Introduzione
La sfida di idiopatica epiretinal membrana (ERM) trattamento nell’era della chirurgia mini-invasiva è la corretta indicazione chirurgica (Figura 1)., Sostanziali innovazioni tecnologiche, tra cui frese smussate bilineari ad alta velocità, sistemi di visualizzazione migliorati (3D di caschi montati sulla testa), filtri luminosi migliorati, matrici ad alta viscosità e pinze premium, stanno dando al chirurgo della nuova era un portafoglio sorprendente di strumenti per eseguire procedure più sicure, più pulite e di alta qualità.
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Figura 1 Imaging multicolore della membrana epiretinica idiopatica., L’imaging multicolore offre una visualizzazione dettagliata dell’area maculare: montaggio multicolore (A), riflettanza infrarossa (B), riflettanza blu (C), riflettanza verde (D). |
Inoltre, gli interventi chirurgici combinati (facovitectomia) devono far fronte alle elevate aspettative funzionali dei pazienti.
Questa recensione si propone di dare al lettore una panoramica selettivamente orientata sulla sicurezza e l’efficacia della chirurgia, fornendo risposte concise e dirette su questioni cruciali di tirocinanti ed esperti.,
La ricerca è stata effettuata mediante una ricerca mirata basata su PUMBED di parole chiave su ogni area e argomento specifico. Sono state omesse relazioni di casi o piccole serie e recentemente (ultimi 10 anni) sono stati favoriti i documenti pubblicati. Sono stati preferiti studi di grandi dimensioni o studi clinici randomizzati. Abbiamo esaminato criticamente i risultati della ricerca, fondendo e integrando le informazioni per ottenere considerazioni complete.
Sicurezza
La sicurezza della chirurgia ERM è stata un problema sorprendente dalla fine degli anni ‘80. Le argomentazioni relative alla sicurezza possono essere indirizzate a rischi generali e specifici.,
Rischi correlati alla chirurgia generale
La vitrectomia Pars plana (PPV) con peeling a membrana è stata efficacemente utilizzata per il trattamento chirurgico dell’ERM dal 1978.1 Le complicanze generali del PPV, indipendentemente dalla malattia per cui viene eseguita, sono:
- Rotture retiniche e distacco della retina. I danni iatrogeni possono essere correlati a lesioni dirette o generati dalla trazione vitrea. Sono stati riportati rispettivamente dall ‘1,7% all’ 11% e dal 6% all ‘ 8% dopo l’intervento chirurgico per la cataratta ERM2
- . L’opacizzazione accelerata delle lenti è una conseguenza ben nota del PPV che risparmia le lenti., Il tasso di progressione della cataratta è risultato essere più alto nei soggetti di età superiore a 50,3 anni con tasso simile dopo tecniche di 20 e 23 gauge 4
- Glaucoma ad angolo aperto. L’aumento della pressione intraoculare (IOP) nel periodo postoperatorio immediato è un evento ampiamente noto, che può essere correlato a diversi meccanismi (procedure di instabilità, fotocoagulazione laser, uso di tamponamenti, steroidi intraoculari, emorragie, infiammazione).,5 L’associazione tra glaucoma ad angolo aperto e vitrectomia è stata postulata e ampiamente studiata, a causa della presunta ossidazione e malfunzionamento trabecolare post-chirurgico. Tuttavia, questa relazione si è comunque dimostrata debole6
- Endoftalmite. Post vitrectomia endoftalmite tasso è stato trovato per essere 0.05-0.07%. 23-e 25-gauge vitrectomia senza sutura sono stati trovati per avere tassi di endoftalmite comparabili alla chirurgia suturata 20 g, con tassi di 0,03%, 0,13% e 0.,02% rispettivamente (senza differenze statisticamente significative tra i gruppi)7-9
Sicurezza relativa al calibro
La vitrectomia a grande calibro è stata la prima ad essere esplorata dalla fine degli anni ‘80. Dal 2004 gli strumenti a piccolo calibro (23-25-27) sono diventati ampiamente disponibili.10 Microincisione vitrectomia riduce il trauma chirurgico, migliora il comfort del paziente, ha più veloce postoperatorio di guarigione e di recupero, e tempi di funzionamento più brevi. È ragionevole chiedersi se questi vantaggi siano correlati ad un aumento dei rischi chirurgici.,
In un primo momento, va detto che i trocar utilizzati per l’inserimento della chirurgia transcongiuntivale non sono così affilati come le lame utilizzate per realizzare sclerotomie di 20 gauge, quindi le forze richieste per il loro posizionamento sono sostanzialmente maggiori. Pressioni fino a 63,7 mmHg sono state misurate durante l’inserimento del trocar a 25 gauge.11 Questa dinamica può provocare la trazione vitrea (dall’inserimento o dalla rimozione degli strumenti o come conseguenza del vitreo incarcerato) e le rotture retiniche. Questa ipotesi è stata ampiamente studiata, ma i risultati rimangono controversi.,12,13 Si può sostenere che probabilmente altri fattori, come l’esperienza e le tecniche del chirurgo, influenzano significativamente i risultati.
