2013 JEMS Giochi
Nel Marzo 2013, un paziente affetto da shock emorragico sarà tra le vittime riuscito a JEMS Giochi clinica concorso alla SME Oggi in Conferenza & Esposizione., Questo articolo clinico completo aiuterà i team partecipanti, i partecipanti e i lettori a comprendere questo complesso evento medico ed è stato accreditato dal Consiglio di coordinamento della formazione continua per EMS (CECBEMS) per 1 ora di credito di formazione continua.
Per un tempo limitato, i lettori di questo articolo possono ottenere il credito CE per gentile concessione di Laerdal Medical Corp. I primi 500 visitatori di JEMS.com/Discover-Simulation chi si registra utilizzando il codice promozionale JEMSOctCE (non case sensitive) riceverà credito CE gratuito.,
Inoltre, lo sponsor fondatore di JEMS Games, Laerdal fornirà uno speciale kit di strumenti “Discover Simulation” a ogni persona che parteciperà alle finali di JEMS Games l’ 8 marzo 2013. Il tool kit offre una soluzione chiavi in mano per stendere le simulazioni presenti nei giochi JEMS completo di guida facilitazione, liste di controllo e altre risorse preziose per contribuire a rendere la formazione di simulazione più facile.
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Obiettivi formativi
>> Identificare i principali componenti anatomici del sistema cardiovascolare.,
> > Descrivere i componenti fisiologici della pressione sanguigna.
> > Distinguere tra shock compensato, non compensato e irreversibile.
> > Utilizzare una valutazione completa per formulare un piano di trattamento per un paziente affetto da shock.
Termini chiave
Shock emorragico: shock associato all’improvvisa e rapida perdita di quantità significative di sangue spesso causata da gravi lesioni traumatiche., Ciò si traduce in perfusione inadeguata per soddisfare le esigenze metaboliche della funzione cellulare.
Shock compensato: Categoria di shock che si verifica precocemente, mentre il corpo è ancora in grado di compensare un deficit in una o più delle tre aree di perfusione.
Shock non compensato: Categoria di shock che si verifica quando i meccanismi compensatori falliscono e le condizioni del paziente si deteriorano.
Shock irreversibile: La categoria terminale di shock che porterà alla morte del paziente perché non può essere invertita.,
Lesione troncale: lesioni relative al torace, all’addome o al bacino, dove l’emorragia può essere difficile da rilevare e controllare per i fornitori preospedalieri.
Presentazione del caso
In una sera fredda e piovosa, l’equipaggio di Rescue 4 viene scosso all’attenzione da un dispatcher che annuncia: “Rispondi a una sparatoria tra 7th Street e Main.”Il paramedico principale riconosce l’indirizzo come un luogo all’interno di una comunità con una lunga storia di crimini violenti. La polizia locale ha gia ‘ messo in sicurezza la scena., L’equipaggio EMS arriva a notare un giovane maschio che giace in una pozza di sangue con una ferita da arma da fuoco visibile (GSW) al suo addome destro.
È cosciente ma lento a rispondere alle domande. L’equipaggio valuta rapidamente il suo stato iniziale di vie aeree, respirazione e circolazione. Sebbene la sua pelle sia fresca al tatto, ha un impulso radiale palpabile. L’ossigeno ad alto flusso è applicato mentre la valutazione supplementare è condotta. Un membro dell’equipaggio esegue rapidamente un rapido esame testa-piedi per scoprire un secondo colpo d’arma da fuoco alla coscia anteriore sinistra, che sta attivamente sanguinando sangue rosso vivo., Il fornitore di EMS posiziona immediatamente un laccio emostatico prossimale alla ferita e arresta rapidamente l’emorragia.
Quando l’equipaggio fa rotolare il paziente per valutare le sue superfici posteriori e posizionarlo su un tabellone, notano una ferita d’uscita appena laterale alla colonna vertebrale a circa il livello dell’ottava costola sul torace posteriore destro. La ferita di uscita ha circa le dimensioni di un quarto. I segni vitali includono una pressione sanguigna di 108/74, frequenza respiratoria di 30 e una frequenza cardiaca di 128 battiti al minuto (bpm) Il suo punteggio di Glasgow Coma Scale è 14, ed è confuso sull’ora e sul luogo.,
Una volta all’interno dell’ambulanza, il paziente viene rapidamente rivalutato. Il medico di piombo posiziona rapidamente due linee IV periferiche mentre l’unità è in viaggio verso l’ospedale. Durante la corsa di 15 minuti, il paziente si deteriora rapidamente. La sua pressione sanguigna scende a 74/50; la sua frequenza cardiaca aumenta a 144 e le respirazioni sono 38. Sospettando un possibile pneumotorace di tensione, il medico inserisce un catetere di 14 gauge nel torace del paziente e ne consegue una scarica d’aria. Il medico di piombo quindi somministra un bolo di 500 cc di soluzione salina normale., La frequenza respiratoria e il polso del paziente diminuiscono immediatamente e la sua pressione sanguigna migliora a 95/50. Il medico capo fornisce un rapporto radio conciso all’ospedale e arriva poco dopo, dopo aver stabilizzato questo paziente critico.
