INTRODUZIONE
angioplastica dell’arteria coronaria principale sinistra (LMCA) è stato associato con elevata procedurali di mortalità e con una scarsa prognosi a lungo termine.1 Pertanto, l’intervento di bypass coronarico è stato il trattamento di scelta per le lesioni LMCA non protette, 2 mentre l’angioplastica è stata riservata a pazienti con elevati fattori di rischio chirurgico e quando è richiesta una rivascolarizzazione urgente.,3-6 Con l’introduzione di stent e agenti antipiastrinici migliorati, 7 L’angioplastica LMCA non è più strettamente controindicata come possibile alternativa al trattamento chirurgico in pazienti selezionati. Gli obiettivi del presente studio erano di analizzare i risultati immediati e a lungo termine ottenuti presso il nostro centro utilizzando l’angioplastica LMCA con impianto di stent e di identificare i predittori di mortalità.,
PAZIENTI E METODO
Pazienti
Tra novembre 1997 e marzo 2003, su 2790 pazienti l’impianto di stent è stato effettuato in 38 pazienti (33 uomini e 5 donne) di età compresa tra 69±8 anni (range, 5085 anni) con gravi lesioni LMCA (1,36%). La tabella 1 riassume le caratteristiche cliniche del gruppo di studio. Al momento dell’angiografia diagnostica, 28 pazienti (74%) erano noti per avere cardiopatia ischemica, sette (18%) avevano angina precoce e 3 avevano cardiopatia valvolare con angina. La frazione media di eiezione ventricolare sinistra in questi pazienti è stata del 49±8%., Tuttavia, 3 pazienti avevano frazioni di eiezione
L’angioplastica era elettiva in 27 pazienti e urgente nei restanti 11. La rivascolarizzazione elettiva è stata indicata per l’angina instabile in pazienti con vasi distali difettosi che non erano in grado di sottoporsi a un intervento chirurgico ripetuto o in cui il rischio di un intervento chirurgico era elevato. Secondo la scale8 di Parsonnet per la valutazione del rischio chirurgico, 16 pazienti erano ad alto rischio (score, >18) e i restanti 11 erano a rischio da basso a moderato (score, ≤18)., In 4 pazienti (10%), lo stent è stato impiantato a causa della dissezione procedurale dell’LMCA, senza compromettere il flusso sanguigno. Nel gruppo di pazienti sottoposti a trattamento elettivo, 1 paziente ha mostrato segni clinici di insufficienza cardiaca lieve. Il gruppo di pazienti sottoposti a trattamento urgente includeva quelli con infarto miocardico acuto (AMI); 5 (45%) erano in Killip di classe I o II e i restanti 6 (55%) erano in Killip di classe III o IV. La circolazione coronarica sinistra era non protetta in 23 pazienti (60.5%): 12 (44.4%) nel gruppo di trattamento elettivo e 11 (100%) nel gruppo di trattamento urgente.,
Descrizione dell’angioplastica
In tutti i pazienti, la nave è stata raggiunta attraverso l’arteria femorale. Sono stati utilizzati cateteri per angioplastica di taglia 6 Fr. Prima di eseguire la procedura, è stata somministrata eparina sodica, alla dose di 100 mg/kg. In 8 pazienti (21%), è stato somministrato un bolo di abciximab, 0,25 mg/kg, con successiva perfusione continua per 12 ore.
In 30 pazienti (79%), le lesioni sono state predilatte utilizzando un catetere a palloncino convenzionale il cui diametro era inferiore a quello del segmento di riferimento e che era gonfiato alla pressione necessaria per ottenere il grado di distensione richiesto., In 7 pazienti (18%), lo stent è stato impiantato senza predilatazione. In 1 paziente che aveva una lesione gravemente calcificata, era necessario prediligere usando un palloncino di taglio. Quindi, lo stent è stato posto nella lesione e, dopo che la sua posizione era stata confermata dall’angiografia, il palloncino è stato gonfiato per
Dopo angioplastica, 35 pazienti sono stati trattati con 2 agenti antipiastrinici (cioè acido acetilsalicilico con ticlopidina o clopidogrel). Tre pazienti che avevano protesi valvolari sono stati trattati con un agente antipiastrinico e acenocumarolo., In 9 pazienti è stata utilizzata la contropulsazione del palloncino intra-aortico.
