Introduzione
La fluoroscopia è comunemente usata in molte procedure cardiovascolari come l’impianto di pacemaker e defibrillatore. Durante l’impianto, i cavi per i dispositivi defibrillatori intracardiaci sono guidati attraverso l’introduttore sotto osservazione fluoroscopica per aiutare nella posizione e nell’adeguata fissazione dei cavi all’interno delle camere del cuore.,1 Inoltre, con l’impianto di dispositivi biventricolari per la terapia di risincronizzazione, i tempi di fluoro diventano più prolungati in quanto ci vuole più tempo per localizzare l’os del seno coronarico per consentire l’accesso al piombo LV.2 La fluoroscopia fornisce anche solo una visione 2D del movimento e della posizione del catetere all’interno del cuore, rendendo a volte difficile posizionare adeguatamente i cateteri.
Fino ad ora, la fattibilità della mappatura elettroanatomica per un posizionamento adeguato dei cavi ICD era stata relativamente sconosciuta., Recentemente sono stati sviluppati sistemi per la navigazione del catetere 3D non fluoroscopico attraverso le camere cardiache e le strutture vascolari. La tecnologia ha progredito abbastanza che nella letteratura più recente la possibilità di impiantare pacemaker utilizzando questi strumenti e senza l’uso della fluoroscopia è una possibilità più prominente.3 Una prospettiva che Del Greco e colleghi sono stati in grado di dimostrare con l’uso della mappatura elettroanatomica nell’impianto di un dispositivo CRT-ICD.,4
Un’altra area che guida la spinta per l’implementazione della mappatura 3D elettroanatomica riguarda il sottoinsieme di pazienti in cui la fluoroscopia è troppo ad alto rischio o addirittura controindicata. Uno di questi sottoinsiemi è la popolazione incinta. Questa popolazione rappresenta un problema in cui l’esposizione alla fluoroscopia è controindicata e mette in pericolo la madre e il bambino. Tuzcu et al sono stati in grado di dimostrare la fattibilità della mappatura elettroanatomica nell’impianto di un ICD in una paziente incinta.,5 Nel caso studio, sono stati in grado di dimostrare che la mappatura elettroanatomica era non solo fattibile, ma anche un’alternativa sicura all’uso della fluoroscopia in pazienti in cui potrebbe essere controindicata. Questa scoperta può essere applicata anche alla popolazione generale sottoposta all’impianto di un ICD a doppia camera.2 Un altro sottoinsieme di popolazione può essere quegli individui che hanno una malattia renale cronica o una malattia renale quasi allo stadio terminale in cui l’esposizione al contrasto può indurre nefropatia. Ciò potrebbe rivelarsi un’alternativa più sicura e consentire la prevenzione di un’esposizione al contrasto non necessaria.,
In questo articolo, dimostriamo l’uso della mappatura elettroanatomica per l’impianto di un ICD a doppia camera e il suo uso nell’impianto di un defibrillatore intracardiaco BiV.
Caso 1: Impianto di defibrillatore intracardiaco a doppia camera
Indicazione
La paziente era una donna di 81 anni con anamnesi passata di malattia coronarica, aneurisma della parete inferiore, cicatrice della parete inferiore e tachicardia ventricolare sostenuta ricorrente. Ha avuto due episodi di tachicardia ventricolare; ciascuno è stato sostenuto con una lunghezza del ciclo di 380 ms., La morfologia della tachicardia ventricolare proveniva dalla cicatrice della parete inferiore. Durante questi episodi, il paziente era sintomatico con palpitazioni associate e mancanza di respiro. Pertanto, l’impianto di defibrillatore intracardiaco a doppia camera è stato perseguito per la prevenzione secondaria.
Procedura
Dopo il consenso informato, il paziente è stato portato al laboratorio EP. Lei è stato poi preparato e drappeggiato nel solito modo sterile. Utilizzo della guida ecografica (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), la vena ascellare sinistra è stata visualizzata e usando un ago per micropuntura, la vena ascellare sinistra è stata perforata e successivamente scambiata con un filo J standard. Questo è stato fatto due volte. Il paziente era in anestesia generale, dato che aveva una precedente storia di tachicardia ventricolare, per mantenere le vie aeree per tutta la procedura in caso di compromesso emodinamico. La pressione sanguigna e i segni vitali sono rimasti stabili per tutta la procedura.