Per quanto riguarda le complicanze postoperatorie, è stato solidamente riportato che la scelta del calibro non influenza l’incidenza del distacco della coroide, dell’emorragia vitrea e del distacco della retina.14 L’ipotonia è segnalata a più frequente nella vitrectomia di piccolo calibro, ma è solitamente transitoria ed è dovuta al fatto che le ferite si sigillano entro due settimane.,15 I fattori di rischio della perdita intraoperatoria della sclerotomia che richiedono il posizionamento della sutura sono la vitrectomia precedente, la giovane età all’operazione e la dissezione della base vitrea.16 La diatermia bipolare a campo umido delle sclerotomie senza sutura è un metodo efficace per garantire una chiusura delle sclerotomie che perde.17
L’influenza del calibro sul tasso di endoftalmite è imperativa, considerando l’ingresso potenziale del sito di infezioni nelle tecniche senza sutura (sclerotomie che perdono, stoppino vitreo postoperatorio precoce, ipotonia). Le grandi serie hanno chiarito che questo rischio non è aumentato nella chirurgia di piccolo calibro.,8,18
Rischi legati alla procedura
Per prevenire la recidiva dell’ERM, il peeling della membrana limitante interna (ILM) è stato ampiamente utilizzato come procedura aggiuntiva.19,20 Nonostante il peeling ILM abbia discusso i benefici funzionali, il suo effetto favorevole per prevenire le recidive è stato ampiamente dimostrato.1 IL peeling ILM può causare danni funzionali e meccanici alla retina, temporaneamente classificati come “precoci”e “tardivi”.,
Gonfiore dello strato di fibre nervose arcuate (SANFL)
Descritto per la prima volta da Clarck, si trova nel 31% degli occhi con peeling ILM come strie arcuate ipoautofluorescenti nella regione maculare su imaging a infrarossi e autofluorescenza, con corrispondente gonfiore iperriflettente su SD-OCT (Figura 2).21,22 La sua patogenesi è postulata all’origine da un trauma diretto alla retina interna o da un trauma subclinico dovuto a lesioni alle piastre terminali delle cellule di Müller, attaccate all’ILM. Scompare entro il terzo mese e non è associato a una riduzione dell’acuità visiva (VA).,
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Figura 2 Due casi di rigonfiamento dello strato di fibra nervosa arcuata (SANFL). Le due immagini (in alto e in basso) illustrano due casi di SANFL. Le aree blu chiaro sovrapposte sull’imaging a riflettanza infrarossa segnano la regione degli strati di fibre nervose arcuate gonfie iperriflettenti. Le frecce blu sulle corrispondenti scansioni di tomografia a coerenza ottica nel dominio spettrale definiscono le aree iperriflettenti corrispondenti., |
Dissociata ottica strato di fibre nervose (DONFL)
in Primo luogo descritto da Tadayoni e rilevata in circa il 57% della ILM-peeling occhi dopo 3 mesi, si compone di numerosi arcuato strie all’interno del polo posteriore in direzione delle fibre del nervo ottico, più scuro rispetto al resto della retina sul blu-filtrato fotografie e corrispondono a “fossette” in strato interno della retina su imaging OCT (Figura 3A–C).,23
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Figura 3 Strato di fibra del nervo ottico dissociato (DONFL). Riflettanza infrarossa (A), autofluorescenza a luce blu (B) e tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (C) di un caso post-chirurgico di DONFL. La freccia rossa identifica una “fossetta” nello strato retinico interno che corrisponde al punto ipofluorescente., |
Due meccanismi sono stati descritti:
- la Scissione (separazione) delle ottiche, fasci di fibre nervose a causa danni alle cellule di Müller, analogamente a SANFL
- Esposizione della superficie ruvida, composto di fibre del nervo ottico circondato da Müller processi cellulari dopo ILM di rimozione.
