Gestione medica
Molti farmaci e procedure sono disponibili per il trattamento di miastenia gravis (MG), ciascuno con vantaggi e svantaggi distinti.,ent, la gravità della malattia, e il ritmo di progressione, quattro terapie di base sono utilizzati per il trattamento di MG:
- trattamenti Sintomatici (anticholinesterase agenti)
- Croniche trattamenti immunomodulanti (cortisonici e altri farmaci immunosoppressori)
- Rapido trattamenti immunomodulanti (plasmaferesi e immunoglobuline per via endovenosa)
- trattamento Chirurgico (timectomia)
Farmaci noti come inibitori della colinesterasi offrono sollievo dai sintomi bloccando l’azione della acetilcolinesterasi e aumentando la quantità di acetilcolina la giunzione neuromuscolare., (Per una spiegazione più dettagliata di come funzionano questi farmaci, vedere Cause / Ereditarietà.)
I farmaci immunoterapici comunemente usati in MG sono prednisone, azatioprina, ciclosporina e micofenolato mofetile. In alcune circostanze, particolarmente in quelli con MG refrattario, altri agenti quali rituximab, immunoglobulina endovenosa periodica (IVIG), ciclofosfamide mensile di impulso e tacrolimus possono essere considerati.
La plasmaferesi e l’IVIG sono immunoterapie rapide che di solito sono riservate a determinate situazioni, come la crisi miastenica., Funzionano rapidamente ma hanno una breve durata d’azione. Sono usati preoperativamente prima della timectomia, mentre iniziano immunoterapie ad azione più lenta, o come adiuvante ad altri farmaci immunoterapici in pazienti con MG refrattario.
La timectomia è utile per alcuni pazienti che sono positivi per l’anticorpo del recettore dell’acetilcolina, tuttavia, la rimozione del timo richiede mesi o anni per mostrare benefici per i pazienti MG., I farmaci immunosoppressori possono essere usati per attaccare la malattia alla sua fonte, ma aumentano la suscettibilità alle malattie infettive e la maggior parte di essi porta altri effetti collaterali potenzialmente gravi.
I benefici e i rischi di questi trattamenti devono essere valutati l’uno contro l’altro e le esigenze del paziente. Il medico o il direttore del centro di assistenza MDA possono aiutarti a determinare quali trattamenti sono appropriati per te.,
Inibitori della colinesterasi
Questi farmaci, noti anche come anticolinesterasi, sono stati usati per trattare il MG sin dai primi anni 1990 e possono produrre sollievo dai sintomi in pochi minuti. Quello più comunemente usato è il bromuro di piridostigmina (Mestinon).
Gli inibitori della colinesterasi aumentano i livelli di ACh non solo nella giunzione neuromuscolare, ma anche nel sistema nervoso autonomo (che controlla le funzioni corporee involontarie). A volte i farmaci possono causare diarrea, crampi addominali e / o saliva eccessiva., Per ridurre al minimo questi effetti collaterali, il medico potrebbe abbassare la dose di inibitori della colinesterasi o prescrivere atropina, che blocca i recettori ACh sulle cellule nervose.
I pazienti con sintomi agli arti e bulbari in genere rispondono meglio alla piridostigmina rispetto a quelli con ptosi e diplopia. In rari casi, gli inibitori della colinesterasi si dimostrano sufficienti per la gestione del MG, ma la maggior parte delle persone richiede anche un trattamento immunosoppressivo che trattiene le azioni del sistema immunitario., L’uso di inibitori della colinesterasi in sinergia con farmaci immunosoppressori consente anche a un medico di ridurre il dosaggio di farmaci immunosoppressori, qualcosa che può ridurre gli effetti collaterali ad esso associati.
Avvertenze sui farmaci e altre preoccupazioni
Molti farmaci da prescrizione possono smascherare o peggiorare i sintomi di MG., anti-arrhythmics, come tutti i beta-bloccanti e procainamide
Alcuni report indicano una connessione tra una Statina trattamenti (una classe di lipidi farmaci per abbassare) e il peggioramento della MG.,7,8,9
Quando si prende un nuovo farmaco da prescrizione per la prima volta, è essenziale consultare il proprio medico circa i suoi possibili effetti su MG. Anche, si potrebbe desiderare di mantenere un braccialetto MedicAlert o carta a portata di mano per informare il personale medico di emergenza che si dispone di MG e che alcuni farmaci possono essere dannosi per voi.