Follow-up
Tutti i pazienti sono stati seguiti clinicamente per una media di 25±20 mesi (intervallo, 468 mesi) dopo la procedura, sottoponendosi a domande dettagliate in una clinica di cardiologia.,
Definizioni
l’Angioplastica è stata considerata completata quando il residuo lesione era
Angiografica di Analisi
Il diametro di riferimento, il minimo lume di diametro, e la percentuale di stenosi del diametro sono stati quantificati prima e dopo l’impianto di stent utilizzando un digitale automatizzata angiografico del sistema di analisi di impiego di edge-detection (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Paesi Bassi).
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando i seguenti programmi per computer: SPSS versione 10 e STATISTICA versione 5., I risultati sono espressi come media ± deviazioni standard. I confronti delle variabili categoriali sono stati effettuati utilizzando il test χ2. L’analisi di Kaplan-Meier è stata utilizzata per calcolare la probabilità di sopravvivenza accumulata e la probabilità di sopravvivenza senza eventi cardiaci accumulati.
RISULTATI
L’angioplastica ha avuto successo in tutti i pazienti. Tuttavia, 1 paziente che è stato ricoverato con un infarto miocardico in Killip classe IV e in cui era già stato impiantato uno stent è morto nel laboratorio di caterizzazione a causa del fenomeno del no-reflow e dell’insufficienza cardiaca., Oltre ad essere collocati nel LMCA, gli stent sono stati impiantati anche nell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra in 8 pazienti (21%), nell’arteria circonflessa in 6 (15%), in entrambe le arterie epicardiche in 5 (13%) e nell’arteria coronaria destra in 1 (2%). Nessun paziente è stato indirizzato per un intervento di rivascolarizzazione coronarica.
Prima dell’angioplastica, la percentuale media di stenosi del diametro dell’LMCA era dell ‘ 84%±15%; dopo l’impianto dello stent, era stata ridotta al 17%±11% (P
Fig. 1., La linea tratteggiata sopra mostra il diametro di riferimento. La linea continua seguente illustra l’aumento del diametro minimo del lume prodotto dall’impianto dello stent.
Quattro pazienti (10%) hanno sofferto di complicanze maggiori, che comprendevano AMIS non transmurali senza sequele emodinamiche.
La mortalità durante l’ospedalizzazione è stata del 15,8% (cioè 6 pazienti su 38). Nel gruppo di trattamento urgente, 5 su 11 pazienti (45,4%) che hanno presentato un’AMI complicata da insufficienza cardiaca grave (classe Killip III o IV) sono morti in ospedale, rispetto a 1 su 27 pazienti (3,7%) nel gruppo di trattamento elettivo (P=.,007) (Figura 2). Quest’ultimo paziente, che era a basso rischio secondo la classificazione di Parsonnet, è morto a causa di un’emorragia polmonare che è stata attribuita al trattamento con inibitori del recettore della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa. Non c’era correlazione tra mortalità ed età, sesso o presenza di diabete, probabilmente perché la dimensione del campione era piccola (Tabella 2). Nessun paziente è morto in ospedale da un’aritmia maligna o da trombosi dello stent subacuto.
Fig. 2., Mortalità durante l’ospedalizzazione nei gruppi di trattamento elettivo e di trattamento urgente.
Durante il follow-up, 5 pazienti (13%) hanno presentato eventi clinici importanti. Tre pazienti che avevano LMCA non protetto sono morti: 2 hanno avuto un’AMI nei primi mesi successivi all’angioplastica e 1 ha sperimentato la morte improvvisa. Gli altri 2 dei 5 pazienti presentavano angina ricorrente e sono stati redilati con successo. Nessun paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico. Un altro paziente è morto per un ictus ischemico 2 mesi dopo l’angioplastica.,
Dopo aver analizzato come la presenza di un innesto di bypass coronarico a sinistra abbia influenzato la mortalità cardiaca complessiva, abbiamo scoperto che 9 dei 23 pazienti (39,1%) che avevano un LMCA non protetto sono morti (6 durante il ricovero e 3 durante il follow-up). Al contrario, nessuno dei 15 pazienti con LMCA protetta è morto (P=.01).
