I medici di emergenza hanno stabilito l’esperienza nel campo di intubazione rapida di sequenza (RSI). Tutti i medici di emergenza devono essere facili non solo con l’abilità di intubazione, ma anche con i diversi agenti farmacologici appropriati per scenari unici delle vie aeree. In definitiva, massimizzando le risorse farmacologiche, il medico di emergenza massimizzerà il potenziale di successo durante la RSI.,
La farmacologia di RSI può essere decostruita in quattro fasi: 1) premedicazione, 2) sedazione, 3) paralisi e 4) postintubazione. L’armamentario del medico di emergenza deve avere abbastanza opzioni per adattare ogni passo a tutte le presentazioni cliniche. Questo articolo si concentrerà in dettaglio su ogni fase della farmacologia RSI.
Premedicazione
Durante l’intubazione di un paziente, la manipolazione dell’ipofaringe, della laringe e della trachea causa una risposta simpatica riflessa alla laringoscopia (RSRL)., La risposta fisiologica causata da RSRL porta ad un aumento mediato da catecolamina della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della pressione intracranica (ICP).1 Diversi scenari di casi determineranno quanto clinicamente rilevanti questi riflessi siano per la gestione delle vie aeree. La premedicazione consente al medico di emergenza di ridurre al minimo gli effetti deleteri della laringoscopia e dei farmaci RSI. Classicamente, i quattro agenti utilizzati per la premedicazione sono stati descritti dall’acronimo LOAD (lidocaina, oppioidi, atropina e una dose defasciculante). Questi agenti devono essere somministrati 3-5 minuti prima della sedazione e della paralisi.,
Quando viene utilizzato come agente di pretrattamento, la lidocaina viene dosata a 1,5 mg / kg per via endovenosa e la durata dell’azione è di circa 10-20 minuti.1 La lidocaina offre la protezione in due scenari clinici: 1) prevenzione di aumento di ICP causato da RSRL e 2) bronchodilation nella malattia reattiva delle vie aeree. Robinson e Clancy nella rivista di medicina di emergenza hanno pubblicato una revisione della letteratura che mostra che sebbene questo agente non smussare l’aumento ICP causato da RSRL, non vi è alcuna prova di miglioramento del risultato neurologico quando si utilizza lidocaina in pazienti feriti alla testa.,2 Tuttavia, le attuali raccomandazioni sono di premedicare con lidocaina in pazienti con sospetti aumenti di ICP. L’uso di lidocaina deve essere evitato nei pazienti con bradidysrhythmia o ipotensione e in quelli allergici all’ammide.
Il fentanil come agente di pretrattamento viene dosato a 1-3 mcg/kg IV e la durata dell’azione è di circa 30-60 minuti. Il fentanil è efficace nell’attenuare l’aumento delle catecolamine descritto in RSRL, che può essere dannoso nei pazienti con ICP aumentato, cardiopatia ischemica, aneurisma aortico addominale o dissezione aortica.,3,4 Sebbene la depressione respiratoria dose-correlata sia una preoccupazione, questo effetto avverso diventa meno rilevante nell’ambito della RSI. Inoltre, il fentanil deve essere evitato nei pazienti in stato di shock e nei bambini.1
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