Background
L’imaging cardiaco fornisce un approccio multiparametrico a varie malattie. In particolare, nei pazienti con insufficienza cardiaca, queste tecniche forniscono un elevato volume di informazioni sulla distribuzione del flusso sanguigno, sul metabolismo e sulla funzione regionale/globale.
Tra gli interventi in grado di migliorare la qualità della vita e l’esito, la CRT è stata proposta in pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria ai farmaci e blocco di branca sinistra (LBBB), e l’imaging e l’ottimizzazione della CRT si è basata principalmente sull’ecocardiografia.,
LBBB
Questa anomalia di conduzione è molto complessa e risulta associata a grandi cambiamenti nel movimento della parete regionale, nella perfusione e nel metabolismo. I pazienti con LBBB hanno comunemente un movimento anormale del setto ventricolare con una diminuzione della cinesi regionale, un gradiente di pressione anormale tra i ventricoli sinistro e destro e un aumento del diametro diastolico dell’estremità ventricolare sinistra (1). Inoltre, LBBB riduce la funzione ventricolare sinistra globale e può indurre anomalie metaboliche e di perfusione regionali., Questi effetti possono essere trascurabili nei pazienti con funzione ventricolare globale preservata, ma nei pazienti con insufficienza cardiaca possono contribuire ad un’ulteriore diminuzione delle condizioni cliniche e della classe funzionale.
Gli effetti multipli della CRT
Gli effetti fisiologici della CRT sono di correggere la non uniformità delle sequenze di attivazione ventricolare, contrazione e rilassamento, riducendo la disincronia interventricolare meccanica indotta da LBBB tra il ventricolo destro e sinistro e la disincronia intraventricolare all’interno del ventricolo sinistro., La CRT aumenta il tempo di riempimento del ventricolo sinistro, diminuisce la discinesia del setto, riduce il rigurgito mitralico, migliorando così l’emodinamica.
Questi effetti multipli acuti di CRT possono essere accompagnati da perfusione più complessa o adattamenti metabolici che possono portare a benefici a lungo termine anche in pazienti che non mostrano alcun aumento della frazione di eiezione ventricolare sinistra. Probabilmente, la CRT funziona su un ampio spettro e queste osservazioni di “mismatch” riflettono semplicemente i pazienti in cui il miglioramento clinico non è ottenuto da una risincronizzazione volumetrica., Queste osservazioni dimostrano che i dati di movimento della parete non possono spiegare tutti gli effetti del CRT.
CRT ed ecocardiografia
Nei pazienti responder, la CRT migliora una vasta gamma di misure della funzione cardiaca e la maggior parte di queste misurazioni può essere ottenuta e monitorata mediante ecocardiografia. Infatti, l’effetto meccanico di ridurre il grado di dissyncrony ventricolare è accompagnato sia da un aumento dell’EF, una diminuzione della dimensione end diastolica ventricolare sinistra e dell’entità del rigurgito mitralico., Tuttavia, la percentuale di CRT non responder è stata descritta come alta come 30% al 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca che mostrano LBBB, rivelando così che l’ecocardiografia da sola è lungi dal fornire una selezione ottimale di candidati alla CRT al suo livello più alto di applicazione (asincronia intra e inter vetricolare).
Recentemente, è stata suggerita una valutazione individuale e una caratterizzazione fisiopatologica del tipo LBBB prima dell’impianto., Il sito del ritardo ventricolare sinistro deve essere valutato in ciascun paziente con la logica del ritmo biventricolare che consiste nel ritmo della parete ventricolare sinistra più ritardata (2). Questo potrebbe rappresentare uno dei diversi fattori responsabili della prevalenza relativamente alta di pazienti con una condizione immodificata o peggioramento dopo CRT. La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata veloce non hanno ancora fornito alcun risultato in grado di aiutare nell’identificazione dei non rispondenti., Teoricamente, una mappatura quantitativa 3D dell’asincronia e dello spessore/ispessimento della parete dovrebbe essere in grado di fornire una migliore caratterizzazione, specialmente nei pazienti con grave sovraccarico di volume in cui l’ecocardiografia può soffrire di artefatti o risultare tecnicamente difficile per le caratteristiche dei pazienti.