I pazienti con sanguinamento interno o esterno sono a rischio di sviluppare shock. In alcuni casi, come quello illustrato sopra, l’insorgenza dello shock sarà rapida. I fornitori di EMS devono essere in grado di prevedere che lo shock si verificherà prima di scoprire i segni distintivi., Questo articolo affronterà considerazioni chiave relative alla determinazione del rischio di sviluppare shock, rilevare shock quando è presente e fornire valutazioni rapide e interventi per migliorare i risultati dei pazienti.
Anatomia &Fisiologia
Il corpo soddisfa le sue esigenze metaboliche attraverso una serie di caratteristiche anatomiche e meccanismi fisiologici. Nel contesto di sanguinamento e shock, il fornitore di EMS deve avere una profonda consapevolezza dell’anatomia e della fisiologia del sistema cardiovascolare., È altrettanto importante capire come il sistema tenta di compensare durante i periodi di lesioni.
Il cuore
Il cuore è al centro del sistema cardiovascolare. È un organo a quattro camere che deve pompare costantemente sangue ai polmoni e al corpo nel suo complesso. Il sangue viene ricevuto nelle due camere superiori, note come atri. Le camere inferiori sono conosciute come i ventricoli. L’atrio destro riceve il suo sangue dalla vena cava inferiore e superiore., Il sangue viene quindi pompato oltre la valvola tricuspide nel ventricolo destro, che poi espelle il sangue attraverso la valvola polmonare, nell’arteria polmonare, dove viene consegnato ai polmoni per essere ossigenato. Il sangue” fresco ” tornerà all’atrio sinistro attraverso le vene polmonari.
Passerà quindi attraverso la valvola mitrale nel ventricolo sinistro, che è considerato il lato ad alta pressione del cuore. Il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro oltre la valvola aortica nell’aorta. Viene quindi distribuito in tutto il corpo.,
Distribuzione del sangue & Composizione
Il sistema di distribuzione del sangue del corpo include tutti i vasi. Le arterie, ad eccezione dell’arteria polmonare, forniscono sangue altamente ossigenato in tutto il corpo. Questi vasi sono relativamente spessi e sono composti da tre strati: la tunica intima (strato più interno), la tunica media (strato intermedio) e la tunica avventizia (strato più esterno).
Le arterie si diramano per diventare vasi più piccoli, noti come arteriole., Questi vasi più piccoli portano il sangue ai capillari, che sono piccoli vasi a parete sottile che consentono la diffusione di ossigeno e sostanze nutritive a beneficio delle cellule del corpo. I prodotti di scarto vengono quindi diffusi dalle cellule nel lato venoso dei capillari. Vasi più piccoli, noti come venule, portano questo sangue nelle vene. Il sangue venoso è più basso in ossigeno ma non privo di esso. Le vene alla fine si collegano alla vena cava per restituire il sangue al cuore per il suo ciclo successivo nel ciclo.
Il sangue è composto da elementi fluidi e formati., Il fluido è noto come plasma, che contiene proteine importanti, compresi i fattori critici della coagulazione. Gli elementi formati includono i globuli rossi (eritrociti), i globuli bianchi (leucociti) e le piastrine. I leucociti lavorano per combattere le infezioni. Tuttavia, più importante da conoscere nel contesto di sanguinamento e shock sono gli eritrociti e le piastrine.
