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Che cos’è il melanoma oculare?

Il melanoma è un tumore maligno dei melanociti. Il melanoma oculare si riferisce al melanoma dell’occhio e rappresenta circa il 5% di tutti i melanomi ., Il melanoma oculare primario è il tumore maligno primario dell’occhio più comune negli adulti .

Anatomia normale dell’occhio

• Congiuntiva – la membrana sull’aspetto esterno dell’occhio.
• Sclera-il bianco dell’occhio, uno strato protettivo fibroso opaco intorno all’occhio. È continuo con la cornea.
• Cornea-la chiara superficie anteriore dell’occhio.
• Iris-la parte colorata dell’occhio. Può controllare la quantità di luce che entra nell’occhio aprendo e chiudendo.
• Corpo ciliare-un muscolo che consente all’occhio di mettere a fuoco cambiando la forma della lente.,
• Coroide-uno strato di tessuto nella parte posteriore dell’occhio tra la sclera e la retina.

Melanociti

I melanociti sono cellule che producono pigmento (melanina). La pelle scura ha melanociti più attivi rispetto alla pelle chiara. Più melanina è prodotta dai melanociti in risposta all’esposizione al sole e può provocare pigmentazione a chiazze sulla superficie dell’occhio, chiamata melanosi.

Melanocytic naevi

I melanociti spesso si raggruppano come talpe pigmentate sulla pelle, propriamente chiamate melanocytic naevi. Sono innocui. I naevi melanocitici possono anche insorgere sulla congiuntiva., A volte sono presenti alla nascita (naevus melanocitico congenito).

Le raccolte di melanociti nei tessuti più profondi dell’occhio sono chiamate melanocitosi oculare. Naevus di O è una forma di melanocitosi cutanea che può coinvolgere l’occhio.

Quali parti dell’occhio sono colpite dal melanoma?

I melanomi oculari primari possono essere suddivisi in 2 tipi:

• Melanomi uveali: questi si presentano all’interno dell’iride, della coroide e del corpo ciliare. Sono la forma più comune di melanoma oculare, con un’incidenza stabile riportata di 7 per milione all’anno negli Stati Uniti., La maggior parte dei casi (oltre il 90%) coinvolge la coroide. Circa il 6% coinvolge il corpo ciliare e il 4% coinvolge l’iride.
• Melanomi congiuntivali. Sono meno frequenti anche se l’incidenza è in aumento. I melanomi congiuntivali hanno un’incidenza inferiore a 5 casi per milione all’anno.

Melanoma uveale visto attraverso lampada a fessura* (4 del choiroide, 1 dell’iride)

*Immagini fornite dal Dr Stephen Guest

Il melanoma cutaneo può interessare anche la palpebra, ma questi non sono considerati melanomi oculari.,

Melanoma che colpisce la palpebra**

**Immagini fornite dal Dr Stephen Ng

Qual è la causa del melanoma oculare?

Come altre forme di melanoma, il melanoma oculare si verifica a causa di cambiamenti genetici all’interno dei melanociti che causano la proliferazione delle cellule. Ulteriori cambiamenti nelle cellule causano loro di invadere i tessuti circostanti e di diffondersi altrove intorno al corpo (metastasi).

Molti rapporti suggeriscono che l’esposizione alla luce solare può essere un fattore importante nello sviluppo del melanoma oculare.

Chi ottiene il melanoma oculare?,

Sia i maschi che le femmine sembrano avere la stessa incidenza di melanoma oculare. Il picco di incidenza della presentazione è più vicino a 62 anni di età.

Quelli più a rischio di melanoma oculare sono di razza caucasica e hanno la pelle chiara e il colore chiaro dell’iride. Tuttavia, il melanoma può colpire anche quelli con pelle più scura e colore degli occhi.

La melanosi, la melanocitosi oculare congenita e la neurofibromatosi sono anche associate ad un aumento del rischio.

I pazienti con melanoma congiuntivale tendono ad avere molti nevi melanocitici (talpe)., Si pensa che circa il 20% derivi da naevi e circa il 60-75% all’interno della melanosi congiuntivale.

Come viene fatta la diagnosi di melanoma oculare?

La diagnosi del melanoma oculare viene solitamente effettuata mediante un accurato esame clinico. I principali indicatori della malattia in 90 pazienti descritti in uno studio canadese erano:

Il melanoma congiuntivale si presenta come una lesione pigmentata sempre più irregolare sull’occhio esterno.

Altri sintomi possono includere un occhio sporgente, cambiamento di colore dell’iride, occhio rosso o doloroso e distacco della retina.,

Progressione del melanoma oculare

La metà di tutti i pazienti sviluppa malattia metastatica entro 15 anni dal trattamento del tumore primario. Sfortunatamente non esiste una cura per la malattia metastatica.

La metastasi si verifica per estensione locale o diffusione del sangue. La diffusione transclerale può avvenire attraverso nervi ciliari, vene, arterie o canali di drenaggio acquoso. Non c’è rete linfatica nel tratto uveale. Le metastasi distali si verificano nel fegato in oltre l ‘ 80% dei casi. A volte sono coinvolti anche i polmoni, le ossa e la pelle.,

La prognosi infausta è associata a:

• grandi dimensioni del tumore
• coinvolgimento del corpo ciliare
• età avanzata del paziente.