Oltre ai farmaci, sforzi eccessivi, stress emotivo, infezioni (da ascessi dentali all’influenza), mestruazioni e gravidanza possono anche portare ad un aumento della debolezza in MG.,
Immunoterapie croniche
La seconda modalità terapeutica in MG è la somministrazione di agenti immunomodulanti chiamati corticosteroidi. Questi farmaci (che includono prednisone e prednisolone) riproducono le azioni degli ormoni corticosteroidi, che sono fatti dallo strato esterno della ghiandola surrenale. Hanno ampi effetti anti-immunitari e anti-infiammatori, rendendoli potenti trattamenti per MG.
Essi non sono ad azione rapida come inibitori della colinesterasi, ma sono più veloci di alcuni altri immunosoppressori, producendo miglioramento in poche settimane o mesi., Sono anche relativamente economici.
Uno svantaggio dei corticosteroidi è che possono produrre molti effetti collaterali — alcuni dei quali potenzialmente gravi — tra cui l’osteoporosi (indebolimento delle ossa), disturbi dell’umore, problemi gastrointestinali, aumento di peso, ipertensione, cataratta e crescita stentata (nei bambini). Per molte persone, questi effetti collaterali possono essere gestiti con altre terapie; ad esempio, i farmaci bifosfonati possono essere usati per prevenire l’osteoporosi.,
Per altri, i corticosteroidi sono usati come difesa di prima linea contro il MG, quindi gradualmente si sono assottigliati e integrati o sostituiti con immunosoppressori ad azione più lenta che hanno meno effetti collaterali. La maggior parte di questi altri farmaci sono stati sviluppati per prevenire il rigetto degli organi trapiantati, ma da allora sono stati cooptati per l’uso contro MG e altre malattie autoimmuni.
Azatioprina (Imuran) è stato il primo immunosoppressore non steroideo a venire in uso diffuso, nel 1970, contro MG., Il farmaco inibisce la sintesi degli acidi nucleici e interferisce con la proliferazione delle cellule immunitarie adattive. È trovato che il conteggio dell’anticorpo del ricevitore di ACh è ridotto con il trattamento dell’azatioprina. Il dosaggio inizia a 50 mg al giorno e può essere aumentato a incrementi di 50 mg ogni due o quattro settimane fino a raggiungere una dose di mantenimento da 2 mg a 3 mg per chilogrammo di peso corporeo totale. Ogni sei mesi è necessario un monitoraggio mensile dell’emocromo completo e della funzionalità epatica. I controlli possono essere meno frequenti una volta che l’emocromo e la funzionalità epatica si stabilizzano., L’azatioprina agisce più lentamente dei corticosteroidi, producendo un miglioramento dopo sei – 12 mesi e di solito ha pochi effetti collaterali. Occasionalmente, tuttavia, può produrre gravi effetti collaterali tra cui infiammazione del pancreas, tossicità epatica, soppressione del midollo osseo e possibilmente un aumento del rischio di cancro.
Il micofenilato mofetile (CellCept) è un immunosoppressore relativamente nuovo, ma finora ha mostrato risultati promettenti contro il MG negli studi clinici., In due piccoli studi completati nel 2001, circa il 65% dei pazienti con MG ha avuto aumenti di forza o una ridotta necessità di prednisone dopo aver assunto CellCept per diversi mesi. Analisi più recenti hanno dimostrato che alcune persone impiegano più tempo per rispondere al farmaco, ma che quasi il 75% alla fine mostra un miglioramento, con occasionali effetti collaterali relativamente non seri come nausea e diarrea.
La ciclosporina (Neoral, Sandimmune) è un trattamento utile, relativamente ad azione rapida per MG e migliora i sintomi MG nel 90% dei pazienti., Tuttavia, la ciclosporina può avere effetti collaterali tra cui aumento della pressione sanguigna, funzionalità renale anormale, peli superflui del corpo e disturbi allo stomaco.