È stata eseguita un’incisione obliqua sulla pelle. La tasca è stata successivamente realizzata nella zona pettorale sinistra., Una guaina francese 7 è stata inserita attraverso il primo filo nella vena ascellare. Il cavo ventricolare destro è stato collegato al sistema di mappatura EnSite (St. Jude Medical, St. Paul, MN) e la mappatura elettroanatomica è stata eseguita della vena cava superiore (SVC), dell’atrio destro, della vena cava inferiore (IVC) e del ventricolo destro. La posizione del catetere è stata confermata dalla presenza di elettrogrammi atriali e ventricolari (EGM). Dopo aver ottenuto l’anatomia, il cavo ventricolare destro è stato avanzato nell’apice ventricolare destro. Ciò è stato confermato nella mappatura elettroanatomica come si vede nella Figura 1., L’elica di piombo è stata dispiegata nel miocardio apicale. Stimolazione, rilevamento e impedenza erano soddisfacenti in quella posizione.
Il cavo atriale destro è stato successivamente avanzato attraverso un’altra guaina francese 6 nell’SVC e nell’atrio destro tramite la mappatura elettroanatomica precedentemente ottenuta (Figura 1), ed è stato avanzato nell’appendice atriale destra. Prima di collegare il cavo, è stato confermato di avere onde P abbastanza grandi attraverso l’analizzatore. Il piombo è stato quindi fissato attivamente nell’appendice e suturato nel muscolo pettorale., La tasca è stata quindi irrigata con vancomicina e antibiotico. È stata eseguita una fluoroscopia istantanea di meno di 0,1 minuti per confermare le posizioni di piombo del ventricolo destro e dell’atriale destro e un’adeguata distribuzione completa dell’elica.
I cavi sono stati attaccati al dispositivo e il dispositivo è stato inserito nella tasca e suturato in posizione con un’adeguata emostasi.
Caso 2: Inserimento del defibrillatore intracardiaco BiV
Indicazione
Il paziente era un uomo di 36 anni con cardiomiopatia non ischemica. Un angiogramma precedente ha mostrato malattia coronarica non occlusiva (CAD)., Il paziente era stato ottimizzato in terapia medica per 9 mesi senza alcun cambiamento significativo alla sua frazione di eiezione, che ha continuato ad essere del 20% nonostante la terapia medica ottimale. Il paziente è stato considerato in insufficienza cardiaca di classe III ed è stato programmato per il posizionamento del defibrillatore intracardiaco BiV.
Procedura
Dopo il consenso informato, il paziente è stato portato al laboratorio EP. Il paziente è stato quindi preparato e drappeggiato nel solito modo sterile. Al paziente è stata somministrata una sedazione moderata dal reparto di anestesia., Successivamente, la vena giugulare interna destra è stata raggiunta utilizzando la guida SonoSite e l’ago per micropuntura. Un 7 francese lock-in guaina è stato inserito. Un catetere decapolare CSL (St. Jude Medical) è stato avanzato attraverso la vena giugulare interna destra e nell’atrio destro, seguito dal ventricolo destro. È stata quindi ottenuta la mappatura elettroanatomica dell’atrio destro e del ventricolo destro. È stata prestata attenzione a identificare le giunzioni dell’IVC e dell’SVC nell’atrio destro. Utilizzando la guida EGM con mappatura elettroanatomica, il catetere CSL è stato quindi avanzato nel seno coronarico (Figura 2)., Successivamente, il cavo ventricolare destro è stato avanzato utilizzando l’aiuto della guida elettroanatomica al ventricolo destro. Durante l’avanzamento, è stata ottenuta un’ulteriore raccolta anatomica e successivamente avanzata in una posizione basale di RV. Più tardi questo è stato riposizionato in una posizione più apicale. Il cavo atriale destro è stato quindi avanzato ancora una volta utilizzando l’ausilio della mappatura elettroanatomica, e infine posizionato nell’atrio destro e successivamente posizionato nell’appendice atriale destra dopo il posizionamento del cavo ventricolare sinistro.,
Successivamente, un catetere decapolare deflettibile francese 4 è stato avanzato attraverso una guaina francese 9 e attraverso il catetere esterno CPS Direct SL (St. Jude Medical) con una curva di 115 cm. Il catetere EP è stato quindi avanzato senza difficoltà sotto mappatura elettroanatomica e guida EGM nel seno coronarico con la guida del precedente catetere CSL, che è stato impegnato dalla vena giugulare interna destra. La guaina esterna è stata quindi tracciata sul catetere EP sotto mappatura elettroanatomica.,
Ulteriore mappatura anatomica è stata fatta con il catetere EP, e utilizzando i precedenti film angiografici che mostrano gli affluenti del seno coronarico, siamo stati in grado di ri-identificare gli affluenti delle vene coronarie. Siamo stati quindi in grado di impegnare il cavo ventricolare sinistro nella vena laterale e posteriore sinistra con la tecnica over-the-wire, e la successiva stimolazione, rilevamento e soglie erano adeguate senza alcuna evidenza di stimolazione diaframmatica a 10v.