Se trattato precocemente, il melanoma dell’iride ha meno probabilità di compromettere la vista o metastatizzare rispetto ad altri melanomi uveali.

Le caratteristiche istologiche associate a un rischio metastatico più elevato includono:

• la presenza di cellule con morfologia epiteloide
• aumento dell’infiltrazione con le cellule immunitarie
• alto tasso mitotico
• aumento della densità microvascolare
• perdita di colorazione della proteina 1 associata a BRCA.,

Cambiamenti cromosomici nel melanoma oculare

I progressi nella rilevazione dei cambiamenti genetici nel melanoma consentono la diagnosi di tumori ad alto potenziale metastatico.

• Le mutazioni di BRAF sono frequenti nei melanomi dell’iride (come i melanomi cutanei) ma sono estremamente rare in altri tipi di melanoma uveale.
• Mutazioni GNA11 o GNAQ si trovano nell ‘ 80-85% dei melanomi uveali e sono eventi precoci nello sviluppo del melanoma non cutaneo. La presenza di queste mutazioni non è prognostica per il potenziale metastatico successivo., Mutazioni di GNAQ / GNA11 si osservano anche nella melanocitosi oculare, nel naevus blu e nel naevus di O.
• Mutazioni nella proteina-1 associata a BRCA1 (BAP-1) e nella subunità 1 del fattore di splicing 3B (SF3B1) si verificano più tardi nella progressione della malattia. La presenza di mutazioni BAP-1 è fortemente associata alla malattia metastatica. Un risultato più favorevole è associato alla presenza di mutazioni SF3B1.,

Le alterazioni genetiche associate a prognosi peggiore nel melanoma uveale includono:

• Inattivazione della proteina-1 associata a BRCA1 (BAP1);
• Successiva perdita di una copia del cromosoma 3 (Monosomia 3), che riduce la sopravvivenza a 5 anni del 50%;
• Ulteriore guadagno del cromosoma 8.

Il guadagno del cromosoma 6p è associato a una prognosi migliore e può agire per ritardare o prevenire la perdita del cromosoma 3.

Quali test vengono eseguiti nel melanoma oculare?

Quali test vengono scelti dipende dalla presentazione clinica e da ciò che è disponibile., Possono includere:

• Imaging/fotografia del fondo
• Ecografia dell’occhio
• Biopsia del tumore
• TAC dell’occhio e del cervello
• Ecografia del fegato
• PET-TAC.

Qual è il trattamento per il melanoma oculare?

I trattamenti locali per il melanoma oculare sono migliorati, aumentando la conservazione del tessuto oculare normale, tuttavia i tassi di sopravvivenza rimangono invariati.,

Melanoma uveale

Radioterapia a placche

• I semi radioattivi (il più delle volte Iodio-125) contenuti in un piccolo disco o placca sono posti sull’aspetto esterno dell’occhio sovrastante il tumore. Dopo alcuni giorni la placca viene rimossa.

Resezione chirurgica

• Iridectomia
• Coroidectomia
• Enucleazione (rimozione dell’occhio colpito) se tumori i più spessi di 8 mm o la diffusione orbitale è estesa

Altro

• Fototerapia / termoterapia transpupillare: i laser a infrarossi riscaldano il tumore di alcuni gradi per interrompere il metabolismo cellulare., Questo trattamento è spesso usato insieme alla radioterapia per ridurre l’incidenza di recidiva locale.
• La radioterapia esterna del fascio del protone può dare gli alti tassi di controllo locale, tuttavia perdita significativa di vista può anche accadere.
• Gamma knife radiochirurgia stereotassica.

Melanoma congiuntivale

Il melanoma congiuntivale viene trattato con:

• ampia escissione locale e;
• terapia adiuvante, come brachiterapia, crioterapia o applicazione di un agente chemioterapico topico.,

Melanoma oculare metastatico

La prognosi nei pazienti con malattia metastatica rimane scarsa. Le opzioni per le metastasi da melanoma oculare possono includere:

• Chemioterapia con melfalan iniettato direttamente nelle metastasi epatiche
• Rimozione chirurgica della parte interessata del fegato
• Immunoterapia Ipilumumab. Questo anticorpo monoclonale blocca un antigene sui linfociti T citotossici in modo che il sistema immunitario possa colpire le cellule del melanoma.,
• Radioterapia interna selettiva, che comporta l’infusione di perle di ittrio radioattivo nel fegato, dove si accumulano all’interno delle cellule del melanoma.

Cosa succede al follow-up del melanoma oculare?

Dopo il trattamento del tumore primario, è importante un follow-up regolare per verificare la ricomparsa locale o la diffusione sistemica.

Poiché il fegato è il primo sito di diffusione sistemica più comune, è spesso l’obiettivo di indagini di follow-up come test di funzionalità epatica, ecografia addominale e risonanza magnetica addominale (MRI).,

Qual è la prospettiva per i pazienti con melanoma oculare?

Purtroppo il melanoma metastatico rimane la principale causa di morte tra i pazienti con melanoma oculare. L ‘entità della diffusione sistemica e del carico tumorale determina la durata media della sopravvivenza dopo l’ individuazione di metastasi epatiche.