La ciclofosfamide (Cytoxan, Neosar) è considerata efficace contro il MG, ma poiché ha molti effetti collaterali potenzialmente gravi, è spesso riservata all’uso solo quando altri farmaci falliscono. È riservato solo ai casi gravi di MG.,
Tacrolimus è meno nefrotossico (tossico per i reni) della ciclosporina, tuttavia ha effetti collaterali clinicamente significativi, come iperglicemia (glicemia alta), ipomagnesemia (basso magnesio), tremore e parestesie (sensazione di”formicolio”).
Il metotrexato è un agente immunosoppressore che diminuisce la sintesi delle purine e della pirimidina (i componenti che costruiscono il DNA). Sulla base dei risultati di uno studio, il metotrexato è stato suggerito come agente immunosoppressore di seconda linea per il trattamento del MG.,
Soliris approvato per il trattamento di MG generalizzato
Alexion Pharmaceuticals ha annunciato il ott. 23, 2017, che la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato eculizumab (marca Soliris) come trattamento per gli adulti con miastenia gravis generalizzata (gMG) che sono anticorpo-positivo del recettore anti-acetilcolina. Soliris è il primo di una nuova classe di farmaci ad essere approvato per MG negli Stati Uniti.,
Soliris è stato testato in studi clinici su persone che in precedenza non avevano risposto al trattamento immunosoppressivo e continuavano a manifestare sintomi significativi non risolti della malattia come difficoltà a vedere, camminare, parlare, deglutire e respirare. I partecipanti che assumevano Soliris avevano migliorato i punteggi su scale progettate per valutare la qualità della vita e il carico dei sintomi, tra cui visione doppia, ptosi (abbassamento delle palpebre) e difficoltà a deglutire, parlare, respirare e usare le braccia e le gambe.,
Soliris è progettato per prevenire la distruzione del NMJ
Soliris è un inibitore terminale del complemento che mira a una parte del sistema immunitario chiamata sistema del complemento, che è responsabile di aiutare gli anticorpi a eliminare le cellule danneggiate e i microbi potenzialmente tossici che potrebbero causare infezioni. In MG, gli anticorpi il cui compito è quello di indirizzare questi agenti patogeni tossici invece impropriamente reclutare il sistema del complemento e indirizzare lo spazio attraverso il quale le fibre nervose trasmettono segnali alle fibre muscolari, chiamato giunzione neuromuscolare (NMJ).,
Nelle persone con MG anticorpo-positivo del recettore anti-acetilcolina, il sistema immunitario del corpo si accende su se stesso per produrre anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina situati sulle cellule muscolari al NMJ. Il legame inappropriato degli anticorpi ai recettori dell’acetilcolina attiva il sistema del complemento, che porta a una distruzione localizzata del NMJ. Di conseguenza, la comunicazione tra nervo e muscolo è compromessa, il che a sua volta porta a una perdita della normale funzione muscolare.
Si pensa che Soliris agisca in MG inibendo la via del complemento per prevenire la distruzione della NMJ.,
Il trattamento con Soliris non guarisce il MG generalizzato, ma può migliorare i sintomi della malattia, la capacità di svolgere attività della vita quotidiana e la qualità della vita.
Crisi miastenica
Specialmente nelle persone con sintomi bulbari o respiratori, il MG può talvolta peggiorare fino al punto di crisi miastenica, una condizione pericolosa per la vita che comporta un episodio estremo di debolezza che culmina nell’insufficienza respiratoria e nella necessità di ventilazione meccanica., In alcuni casi, i muscoli respiratori stessi emettono, e in altri, la debolezza nei muscoli della gola provoca il collasso delle vie aeree.
Quando il MG è adeguatamente trattato, la crisi è molto rara, con un rischio dal 2% al 3% per i pazienti con MG. E quando la crisi si verifica, ha un buon tasso di recupero grazie alla vasta gamma di trattamenti per MG e la qualità delle cure respiratorie nella maggior parte degli ospedali. La maggior parte dei casi di crisi miastenica si verificano entro i primi anni dopo la diagnosi.,
A volte, la crisi miastenica può verificarsi senza preavviso, ma spesso ha un trigger identificabile, come febbre, infezione respiratoria, lesioni traumatiche, stress o ingestione di uno dei tipi di farmaci menzionati in questa pagina. Se si dispone di MG, si dovrebbe avere queste condizioni monitorate da un medico, e se si verifica la respirazione affannosa o debolezza insolita, si dovrebbe consultare immediatamente un medico.,ne immunoglobuline (IVIG)
Plasmaferesi e immunoglobuline per via endovenosa (IVIG)
In plasmaferesi, noto anche asplasma di cambio, una linea endovenosa viene utilizzato per rimuovere gli anticorpi dal sangue., La terapia IVIG è essenzialmente un’iniezione di un anticorpo non specifico (immunoglobulina) che potrebbe comporre la produzione del sistema immunitario dei propri anticorpi, proprio come l’aria calda dice a un termostato di smettere di pompare calore.