La prima ipotesi è supportata da Spaide. Egli ha dichiarato che il DONFL corrisponde a fossette retiniche interne che corso lungo il percorso dello strato di fibra nervosa., Le fossette sembrano essere il risultato di un’interazione tra traumi e processi di guarigione vincolati dallo strato di fibre nervose e non sono associati a alcuna perdita di VA o cambiamenti nella microperimetria.24
Coloranti
La sicurezza dei coloranti ha lottato chirurghi per decenni.
Tra la notevole quantità di coloranti utilizzati per la chirurgia maculare, attualmente, il verde indocianina è stato abbandonato, a causa dei problemi di tossicità in vitro e in vivo.25,26
Trypan blue e brilliant blue sono sicuri e hanno rispettivamente un’affinità buona e selettiva per l’ERM e l’ILM.,27-29 Entrambi hanno mostrato elevati profili di sicurezza biochimica e biologica, e sono attualmente unanimemente considerati il gold standard per la chirurgia ERM.30-33 Sono disponibili sul mercato coloranti coniugati che uniscono trypan blue e blu brillante, con eccipienti aggiuntivi che forniscono proprietà fisiche uniche.
L’edema maculare post-chirurgico
L’edema maculare cistoide (CME) è una complicanza ben nota della chirurgia del segmento anteriore (sindrome di Irvine-Gass). Tuttavia, l’edema maculare può comparire dopo praticamente qualsiasi procedura chirurgica dell’occhio., Gli edemi che si verificano dopo la chirurgia ERM si presentano come persistenti e deludono sia il chirurgo che il paziente.
È stato sostenuto che il tasso di CME dopo vitrectomia per ERM potrebbe essere più alto in caso di chirurgia facovitrectomia combinata, a causa del rilascio di mediatori pro-infiammatori dal segmento anteriore. Nonostante questo, mancano prove di un aumento del tasso di CME con la chirurgia combinata.
Una recente ricerca ha riportato un’incidenza di CME in particolare dopo il peeling ERM di 12.8%,34 che è superiore ai rapporti precedenti.,35 Possono essere formulati due meccanismi patogenetici:
- ILM peeling danneggia iatrogenicamente le cellule di Müller. L’assenza di perdite durante l’angiografia con fluoresceina conferma che la rottura della barriera emato-retinica è assente, al posto di un danno strutturale
- Processo infiammatorio dovuto a una rottura della barriera emato-retinica.
La presenza di cisti intraretiniche preoperatorie è stata associata a CME persistente dopo l’intervento chirurgico.
Conclusioni
La chirurgia per ERM idiopatica è una procedura sicura, gravata da un basso tasso di complicanze., La scelta del calibro non sembra influenzare il risultato, né in termini di efficacia né di sicurezza. Gli stampi disponibili rivelano anche un alto profilo di sicurezza. Nonostante il peeling ILM dimostri risultati anatomici e funzionali positivi, le posizioni sulla sua sicurezza rimangono controverse. Pertanto non vengono fornite indicazioni obbligatorie sulla sua procedura standard.
Efficacia
L’efficacia del trattamento chirurgico per ERM è stata ampiamente studiata ed è attualmente approvata all’unanimità., La chirurgia della membrana epiretinica è generalmente raccomandata quando la visione offuscata o le distorsioni della vista sono abbastanza gravi da interferire con la visione binoculare o le attività quotidiane.