Quando il sistema funziona correttamente, le cellule, i tessuti e gli organi del corpo sono correttamente perfusi., La perfusione è un processo complicato che può essere semplificato fino a questo punto critico: affinché le cellule funzionino correttamente, hanno bisogno di un adeguato flusso di ossigeno e sostanze nutritive accoppiato con la necessità di eliminare i prodotti di scarto nocivi. La perfusione si ottiene quando il cuore, i vasi sanguigni e il sangue lavorano in armonia. Pertanto, il cuore deve funzionare, i vasi sanguigni devono avere un tono adeguato (resistenza) e deve essere presente un’adeguata quantità di sangue. I fornitori di EMS misurano approssimativamente la perfusione valutando la pressione sanguigna., Matematicamente, la pressione sanguigna è un prodotto della frequenza cardiaca moltiplicato per il volume della corsa moltiplicato per la resistenza vascolare periferica.
La frequenza cardiaca deve essere adeguata per garantire un corretto flusso sanguigno. La frequenza cardiaca media degli adulti è compresa tra 60-100 bpm a riposo. Significative diminuzioni o aumenti della frequenza cardiaca hanno un impatto diretto sulla perfusione.
Il volume della corsa è il volume di sangue pompato da ciascun ventricolo ad ogni battito ed è tipicamente 70 mL per il maschio adulto medio., Il volume della corsa può essere diminuito da fattori quali una maggiore resistenza, un funzionamento improprio del cuore o delle valvole e un volume di sangue inadeguato.
La resistenza vascolare periferica è il tono nei vasi sanguigni. Poiché i nostri corpi devono costantemente combattere le forze di gravità e pompare il sangue in tutto il corpo, i vasi devono avere una certa pressione o “spremere”.”Se tutti i tuoi vasi dovessero dilatarsi, la tua pressione sanguigna precipiterebbe mentre il sangue si riverserebbe nelle aree in cui la gravità lo ha tirato., Quindi i vasi periferici mantengono questo tono per equalizzare gli effetti dei cambiamenti di posizione (gravità) e per “sintonizzare” la pressione sanguigna secondo al secondo.
In condizioni normali, l’intero sistema funziona in concerto per garantire che il sangue fluisca verso tutti gli organi, i tessuti e le cellule. Quando il corpo è stato compromesso, come quando si verifica un’emorragia da una ferita da arma da fuoco, tenterà di compensare eventuali riduzioni.,
Ad esempio, se la pressione sanguigna cade, il cuore risponderà pompando più velocemente e con più forza, ei vasi si restringono e reindirizzano il sangue dalle aree periferiche al nucleo nel tentativo di preservare gli organi vitali. Pertanto, i caregiver preospedalieri dovrebbero considerare qualsiasi fattore che riduca il flusso complessivo di sangue in relazione alla frequenza cardiaca, al volume della corsa e alla resistenza vascolare periferica.
Se è presente sanguinamento esterno o interno, il volume della corsa sarà ovviamente influenzato a causa del sangue perso., Se il paziente ha una frequenza cardiaca rapida, il volume e la resistenza dovranno aumentare per “compensare” il cambiamento. Se i vasi sanguigni non hanno un tono adeguato, la frequenza cardiaca dovrà aumentare così come la forza delle contrazioni. È importante comprendere l’interconnessione della frequenza cardiaca (HR), del volume della corsa (SV) e della resistenza vascolare periferica (PVR).
Fisiopatologia
In poche parole, lo shock è uno stato di perfusione inadeguata. Lo shock emorragico si verifica quando, a seguito di una perdita di sangue acuta, le cellule sono influenzate negativamente perché non sono adeguatamente perfuse., Pertanto, non ricevono un adeguato apporto di ossigeno o la rimozione dei rifiuti.
Esistono tre tipi di shock: compensato, non compensato e irreversibile. Il fornitore preospedaliero può avere il massimo effetto se lo shock può essere prevenuto, prevenendo la perdita di sangue. Se ciò non è possibile a causa di fattori che sfuggono al controllo del fornitore, gli operatori sanitari dovrebbero agire rapidamente per evitare che lo shock compensato diventi uno shock non compensato. Tutti gli sforzi dovrebbero essere intrapresi per evitare shock irreversibili.,
Lo shock compensato si verifica precocemente mentre il corpo è ancora in grado di compensare un deficit in una o più delle tre aree di perfusione (HR, SV e / o PVR). I segni ei sintomi di questa fase di shock includono tachicardia e tachipnea, così come la pelle pallida e diaforetica fresca. La pressione sanguigna del paziente può rientrare nei range normali durante lo shock compensativo. Lo stato mentale può anche essere normale durante questa fase iniziale.