La tasca è stata quindi irrigata con vancomicina e antibiotico. Fluoroscopia istantanea di 0.,3 minuto è stato fatto per confermare RV, LV, e posizioni di piombo atriale destra. I cavi sono stati attaccati al dispositivo e il dispositivo è stato inserito nella tasca e suturato in posizione con un’adeguata emostasi.
Follow-up
Entrambi i pazienti hanno avuto un follow-up senza complicazioni immediate o tardive. C’è stato un notevole miglioramento dello stato funzionale e della frazione di eiezione, nonché un restringimento del QRS sull’ECG per il paziente BiV (Figure 3 e 4).,
Discussione
In questi due casi, siamo stati in grado di dimostrare che l’utilizzo della mappatura 3D elettroanatomica è stato utile per ridurre la quantità di fluoroscopia a quasi zero minuti. Siamo stati anche in grado di eliminare l’uso del contrasto con la mappatura anatomica dettagliata eseguita e la guida dell’inserimento nel seno coronarico senza alcun uso di contrasto. La guida ecografica SonoSite è stata anche utile per identificare chiaramente le vene per l’accesso iniziale senza l’uso della fluoroscopia.,
Al meglio delle nostre conoscenze, questo è il primo caso di impianto di fluoroscopia BIV ICD vicino allo zero.
La mappatura elettroanatomica è stata utilizzata da vari laboratori per ridurre e in alcuni casi eliminare l’uso della fluoroscopia per varie procedure di ablazione. Attualmente, la mappatura elettroanatomica è utilizzata efficacemente nel nostro laboratorio a questo proposito, anche per procedure di ablazione complesse come la fibrillazione atriale e le ablazioni VT, e siamo stati in grado di eseguirle in modo non fluoroscopico in casi selezionati.,6
Questa tecnica ci avvicina alla possibilità di eliminare o ridurre l’esposizione al contrasto e alla fluoroscopia negli impianti dei dispositivi, riducendo il rischio per i pazienti e il personale di laboratorio e migliorando ulteriormente i risultati per i pazienti.
Saranno necessari ulteriori studi per valutare la fattibilità e la sicurezza della mappatura elettroanatomica nella pratica clinica. Questo sviluppo della tecnica può rivelarsi di grande valore e beneficio in molteplici applicazioni cliniche come descritto sopra.
- Kenny T. “Procedure di impianto.”I dadi e bulloni della terapia ICD. Wiley-Blackwell, 2006., pagina 28.
- Kenny T. ” Procedure di impianto.”I dadi e bulloni della terapia di risincronizzazione cardiaca. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Un nuovo metodo per la mappatura elettroanatomica del cuore basata su catetere fluoroscopico. Risultati di precisione in vitro e In vivo. Circolazione 1997;95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. Impianto di un cardioverter-defibrillatore impiantabile biventricolare guidato da un sistema di mappatura elettroanatomica. Europace 2012;14: 107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Impianto di defibrillatore Cardioverter impiantabile senza l’uso di fluoroscopia in una paziente incinta. Stimolazione Clin Electrophysiol 2011 Settembre 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. Esito precoce del programma di fibrillazione atriale presso il Methodist Medical Center dell’Illinois. EP Lab Digest 2011;11: 20-21.