Acuità visiva
Dagli anni ‘80 sono stati riportati risultati favorevoli ottenendo buoni risultati semplicemente rimuovendo l’ERM: metamorfopsia ridotta e VA migliorata sono stati descritti nella maggior parte (dal 70% al 90%) dei pazienti operati.36-39 Il miglioramento VA è continuato per i prossimi 6-8 mesi e il miglior VA finale potrebbe essere ottenuto dopo 1 anno.,40 La possibilità di recuperare la vista dopo l’intervento chirurgico è aumentata nei pazienti con un deficit visivo preoperatorio da lieve a moderato (20/63 o superiore) e i pazienti con una migliore VA basale possono ottenere un recupero visivo completo.41 Nei pazienti con ERMs di lunga durata, un recupero completo della vista è raro e lo spessore della retina e il profilo maculare raramente tornano alla normalità.42 Pertanto, è probabile che un intervento chirurgico precoce diminuisca il rischio di sviluppare danni maculari irreversibili.,
Gli occhi che ricevevano il peeling ILM come trattamento aggiuntivo hanno mostrato risultati visivi migliori rispetto agli occhi non sbucciati, specialmente nel periodo a lungo termine.1
Morfologia maculare
La rimozione dell’ERM può portare a un miglioramento significativo della morfologia maculare, in termini di ridotto spessore retinico e ripristino del contorno foveale. Fin dai primi anni ‘ 90, è stato osservato che eseguendo il peeling ILM le strie retiniche avevano maggiori probabilità di scomparire o appiattirsi.,43 Dopo l’introduzione delle matrici vitali, numerosi studi hanno confermato che la rimozione di ILM durante l’intervento chirurgico per ERM è stata associata a un miglioramento anatomico migliore rispetto agli occhi se l’ILM è stato lasciato.44-48
Recidiva
Il tasso complessivo di recidiva degli ERM dopo la rimozione chirurgica è stimato tra l ‘ 1% e il 16%, ed è più elevato negli ERM secondari, a causa della sottostante condizione che causa.1,31,49 La rimozione di ILM durante l’intervento chirurgico per ERM ha dimostrato di essere associata a un minor rischio di ERM ricorrenti.,44-48
Metamorfopsia
La metamorfopsia è la principale lamentela dei pazienti con ERM, anche dopo un intervento chirurgico di successo. Essi possono essere valutati qualitativamente da Amsler grid test, o possono essere misurati per mezzo di M-grafici (Inami Co, Tokyo, Giappone), o preferenziale iperacuità perimetria (PHP).
I grafici M sono costituiti da 19 linee verticali e orizzontali punteggiate con intervalli di punti che vanno da 0,2° a 2,0° di angolo visivo., Al paziente viene chiesto di riportare il grafico con l’angolo minimo dei punti nella linea che appare diritta, e questo viene preso come punteggio di metamorfopsia (orizzontale e verticale).
È stata dimostrata una corrispondenza anatomica della metamorfopsia, correlata al grado di distanza dello spostamento retinico tangenziale.,50 È stata anche riportata una correlazione con OCT, poiché il grado di metamorfopsia, valutato con i grafici M, era significativamente correlato con lo spessore dello strato nucleare interno (INL) e quello spessore INL era significativamente correlato con lo spostamento retinico tangenziale.51
Il PHP è stato progettato per una valutazione riproducibile e quantitativa della metamorfopsia basata sulla funzione visiva dell’iperacuità, originariamente sviluppata per monitorare la progressione della degenerazione maculare legata all’età neovascolare.,52 Riduzione significativa della metamorfopsia in parallelo al miglioramento della VA e dello spessore foveale centrale sono stati riportati dopo chirurgia idiopatica della membrana epiretinica.53
Microperimetria
Un numero considerevole di studi ha studiato la correlazione tra morfologia maculare e funzione utilizzando la tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (SD-OCT) e la microperimetria.
La sensibilità maculare continua a migliorare dopo l’intervento chirurgico nel lungo periodo, anche nei casi in cui lo spessore retinico e VA cessano di migliorare.,54 Le interruzioni della zona ellissoide sembrano essere un potenziale predittore di scarso recupero visivo e di microscotomi paracentrali negli occhi sottoposti a chirurgia maculare, compresi tra il 16,6% e il 56,2% dei casi.55-59 Alcuni autori hanno ipotizzato una correlazione tra alterazioni funzionali della microperimetria postoperatoria e potenziali traumi meccanici indotti da pinze di presa finale durante il peeling ILM.60,61
Stereopsis
La perdita di binocolarità può verificarsi con un ERM unilaterale, a causa di aniseikonia e metamorfopsia., La stereopsis è funzionalmente associata a vari parametri OCT, tra cui lo spessore centrale foveale e paracentrale.62 Alcuni gradi di recupero sono stati osservati dopo l’intervento chirurgico, anche se non a un livello normale.63 Test funzionali, come Titmus e TNO stereotests, hanno effettivamente dimostrato che la stereopsi è migliorata dopo la rimozione degli ERM, anche se non a un livello normale.
