e ENT/anestesia per l’assistenza anatomica delle vie aeree difficili.
• Antibiotici: 12
  • Risciacqui antimicrobici, 0,12% clorexidina gluconato BID per 2 settimane.,

• Amoxicillin/Clavulanate 875 mg PO two times daily AND Metronidazole 500mg PO three times daily x 7 days
• Clindamycin 300mg PO three times daily
• Doxycycline 100mg PO BID x 10 days
• If allergic to penicillin, use Ciprofloxacin 500mg twice daily AND metronidazole 500mg PO three times daily
• Other considerations: intense gingivostomatitis may require IV antibiotics due to PO intolerance.
  • Appropriate regimens include Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3g IV q6hrs or Clindamycin 600mg IV q8hrs.,
    • I macrolidi hanno una buona penetrazione gengivale.11
  • Considerazioni per pazienti immunocompromessi:
    • Nystatin orale risciacquare quattro volte al giorno x 14 giorni o Fluconazole 200mg PO giornaliero x 14 giorni
  • l’Invasione osso circostante come necrotizzante stomatite:
    • Complicazione di invasione di infezione circostanti osso della mascella o della mandibola può richiedere urgenti OMFS e/o ENT consultazione per la gestione.11
  • Debridement:
    • Raccomandato per tutti i pazienti ANUG insieme al trattamento antibiotico sistemico e ai risciacqui antimicrobici.,8
    • Richiederà un significativo controllo del dolore per lo sbrigliamento
  • Stato immunocompromesso: considerare il test per HIV, sifilide, HSV.4

Disposizione:

• I casi più lievi possono essere scaricati con antibiotici, vicino ambulatoriale follow-up con un dentista, antibiotici, e clorexidina.3
• Per infezioni gravi, consultare ENT o OMFS per un possibile debridement dentale e l’ammissione.1

Perle:

• ANUG si verifica principalmente in pazienti immunocompromessi.,
• Principalmente una diagnosi clinica, segno distintivo è papille interdentali ulcerate con una desquamazione necrotica ulcerosa della gengiva.
• Il trattamento si concentra sul controllo delle infezioni con il miglior regime antibiotico, riducendo i fattori di rischio e consultando OMFS o dentisti per lo sbrigliamento, se necessario.

Un uomo di 20 anni con virus dell’immunodeficienza umana presenta un forte dolore orale e sanguinamento gengivale. L’esame orale è mostrato sopra., Non c’è edema facciale, eritema o febbre. Qual è il prossimo passo migliore nella gestione?

A) Ammissione per clindamicina endovenosa

B) Scarico a casa con cefalexina

C) Scarico a casa con clorexidina, penicillina e referral dentale

D) Scarico a casa con nistatina

Risposta: C

La gengivite ulcerosa necrotizzante acuta (ANUG) è un’infezione parodontale in cui i batteri invadono il normale tessuto orale. È caratterizzato da papille interdentali dolorose edematose. Mentre le papille interdentali sono normalmente appuntite, in ANUG c’è ottundimento e ulcerazione., Ci può anche essere una pseudomembrana che copre la gengiva che, se rimossa, rivela sanguinamento, tessuto ulcerato. È più frequentemente notato intorno agli incisivi anteriori e ai molari posteriori. I pazienti possono anche avere alito fetido, linfoadenopatia, malessere e febbre. I fattori di rischio per lo sviluppo di ANUG includono un sistema immunitario compromesso (ad esempio HIV), scarsa igiene orale, stress, fumo e malnutrizione. Il trattamento consiste in analgesici, antibiotici sistemici (ad esempio clindamicina o penicillina) e risciacqui con clorexidina., Referral dentale è anche essenziale in quanto questi pazienti richiedono debridement approfondita e stretta follow-up.

L’ammissione per clindamicina endovenosa (A) non è indicata in quanto i pazienti in genere rispondono bene alla gestione ambulatoriale. La dimissione domiciliare con cephalexin (B) non fornisce un trattamento completo in quanto il paziente deve anche avere un follow-up dentale ravvicinato. La casa di scarico con nistatina (D) è indicata nei casi di mughetto orale.

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