Sei sicuro che il tuo paziente abbia un’infezione da Mycoplasma pneumoniae? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?
Mycoplasma pneumoniae è una causa comune di infezione del tratto respiratorio superiore e rimane la causa più comune di polmonite batterica. Il termine “polmonite ambulante” è stato usato per descrivere il solito caso di infezione del tratto respiratorio inferiore, poiché la malattia di solito non è debilitante., Le manifestazioni extrapolmonari e le complicazioni dell’infezione da micoplasma si incontrano regolarmente e comprendono eruzioni cutanee, artrite, anemia emolitica, disturbi del sistema nervoso centrale, pericardite, disfunzione renale e disturbi gastrointestinali.
La tipica infezione respiratoria causata da M. pneumoniae è una sindrome in lenta evoluzione di faringite, congestione sinusale e tosse secca. Durante questa fase, la tosse è secondaria alla tracheobronchite., Quando l’infezione progredisce per coinvolgere il tratto respiratorio inferiore, la polmonite atipica con infiltrati polmonari diffusi bilaterali è più comune.
Manifestazioni extrapolmonari di infezione
Circa il 20% dei pazienti ospedalizzati con infezione da M. pneumoniae sviluppa una complicazione extrapolmonare. I disturbi dermatologici, tra cui un’eruzione maculopapulare eritematosa, sono tra le manifestazioni extrapolmonari più comuni della malattia., Le eruzioni sono solitamente auto-limitate; tuttavia, si verificano forme gravi di eritema multiforme maggiore, congiuntivite, stomatite ulcerosa ed esantemi bollosi.
Eritema multiforme maggiore e infezione da micoplasma
L’eritema multiforme maggiore, o sindrome di Steven Johnson, può essere innescato da diversi agenti infettivi noti. Uno dei più comuni trigger noti per questo disturbo infiammatorio multisistemico è M. pneumoniae. I pazienti che sviluppano questo problema devono essere valutati per la possibilità di infezione da micoplasma.
Quale altra malattia / condizione condivide alcuni di questi sintomi?,
Altre cause batteriche di polmonite atipica includono Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci e Legionella pneumophila. La polmonite virale non si distingue facilmente dalla polmonite batterica atipica per motivi clinici. Le cause della polmonite virale acquisita in comunità includono influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, metapneumovirus umano e virus respiratorio sinciziale.
Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?
Le infezioni da Mycoplasma pneumoniae possono verificarsi come cluster e focolai in tutte le fasce di età., Il clima, la stagionalità e la geografia non sembrano contribuire alla diffusione dell’agente, anche se la maggior parte dei focolai descritti negli Stati Uniti si verificano alla fine dell’estate e all’inizio dell’autunno.
I bambini con anemia falciforme, sindrome di Down e immunosoppressione sono a più alto rischio di grave malattia da micoplasma, inclusa la polmonite fulminante. I bambini con sindromi da carenza di anticorpi sono a maggior rischio di malattia polmonare e hanno una predisposizione allo sviluppo di artrite causata da M. pneumoniae.
Quali studi di laboratorio dovresti richiedere per aiutare a confermare la diagnosi?, Come si dovrebbe interpretare i risultati?
La diagnosi sierologica è stata considerata il gold standard per la conferma della malattia quando viene rilevato un aumento di quattro volte degli anticorpi sierici tra campioni acuti e convalescenti. Si usano anche coltura di micoplasma e PCR, ma poiché l’organismo può persistere per periodi di tempo variabili, il significato di un risultato positivo di coltura o PCR può essere messo in discussione senza prove di sieroconversione.
Test sierologici
I titoli acuti e convalescenti devono essere ottenuti a distanza di circa 4-6 settimane l’uno dall’altro., Un aumento di quattro volte o superiore del titolo anticorpale anti-micoplasma supporta la diagnosi clinica. La diagnosi sierologica rimane il “gold standard” utilizzato per confermare l’eziologia microbiologica della malattia, sebbene altri risultati dei test, come i titoli di agglutinina fredda e la PCR di micoplasma, possano fornire prove a sostegno durante la fase acuta dell’infezione.