Conclusioni
La vitrectomia con rimozione ERM associata al peeling ILM è senza dubbio un trattamento efficace per l’ERM idiopatica., Può raggiungere il miglioramento visivo ed anatomico postoperatorio stabile a lungo termine, con un tasso globale di ricorrenza basso.
Esiti correlati al paziente
Età e sesso
L ‘influenza dell’ età sulla VA postoperatoria è stata ampiamente studiata.63-67 Solo uno studio ha rilevato che un’età più giovane (media 63,1) era statisticamente significativamente associata a un miglioramento visivo (0,3 logMAR o più rispetto al basale) in pazienti con linee iperfluorescenti su autofluorescenza del fondo (FAF) indicativa di spostamento retinico.,66
Non è stato riscontrato un effetto statisticamente significativo del sesso sulla VA postoperatoria.64
Durata dei sintomi
La durata dei sintomi è correlata negativamente con la VA postoperatoria e con il miglioramento della VA.63,68 Quindi, più a lungo erano presenti i sintomi, minore era il VA postoperatorio e il guadagno meno funzionale.
Acuità visiva preoperatoria
Una migliore VA preoperatoria è associata a una migliore VA postoperatoria.,58,63,64,67,69-72
Le sottoanalisi sono state in grado di mostrare un aumento di VA statisticamente significativo nei soggetti con VA preoperatoria più povera dopo sei e dodici mesi.58,66,69 Quindi, i pazienti con VA iniziale migliore raggiungono livelli più elevati di risultato visivo, ma quelli con VA preoperatoria più povera mostrano un maggiore cambiamento nella VA dopo la chirurgia ERM.73
I risultati della chirurgia sono migliorati nel periodo di tempo dello studio,73 e un periodo di follow-up postoperatorio di 12 mesi può essere sufficiente per valutare i miglioramenti indotti dalla chirurgia ERM.,
Metamorfopsia
La metamorfopsia è il sintomo chiave correlato all’ERM, che porta al deterioramento della qualità della vista e alla perdita della binocolarità.
Gli studi con M-charts hanno mostrato che il punteggio di metamorfopsia verticale preoperatoria era correlato con VA postoperatorio e con il miglioramento di VA. Un punteggio di metamorfopsia più elevato è stato associato a un peggioramento della VA postoperatoria e a un minore miglioramento della VA.70
Uno studio con PHP ha confermato che i predittori significativi per l’esito della metamorfopsia postoperatoria erano il grado di metamorfopsia preoperatoria., La riduzione significativa di metamorfopsia è accoppiata con il miglioramento di VA e lo spessore foveale centrale (CFT).74
I punteggi di metamorfopsia preoperatoria e VA preoperatoria sono indipendenti e non correlati.64,70 Pertanto, il grado preoperatorio di metamorfopsia è il fattore prognostico per il loro grado postoperatorio, suggerendo che la chirurgia deve essere eseguita prima dello sviluppo di gravi gradi di deterioramento visivo.75
Lo strato nucleare interno parafoveale (INL) è l’unico parametro strutturale retinico che è stato trovato associato a VA e metamorfopsia., Lo spessore INL preoperatorio era strettamente associato alla metamorfopsia preoperatoria, postoperatoria e preoperatoria.76,77
Parametri OCT
Spessore maculare
Lo spessore maculare, inteso sia come CFT che come spessore maculare medio, è stato ampiamente studiato come fattore prognostico nella chirurgia ERM idiopatica, ma i risultati sono controversi.