Fig. 3. Probabilità di sopravvivenza accumulata nel gruppo di trattamento elettivo (linea continua) rispetto al gruppo di trattamento urgente (linea tratteggiata)., Il trattamento urgente è stato associato a una maggiore mortalità, che generalmente si è verificata durante i primi 6 mesi successivi all’angioplastica.
DISCUSSIONE
L’angioplastica con palloncino convenzionale dell’LMCA è associata ad un aumento della mortalità a medio e lungo termine. Nella serie di O’Keefe et al, la mortalità 1 durante il trattamento in pazienti sottoposti ad angioplastica elettiva che hanno o non hanno avuto un LMCA protetto è stata del 4,3% e del 9,1% nei sottogruppi 2, rispettivamente. La mortalità a 20 mesi era del 65%., Tradizionalmente, quindi, l’angioplastica LMCA convenzionale è stata limitata ai pazienti per i quali la chirurgia è una procedura ad alto rischio e a coloro che necessitano di un trattamento urgente. Inoltre, il fenomeno del rinculo elastico si verifica più frequentemente con l’angioplastica LMCA a causa della preponderanza delle fibre elastiche nelle pareti arteriose.5 L’introduzione di stent ha rivoluzionato il trattamento della malattia coronarica e ha aumentato il numero di indicazioni per l’angioplastica LMCA., I principali effetti benefici degli stent sono che riducono il rischio di occlusione acuta, inibiscono il rinculo elastico della parete arteriosa e diminuiscono il tasso di restenosi.9 Nel presente studio, abbiamo scoperto che l’angioplastica LMCA con impianto di stent era una procedura sicura ed efficace in pazienti selezionati con LMCA protetta sottoposti a trattamento elettivo. Tuttavia, la mortalità era elevata in quelli con LMCA non protetto che erano sottoposti a procedure urgenti e che avevano un’AMI con segni di disfunzione ventricolare sinistra.,
Come osservato in altri studi,1013 nel presente studio il tasso di successo angiografico durante l’angioplastica è stato del 100%. Tuttavia, 1 paziente è morto per un’AMI e uno shock cardiogeno nonostante l’arteria sia stata nuovamente brevettata. Nella presente serie, abbiamo scoperto che l’angioplastica elettiva era associata a buoni risultati immediati ea lungo termine. Nel nostro gruppo, solo 1 paziente è morto. Il decesso è dovuto a emorragia polmonare attribuita al trattamento con inibitori del recettore piastrinico della glicoproteina IIb/IIIa. La mortalità totale nel gruppo di trattamento elettivo era del 15%., Nella serie di Park et al, 10 composta da 42 pazienti con caratteristiche simili, il tasso di recidiva di angina e restenosi era rispettivamente del 17% e del 22%. Solo 1 paziente è morto durante l’intervento di bypass coronarico effettuato a causa di restenosi in-stent. Questi risultati favorevoli sono stati ottenuti perché lo studio ha coinvolto pazienti selezionati con LMCA protetta e funzione ventricolare preservata.