CRT e metabolismo
I cambiamenti metabolici regionali indotti dalla CRT sono stati dimostrati in un gruppo significativo di pazienti con LBBB e insufficienza cardiaca.,
Questi studi hanno dimostrato che dopo la CRT, l’assorbimento del glucosio nel setto migliora (3), e questa normalizzazione metabolica potrebbe essere spiegata da una regolazione flessibile dell’espressione genica dei cardiomiociti per il trasportatore del glucosio insulino-sensibile GLUT-4 che può indurre insulino-resistenza nel setto in pazienti con insufficienza cardiaca e LBBB.
Tuttavia, un ridotto assorbimento del glucosio nel setto non ha alcun potere nell’identificare i responder e questo ripristino metabolico contribuisce maggiormente ad espandere la patofisiologia dell’effetto CRT piuttosto che ad aiutare nella selezione dei pazienti da trattare.,
CRT e perfusione miocardica
La perfusione valutata da gated SPECT offre il vantaggio di fornire informazioni combinate sulla distribuzione del flusso di bood e sul movimento regionale della parete. I documenti pubblicati focalizzati sulla perfusione miocardica hanno concluso che la CRT può indurre la riperfusione settale. Una delle possibili spiegazioni di questa riperfusione settale è l’effetto emodinamico di LBBB. Infatti, prove sperimentali suggeriscono che la contrazione precoce del setto contro una parete libera ventricolare sinistra rilassata riduce il carico di lavoro del setto perché la pressione è ancora bassa e non si verifica alcuna espulsione., D’altra parte, nei pazienti con LBBB l’attivazione tardiva della parete laterale ventricolare sinistra si verifica a stress più elevato, perché il setto attivato in precedenza ha già sviluppato tensione.
Un’altra recente osservazione con SPECT gated è che i pazienti con gravi difetti di perfusione a riposo non mostrano un miglioramento significativo della frazione di eiezione ventricolare sinistra o una riduzione dei volumi cardiaci rispetto ai pazienti con anomalie di perfusione meno gravi (4).,
Pertanto, il contributo di Gated SPECT include sia informazioni diagnostiche che fisiopatologiche, fornendo un parametro aggiuntivo, la perfusione, da associare all’approccio ecocardiografico standard.
Ridurre il tasso di non rispondenti CRT aumentando l’applicazione di tecniche di imaging 3D., La discrepanza tra lo studio di popolazioni caratterizzate da ecocardiografia o tecniche del 3D, i molteplici effetti della CRT sulla parete di movimento, di perfusione e il metabolismo, la prova che i gravi difetti di perfusione limitare il beneficio del CRT, e i vantaggi ottenuti con tecniche di imaging 3D nell’identificazione di emergenza a diversi trattamenti suggeriscono che le indagini sul flusso del sangue di distribuzione o di metabolismo può contribuire a migliorare l’identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio da questo trattamento., In particolare, questi dati di perfusione e metabolismo devono essere ottenuti contemporaneamente alle misurazioni del volume, poiché un grave sovraccarico di volume rappresenta un punto di” non ritorno ” per la maggior parte dei trattamenti nello scompenso cardiaco (5). Questo è probabilmente il caso della terapia farmacologica con beta-bloccanti, rivascolarizzazione del miocardio disfunzionale vitale e aneurismectomia.
Oggi, gated SPECT sembra offrire la corrispondenza di valutazione perfusione/volume al costo più basso e offre il miglior output quantitativo.,
Il contenuto di questo articolo riflette l’opinione personale dell’autore / i e non è necessariamente la posizione ufficiale della Società Europea di Cardiologia.