Alcuni studi hanno analizzato la correlazione tra spessore maculare e VA postoperatorio. Hanno trovato un VA postoperatorio peggiore statisticamente significativo in pazienti con valori CFT preoperatori più elevati in un’analisi univariabile.,65,69,76,78 Ulteriori analisi multivariata eseguita con l’età, È/integrità OS ed elettroretinogramma multifocale (mfERG) confutato questi risultati.65
Altri studi si sono concentrati sul miglioramento del VA (più del VA postoperatorio puro).55,58,79 Hanno raggiunto risultati contrastanti, poiché solo Mitamura ha scoperto che una maggiore CFT preoperatoria è correlata a un minore miglioramento della VA.,5
le cellule Gangliari
le cellule Gangliari sono valutati da OTTOBRE e può essere segmentato in (Figura 4):
- strato di fibre nervose Retiniche (RNFL), che comprende gli assoni delle cellule gangliari
- strato di cellule Gangliari (GCL), che comprende le cellule gangliari corpi
- strato plessiforme Interno (IPL), realizzato da le connessioni sinaptiche tra le cellule gangliari e cellule bipolari
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Figura 4 Spectral-domain optical coherence tomography stratificazione di un occhio normale., Dall’interno verso l’esterno: strato di fibre nervose retiniche (RNFL), strato di cellule gangliari (GCL), strato plessiforme interno (IPL), strato nucleare esterno (INL), lo strato plessiforme esterno (OPL), strato nucleare esterno (ONL), limitando la membrana esterna (ELM, hyperreflective), myoid zona (MZ, hyporeflective), ellissoide di zona (EZ, hyperreflective), il cono, il segmento esterno punte di livello (COSTO, hyperreflective, altrimenti noto come “interdigitation zone”), l’epitelio pigmentato retinico (RPE, hyperreflective). Lo strato complesso delle cellule gangliari (GCC) comprende insieme RNFL, GCL e IPL., Il segmento esterno del fotorecettore (PROS) rappresenta la distanza dall’OLMO all’RPE. |
Le cellule gangliari e VA sono funzionalmente associate.
Lo spessore del complesso delle cellule gangliari (GCC=RNFL+GCL+IPL) è stato trovato per essere più alto negli occhi con ERM idiopatico, e dopo l’intervento chirurgico torna a valori simili di occhi sani. La riduzione post-operatoria del GCC è proporzionalmente superiore al diradamento dell’intera retina e questa riduzione è correlata al ripristino visivo.,80
Lo spessore preoperatorio del GCL+IPL è stato significativamente associato al VA postoperatorio. Più sottile è lo strato interno, migliore è il VA postoperatorio. Non sono state trovate associazioni con miglioramento in VA.76
Strato nucleare interno
Lo strato nucleare interno (INL) comprende i corpi delle cellule bipolari.
Lo spessore INL è risultato essere un buon indicatore della metamorfopsia sia prima che dopo l’intervento chirurgico, e un predittore della metamorfopsia postoperatoria.77 L’INL parafoveale è anche significativamente associato al VA postoperatorio.,76
Segmento esterno del fotorecettore (PROS)
La lunghezza del fotorecettore è la distanza tra la giunzione IS/OS e l’RPE.
La lunghezza dei PRO è risultata essere un prezioso fattore prognostico per la VA postoperatoria.75 Ciò è stato confermato anche in un’analisi di regressione multipla, tra cui età e VA preoperatoria.67
Membrana limitante esterna (ELM)
Non è stata trovata alcuna associazione statisticamente significativa tra integrità ELM e VA postoperatoria
Zona ellissoide (EZ)
La zona ellissoide rappresenta la giunzione dei segmenti interno / esterno dei fotorecettori., Questa banda iper-riflettente a OCT è fortemente associata allo stato funzionale ed è un prezioso fattore prognostico per VA dopo l’intervento chirurgico.
Gli occhi con un’interruzione preoperatoria dell’EZ rivelano un VA postoperatorio peggiore.55,58,64,65,81 Questo effetto sulla VA postoperatoria rimane stabile nel follow-up a lungo termine.58,65 Di conseguenza, un EZ continuo preoperatorio è associato a un maggiore guadagno in VA dopo l’intervento chirurgico.58,59,81
L’EZ perturbato preoperatorio può subire un recupero anatomico e funzionale anche dopo più di 1 anno postoperatorio., Tuttavia i soggetti con irregolarità EZ persistenti potrebbero avere un miglioramento visivo limitato.82,83
Punte del segmento esterno del cono (COSTO)
La linea di COSTO, nota anche come membrana di Verhoeff, è una linea iper-riflettente visibile ad OCT tra l’EZ e l’RPE.