Nella nostra serie, la mortalità totale nel gruppo di trattamento urgente era del 45%., Questo alto tasso si è verificato perché il nostro gruppo comprendeva principalmente pazienti che sono stati ricoverati con un AMI e che erano in una condizione clinica precaria. È importante notare che, in tutti i casi, l’LMCA non era protetto. Questo fattore determina sia la prognosi a breve che a lungo termine, indipendentemente dal fatto che i pazienti siano sottoposti a trattamento elettivo o urgente.13-15 Nella nostra serie, tutti i pazienti che sono morti avevano un LMCA non protetto. Al contrario, non un paziente che aveva un LMCA protetto è morto., Nel registro multicentrico ULTIMA, 14 che comprendeva 17 pazienti sottoposti a impianto di stent in un LMCA non protetto a causa di un’AMI, il tasso di mortalità in ospedale era del 53% e il tasso di mortalità a 12 mesi o la necessità di un intervento chirurgico era del 58%. Nel nostro studio, la maggior parte dei pazienti con un’AMI e una grave disfunzione ventricolare (cioè, classe Killip III o IV) sottoposti ad angioplastica è morta durante il ricovero nonostante la rivascolarizzazione di successo. In questi pazienti, la causa della morte è stata progressivamente deteriorando insufficienza cardiaca., In uno studio multicentrico condotto da Ellis et al in pazienti con LMCA non protetto, la disfunzione ventricolare è risultata essere il più importante predittore della mortalità.15 In accordo con altri autori,14,15 abbiamo osservato che l’incidenza di morte in questo sottogruppo di pazienti era più alta nel breve termine (cioè,
Il presente studio non includeva il follow-up angiografico. Il tasso di rivascolarizzazione percutanea ripetuta è stato del 7% (cioè in 2 pazienti su 29). In contrasto con i rapporti di altre serie, 13 nessun paziente è stato indirizzato per un intervento chirurgico nel presente studio., Tuttavia, è importante sottolineare che la restenosi si è manifestata come morte improvvisa e AMI fatale in 3 pazienti, tutti sottoposti a trattamento elettivo e con LMCA non protetta. Di conseguenza, nei pazienti con stent LMCA, è consigliabile monitorare regolarmente le loro condizioni cliniche durante i primi mesi dopo l’angioplastica. Inoltre, è stato suggerito che gli studi di angiografia devono essere effettuati precocemente, tra 6 e 16 settimane dopo l’angioplastica, per rilevare la restenosi in rapido sviluppo.15,16 Tuttavia, il beneficio effettivo dell’angiografia in questo contesto non è stato stabilito., L’uso di stent rivestiti con agenti antiproliferativi, che sono recentemente diventati disponibili sul mercato, potrebbe aiutare a ridurre i tassi di evento cardiaco e rivascolarizzazione durante il follow-up.17,18
Le principali limitazioni della presente serie sono che si trattava di uno studio non randomizzato e che non vi era alcun follow-up angiografico. Inoltre, le piccole dimensioni del campione del paziente potrebbero aver contribuito alla nostra incapacità di identificare i fattori che indicano una prognosi infausta, come l’età avanzata, la presenza di diabete mellito, una bassa frazione di eiezione o un’estesa malattia coronarica.,9,19 Sebbene i risultati pubblicati nella letteratura medica, specialmente nei pazienti sottoposti a trattamento elettivo, abbiano incoraggiato un aumento delle indicazioni per l’angioplastica LMCA, sono necessari studi randomizzati controllati prima che la tecnica possa essere raccomandata come trattamento alternativo per quelli senza controindicazioni alla chirurgia. Va sottolineato che i pazienti che sono buoni candidati per la chirurgia di rivascolarizzazione sono di solito anche buoni candidati per l’angioplastica. Pertanto, quelli per i quali l’angioplastica è appropriata devono essere accuratamente selezionati., Nei pazienti sottoposti ad angioplastica elettiva, i risultati sono più favorevoli quando la lesione non è biforcata e l’LMCA è relativamente lunga rispetto a quando la lesione colpisce un LMCA corto e coinvolge la biforcazione.20 Nei pazienti con AMI in shock cardiogeno, l’angioplastica è probabilmente l’unica opzione terapeutica nonostante gli scarsi risultati.
In conclusione, l’angioplastica LMCA con impianto di stent è una procedura sicura in pazienti selezionati. L’angioplastica elettiva in soggetti con LMCA protetta è associata a un’incidenza relativamente bassa di eventi cardiaci maggiori., I principali fattori di rischio associati a una prognosi infausta nei pazienti sottoposti a trattamento urgente sono l’AMI, i segni clinici di disfunzione ventricolare e un LMCA non protetto.
Vedi editoriale alle pagine 1009-13