Questi trattamenti portano sollievo veloce ma di breve durata da MG, e sono per lo più utilizzati fino a quando altri farmaci hanno effetto, prima di un intervento chirurgico o per crisi miastenica. Tuttavia, alcune persone ricevono plasmaferesi regolare o IVIG come supplemento ai farmaci immunosoppressori.,
La plasmaferesi non è comunemente usata come trattamento a lungo termine in quanto ogni trattamento richiede cinque scambi plasmatici nel corso di una o due settimane. Questa necessità di scambi ripetuti porta spesso a problemi con l’accesso venoso.
Gravidanza
In rari casi, la gravidanza sembra innescare l’insorgenza di MG. Nelle donne che hanno già MG, la gravidanza può causare un peggioramento dei sintomi (di solito dopo la nascita, ma a volte durante il primo trimestre). Queste tendenze non sono coerenti da una gravidanza all’altra.,
Alcuni farmaci per MG sono sicuri da usare durante la gravidanza e l’allattamento, ma alcuni altri non sono raccomandati. Se hai intenzione di rimanere incinta, dovresti consultare il tuo medico e, se sei una madre che allatta, consulta il pediatra di tuo figlio.
Tra il 10% e il 20% dei bambini nati da madri con MG sviluppano MG neonatali transitori perché gli anticorpi che causano MG possono passare attraverso la placenta., I sintomi (come pianto debole, difficoltà di alimentazione o debolezza generale e respiratoria) spesso vengono rilevati entro ore o giorni dopo la nascita e si può rilevare una diminuzione del movimento all’interno dell’utero.
Come suggerisce il nome, il MG neonatale transitorio è solo temporaneo. La maggior parte dei bambini richiedono farmaci e cure di supporto, ma di solito recuperare completamente entro poche settimane dopo la nascita. La debolezza permanente o la ricorrenza di MG più tardi nella vita è estremamente rara.10
Timectomia
La timectomia — rimozione chirurgica della ghiandola del timo — è raccomandata per il timoma e per la maggior parte dei casi di MG generalizzato., Si ritiene che sia l’unica terapia in grado di produrre una remissione a lungo termine e senza farmaci da MG, ma la maggior parte dei dati relativi al suo uso provengono da studi di casi piuttosto che da studi clinici.
Inizialmente si stima che la timectomia produca una remissione di un anno dal MG in meno del 20% delle persone, ma negli ultimi sette-10 anni il tasso di remissione è aumentato fino al 50%.11, 12, 13 Timectomia è noto anche per aumentare la forza o ridurre la necessità di farmaci in un ulteriore 50% dei pazienti che lo ricevono. Questi miglioramenti possono richiedere diversi mesi a diversi anni dopo l’intervento chirurgico.,
La timectomia di solito ha i risultati più favorevoli nelle persone che hanno meno di 60 anni. Inoltre, la timectomia è raccomandata quando i sintomi sono sufficientemente controllati. Poiché il timo è richiesto per lo sviluppo del sistema immunitario, la maggior parte dei medici preferisce non eseguire l’intervento chirurgico sui bambini in età prepuberale. L’ambulatorio inoltre non è raccomandato solitamente per i pazienti più vecchi di 60 a meno che il timoma sia presente. Tuttavia, la procedura può ancora essere eseguita a seconda della salute generale di un paziente e se desiderano davvero sottoporsi all’intervento chirurgico.,14
Per ulteriori informazioni sulla gestione del MG, vedere:
- Gestione della miastenia
- Mantenere la concentrazione: Cura degli occhi nei disturbi neuromuscolari
- Navigazione non sempre fluida: tracciare un corso di corticosteroidi
- Grandi aspettative: gravidanza e parto con malattia neuromuscolare
- Affrontare l’anestesia