Una linea di COSTO continua preoperatoria è associata a una migliore VA dopo l’intervento chirurgico.79 La dimensione del difetto della linea di COSTO preoperatoria è fortemente correlata con il VA postoperatorio.84
Strato foveale interno ectopico (EIFL)
L’EIFL continuo negli ERM idiopatici è un risultato OCT recentemente descritto associato a una significativa perdita della vista.,85 La presenza di EIFL è significativamente associata a VA preoperatoria e postoperatoria inferiore e il suo spessore è negativamente correlato con VA preoperatoria. Dopo l’intervento, lo spessore EIFL diminuisce in modo significativo, ma il diradamento non ha alcun effetto diretto sul cambiamento VA. Pertanto la presenza di EIFL deve essere considerata un fattore prognostico negativo per il recupero anatomico e funzionale postoperatorio.86
Altro
Il contorno foveale preoperatorio su OCT non influisce sul VA postoperatorio.,64,72 Il profilo ILM valutato su OCT (normale, o leggermente o gravemente distorto) non influisce sul VA postoperatorio.64
La presenza di cisti retiniche o pseudohole maculari non influenzano il VA postoperatorio.58
Autofluorescenza del fondo (FAF)
La perdita cellulare dei fotorecettori dovuta all’ERM porterà teoricamente a una diminuzione dei livelli di lipofuscina e, di conseguenza, a una riduzione dell’autofluorescenza foveale.
FAF foveale preoperatorio e VA postoperatorio sono correlati., Gli occhi con un’area ipofluorescente allargata che comprende l’area foveale e parafoveale hanno VA inferiore dopo l’intervento chirurgico.72
Elettrofisiologia
L’elettrofisiologia è stata impiegata per studiare i difetti funzionali maculari negli occhi con ERM idiopatica e per valutare ulteriormente i cambiamenti post-chirurgici.
L’elettroretinogramma (ERG) è influenzato negativamente dalla presenza di ERM e la diminuzione del VA è correlata alla disfunzione di entrambi gli elementi maculari preganglionici (ERG focale anormale) e ganglionici (ERG pattern anormale).,87
La chirurgia non solo fornisce guadagno morfologico e VA, ma è anche associata al miglioramento funzionale degli strati retinici maculari sia esterni che interni, portando ad un aumento correlato della VA.88 L’ampiezza e il tempo implicito del picco positivo hanno dimostrato di essere correlati con il VA postoperatorio.65
È stato dimostrato che l’ampiezza N95 nel modello ERG è un predittore di risultati visivi, confermando la correlazione di VA con la funzione dello strato di cellule gangliari, che è lo strato cellulare più vicino ad essere influenzato da ERM.,89
Le retine preoperatorie morfologicamente ispessite ed elettroretinograficamente ridotte hanno una maggiore probabilità di essere colpite da danni irreversibili ai fotorecettori.68
Riabilitazione
L’allenamento di biofeedback per mezzo di un microperimetro è stato segnalato come un metodo efficace per migliorare le prestazioni visive di pazienti con diverse malattie maculari. Il biofeedback può essere utilizzato per addestrare i soggetti che hanno perso la fissazione foveale, per spostare il loro locus preferito in un’area con una migliore sensibilità., Gli strumenti utilizzano la plasticità cerebrale e le capacità di adattamento neurosensoriale per migliorare le prestazioni visive.90,91
L’allenamento di biofeedback con il dispositivo MAIA è stato segnalato per migliorare la VA in pazienti con recupero insufficiente dopo un intervento chirurgico di successo del foro maculare.91 Attualmente non ci sono segnalazioni di biofeedback in pazienti trattati per ERM idiopatica.,
Qualità della vita
Il National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) è uno strumento di qualità della vita correlato alla visione progettato per valutare la percezione dei pazienti della loro funzione visiva e della qualità della vita.