Lo shock non compensato si verifica quando i meccanismi compensatori falliscono e le condizioni del paziente si deteriorano., Il segno distintivo dello shock non compensato è una riduzione della pressione sanguigna. Altri segni includono diminuzione dello stato mentale, tachicardia, tachipnea, sete, riduzione della temperatura corporea e pelle fresca, sudata e pallida. Se non trattata o non adeguatamente trattata, il paziente può cadere in shock irreversibile. Come suggerisce il nome, quest’ultima categoria di shock porterà alla morte del paziente perché non può essere invertita.
Nuovi concetti
Ora torniamo alla nostra vittima di arma da fuoco. Come possiamo prevenire la cascata di eventi fisiologici che porta allo stato di shock irreversibile?, La chiave è la prevenzione dello shock in primo luogo. I fornitori di EMS sono in una posizione critica perché le loro azioni nella prima ora dopo l’infortunio, spesso chiamate “Golden Hour” (o “Platinum 10 Minutes”) possono significare la differenza tra un paziente stabile e uno che sviluppa rapidamente uno stato di shock non compensato e quindi irreversibile, con conseguente morte.
La ricerca dai centri di trauma e l’esperienza dai campi di battaglia dell’Iraq e dell’Afghanistan hanno suggerito nuovi approcci sia all’evitamento che alla gestione dello shock nell’ambiente preospedaliero., Le lesioni alle estremità sono affrontate con il controllo immediato dell’emorragia, con una medicazione a pressione o un laccio emostatico. Per i pazienti con una lesione troncale (ferita al torace, all’addome o al bacino) un’attenta e giudiziosa somministrazione di liquidi sul campo può aiutare a ridurre al minimo l’emorragia e preservare il volume critico del sangue, dando così al paziente una migliore possibilità di raggiungere la sala operatoria dove tale emorragia interna può essere controllata direttamente.
La cura EMS aggressiva e salvavita per questa vittima di tiro inizia con una rapida ma approfondita valutazione delle sue ferite., Ciò richiede la visualizzazione e la palpazione dell’intero busto e delle estremità per le ferite. Questo paziente in questo esempio dimostra una ferita penetrante all’addome con una ferita di uscita posteriormente all’incirca all’ottavo livello della costola, che aumenta la possibilità di una lesione al torace, come un pneumotorace di tensione.
Rotolare il paziente per valutare le ferite posteriori è un passo critico che può essere facilmente perso nella valutazione di una vittima di tiro. In questo caso, questo ha rivelato una ferita che può compromettere la funzione polmonare e cardiaca., Inoltre, una ferita alla coscia attivamente sanguinante è nota come parte dell’esame testa-punta.
La gestione di queste ferite (estremità e tronco) richiede un’azione rapida da parte del medico per evitare l’insorgenza di shock, per ridurre al minimo il sanguinamento interno e per affrontare il rapido deterioramento del paziente. Le due ferite del tronco non sanguinano visibilmente; tuttavia, si presume che ci possa essere un’emorragia interna significativa.
In primo luogo, il fornitore di EMS interrompe immediatamente la rapida perdita di sangue dalla ferita della coscia con la rapida applicazione di un laccio emostatico prossimale alla ferita., Questo intervento rapido e semplice può essere salvavita prevenendo l’insorgenza di shock. La ricerca sulle lesioni sul campo di battaglia in Iraq dimostra un miglioramento di quasi 25 volte (96% contro 4%) nella sopravvivenza quando l’emorragia era controllata da lacci emostatici prima dell’inizio dello shock.
A seconda dello stato del paziente e del tempo di trasporto, questo laccio emostatico può essere lasciato in posizione fino all’arrivo al pronto soccorso (ED) o, se possibile, sostituito da un’efficace medicazione a pressione.,
Se un laccio emostatico viene lasciato in posizione, il fornitore EMS deve avvisare il personale ED che un laccio emostatico è in posizione, in modo da non essere trascurato mentre le altre ferite, più evidenti, sono gestite. Se viene posizionata una medicazione a pressione, il laccio emostatico deve essere lasciato liberamente in posizione e la ferita della coscia viene spesso rivalutata dal fornitore di EMS per il sanguinamento continuato. Quindi, se il sanguinamento si ripresenta, il laccio emostatico può essere semplicemente ri-stretto.
Una volta interrotta l’emorragia della coscia, i medici hanno posizionato due flebo di grandi dimensioni. Questa è stata una pratica raccomandata nella gestione precoce del trauma per decenni., Tuttavia, anche se il posizionamento di tali “linee di vita” è ancora raccomandato per fornire l’accesso per i farmaci e fluidi, ricerca più recente indica che meno fluido IV può essere migliore per le ferite troncali. L’emorragia grave da ferite troncali è interna e incontrollabile dal medico in contrasto con le ferite alle estremità, che si presentano con emorragia esterna e sono controllabili, con pressione diretta o un laccio emostatico.
Per l’emorragia interna, il medico deve aiutare la naturale capacità del corpo di formare un coagulo., La ricerca indica che questa formazione di coaguli viene interrotta aumentando rapidamente la BP con fluidi cristalloidi IV, come la normale soluzione salina. Inoltre, crystalloid diluisce i fattori di coagulazione che sono fondamentali per la formazione e il rafforzamento di questi coaguli fragili. Sulla base di questa ricerca, la nuova raccomandazione è “non pop il coagulo” con l’uso di eccessivo fluido IV nel campo., Per i pazienti con emorragia interna che non sono in shock non compensato (la loro pressione sistolica è maggiore di 80-90 mm/Hg, o un impulso radiale è presente e la mentazione è normale), i fluidi IV devono essere trattenuti fino a quando il paziente può ricevere il controllo definitivo di questa emorragia interna in sala operatoria.
Gli studi di rianimazione dimostrano che questa strategia riduce al minimo l’emorragia e le successive trasfusioni., Tuttavia, nel caso di un paziente che sta dimostrando segni di shock non compensati (la pressione sistolica è inferiore a 80-90, o il paziente ha una perdita di impulso radiale o una diminuzione della mentazione), può essere necessaria la somministrazione di boli giudiziosi di cristalloide per sostenere la pressione sanguigna per portare il paziente all’ED vivo. Si raccomanda la somministrazione di boli di 500-1. 000 cc alla volta,con rivalutazione dopo ogni bolo per mantenere la pressione sistolica superiore a 80-90 mm/Hg., Questa strategia di ridurre al minimo il fluido IV da tali boli calibrati è in contrasto con la nostra precedente pratica di somministrare indiscriminatamente grandi volumi di fluido IV a tutti i pazienti traumatizzati.
Infine, il paziente aveva inizialmente una pressione sistolica di 108, ma poi rapidamente scompensata, dimostrata dal peggioramento dell’ipotensione e dall’aumento della tachicardia e della tachipnea. Il medico astuto si rese conto che, con una possibile ferita al torace, questo paziente potrebbe manifestare un pneumotorace di tensione., In questa condizione, il pneumotorace si ingrandisce progressivamente, aumentando la pressione nel torace al punto che il ritorno del sangue al cuore è compromesso, con conseguente diminuzione della SV e ne consegue uno stato di shock. Il trattamento immediato e salvavita consiste nel decomprimere il pneumotorace di tensione posizionando un catetere IV a grande foro nel secondo spazio intercostale nella linea medio-clavicolare.
Ciò si traduce in una diminuzione immediata della pressione intratoracica e miglioramento del sangue venoso che riempie il cuore, ripristinando SV e gittata cardiaca., I nostri medici hanno riconosciuto e trattato questo paziente con decompressione toracica seguita da un bolo calibrato di 500 cc di crytalloid, con segni vitali migliorati trovati sulla rivalutazione. Questi medici hanno impedito l’insorgenza di shock irreversibili e salvato la vita di questo paziente con i loro interventi tempestivi ed esperti.
Conclusione
Nuovi concetti nella gestione del trauma differenziano tra emorragia controllabile da estremità e emorragia interna incontrollabile da lesioni troncali. L’obiettivo della gestione del trauma è la prevenzione dello shock non compensato e irreversibile.,
Il controllo tempestivo della perdita di sangue dalle estremità con una medicazione a pressione o un laccio emostatico è una priorità immediata e deve essere implementato durante l’indagine primaria del paziente traumatizzato. Il controllo dell’emorragia interna da lesioni troncali è facilitato dal ” non schioccare il coagulo.”Questi pazienti possono essere gestiti nel loro stato di shock compensato (BP superiore a 80-90 mm/Hg) evitando liquidi IV preospedalieri in eccesso. I boli IV giudiziosi e calibrati vengono utilizzati per supportare la BP al di sotto di questo livello.,
Infine, ricorda che una lesione toracica penetrante a fronte di shock può rappresentare un pneumotorace di tensione e richiedere la toracostomia immediata dell’ago per ripristinare la gittata cardiaca. JEMS