La qualità della vita è significativamente compromessa nei pazienti con ERM idiopatica. In particolare, è la gravità della metamorfopsia che influenza fortemente le loro prestazioni visive.,92
La chirurgia ERM migliora notevolmente la percezione soggettiva della funzione visiva dei pazienti (indicata da punteggi più alti in VFQ-25) e migliora la metamorfopsia, anche in assenza di un significativo miglioramento VA.93 Nell’immediato periodo postoperatorio, il miglioramento della VA è stato il fattore più importante legato al miglioramento della qualità della vita, sebbene la contemporanea chirurgia della cataratta abbia potuto avere un effetto confondente. Il miglioramento della metamorfopsia è stato il fattore importante associato al miglioramento della qualità della vita nel follow-up postoperatorio tardivo.,94
Conclusioni
Gli esiti del paziente possono essere previsti attraverso alcuni fattori prognostici.
I pazienti giovani, con una breve insorgenza dei sintomi e con una migliore VA iniziale, raggiungono livelli più elevati di risultato visivo. Il grado preoperatorio di metamorfopsia è il fattore prognostico per il loro grado postoperatorio. Alcuni parametri OCT consentono al chirurgo di prevedere meglio l’esito funzionale. Tra questi, risultati di successo possono essere ottenuti negli occhi con strati di cellule gangliari sottili, IPL sottili, PRO più lunghi, EZ regolari e linee di costo e senza EIFL., Nonostante sia usato raramente come esami preoperatori di routine, gli occhi con grandi aree foveali ipofluorescenti e mfERG ridotto, presentano risultati peggiori.
Conclusioni
Lo scenario di pazienti esigenti e chirurgia sicura sta lottando chirurghi, che dovrebbero affrontare con esiti sfavorevoli di pazienti infelici. Praticamente qualsiasi ERM può essere sbucciato, quindi ciò che il chirurgo deve sapere è la prognosi corretta da formulare. L’indicazione chirurgica, insieme all’espressione (e alla comunicazione) di una prognosi corretta è l’aspetto chiave per i pazienti soddisfatti.,
Questa breve recensione mira a riassumere in modo conciso la letteratura riguardante la sicurezza, l’efficacia e gli esiti correlati al paziente della chirurgia ERM idiopatica.
Si può finalmente affermare che la chirurgia per ERM idiopatica è una procedura sicura, gravata da un basso tasso di complicanze. Nonostante il peeling ILM dimostri risultati anatomici e funzionali positivi, le posizioni sulla sua sicurezza rimangono controverse. Pertanto non vengono fornite indicazioni obbligatorie sulla sua procedura standard., Per quanto riguarda l’efficacia, la vitrectomia con rimozione ERM associata al peeling ILM è senza dubbio un trattamento efficace per l’ERM idiopatica. Può raggiungere il miglioramento visivo ed anatomico postoperatorio stabile a lungo termine, con un tasso globale di ricorrenza basso. Per quanto riguarda i fattori prognostici, i pazienti giovani, con una breve insorgenza dei sintomi e con una migliore VA iniziale, raggiungono livelli più elevati di risultato visivo. Il grado preoperatorio di metamorfopsia è il fattore prognostico per il loro grado postoperatorio. Inoltre, alcuni parametri OCT consentono al chirurgo di prevedere meglio l’esito funzionale., Tra questi, risultati di successo possono essere ottenuti negli occhi con strati di cellule gangliari sottili, IPL sottili, PRO più lunghi, EZ regolari e linee di costo e senza EIFL (Tabella 1).,
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Tabella 1 fattori Prognostici per idiopatica epiretinal membrana chirurgia |
Il principale limite di questa recensione è la mancanza di dati quantitativi e statistici considerazioni, come un diretto confronto tra studi meta-analitici inferenze sono stati, oltre gli obiettivi di questa revisione completa., Pertanto tutti i dati presentati sono intenzionalmente lasciati (e dovrebbero essere intesi) come generali, senza riportare alcuna soglia specifica o coefficiente di correlazione. L’intento era quello di fornire una breve panoramica di questi fattori, al fine di avere una panoramica rapida e completa. L’obiettivo era quello di avere un profilo generico di fattori “buoni” o “cattivi”, consentendo ai medici di combinarli in ogni caso specifico.,
Essere consapevoli di questi aspetti è di grande supporto nel rapporto paziente-chirurgo, perché a volte un paziente consapevole con un miglioramento minimo è più felice di un paziente inconsapevole con un risultato migliore.