I titoli di agglutinina a freddo
Le agglutinine a freddo sono anticorpi IgM prodotti in circa la metà dei pazienti con infezione da Mycoplasma pneumoniae a 7-10 giorni dall’inizio della malattia., Si ritiene che questi anticorpi siano anticorpi cross-reattivi sviluppati contro l’antigene I degli eritrociti. Il cosiddetto test di agglutinina fredda “a letto” prevede la raccolta del sangue in un tubo anticoagulante e il posizionamento del tubo in acqua ghiacciata per 30 secondi. Il tubo viene quindi ispezionato per la macroagglutinazione a freddo, quindi riscaldato lentamente per osservare la separazione degli eritrociti. Alla riesposizione al freddo, la macroagglutinazione ricorre.,
Un test più preciso prevede la diluizione dei sieri in serie e la reazione dei sieri con gli eritrociti del gruppo sanguigno O per determinare il titolo a cui si verifica ancora l’agglutinazione. Questo test viene eseguito di routine nei laboratori delle banche del sangue. La risposta fredda dell’agglutinina è stata indicata per correlare direttamente con la severità della malattia respiratoria; tuttavia, la prova è insensibile ed altamente non specifica. Con più disponibilità di routine di diagnosi sierologica e PCR, la popolarità e l’utilità di questo test è diminuita., Un test positivo di agglutinina fredda sul lato del letto eseguito su sangue ottenuto da un paziente con polmonite atipica o eritema multiforme, tuttavia, può essere clinicamente soddisfacente, in quanto offre prove convincenti di supporto per la causa della malattia del paziente.
Coltura di Mycoplasma
La coltura di laboratorio di Mycoplasma pneumoniae è tecnicamente impegnativa e disponibile solo in laboratori di riferimento specializzati., Il terreno di coltura selettivo e differenziale è necessario per sostenere la sua crescita, l’organismo cresce molto lentamente (3 settimane o più) e le colonie batteriche devono essere visualizzate microscopicamente da un microbiologo esperto per confermare la crescita e identificare le specie di micoplasma come pneumoniae. La coltura è, quindi, poco pratica e di scarso uso clinico, perché il paziente sarà probabilmente recuperato dalla malattia prima che il risultato della coltura sia noto.,
Mycoplasma PCR
La reazione a catena della polimerasi è un test rapido, altamente sensibile e specifico utilizzato per rilevare la presenza di nucleotidi microbo-specifici. La coltura è insensibile e lenta e la sierologia richiede campioni acuti e convalescenti ottenuti ad almeno un mese di distanza, quindi è comprensibile che siano stati sviluppati saggi PCR per aiutare a diagnosticare le infezioni da micoplasma.
Le limitazioni ai test PCR devono essere riconosciute. In primo luogo, campioni positivi alla PCR possono essere rilevati in individui clinicamente asintomatici., Organismi micoplasmatici e / o DNA micoplasma-specifico possono essere presenti per settimane o mesi dopo l’infezione, quindi la rilevazione di ampliconi PCR da un paziente può non riflettere l’infezione attiva. Per superare questa limitazione, è stato proposto un uso combinato di micoplasma IgM test con test PCR per l’uso nei bambini. I campioni clinici adatti per il test PCR includono le secrezioni respiratorie ottenute dall’orofaringe, dal rinofaringe, dall’espettorato o dal liquido di lavaggio broncoalveolare. Anche la PCR diretta dal tessuto polmonare ha avuto successo.
Ruolo per il test IgA
da M., pneumoniae è un’infezione della mucosa, è stata suggerita la possibilità di utilizzare risposte IgA specifiche per l’organismo per stabilire una diagnosi. Pochissimi saggi attualmente includono reagenti per il test IgA e, al momento, i saggi specifici per IgA non sono disponibili negli Stati Uniti.
Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?
Nei pazienti con sintomi respiratori da moderati a gravi deve essere effettuata una radiografia del torace per documentare l’entità del coinvolgimento polmonare, identificare la presenza di eventuali versamenti pleurici e valutare la rara complicanza dell’ascesso polmonare.,
I risultati radiografici nell’infezione da Mycoplasma pneumoniae sono estremamente variabili e possono, quindi, imitare una varietà di altre condizioni. I risultati radiografici più probabili sono quelli della broncopolmonite delle regioni perihilari. La polmonite lobare e la presenza di versamenti pleurici sono viste meno frequentemente. L’evidenza radiografica di ascesso polmonare è stata descritta durante l’infezione da micoplasma, ma la loro presenza dovrebbe sempre aumentare la possibilità di una diagnosi alternativa.,
Se è in grado di confermare che il paziente ha un’infezione da Mycoplasma pneumoniae, quale trattamento deve essere iniziato?
Un adeguato trattamento antibiotico dell’infezione da micoplasma accorcia il decorso della malattia e accelera l’attenuazione dei sintomi. Gli antibiotici del gruppo macrolidico sono i farmaci di scelta, ma anche le tetracicline e i fluorochinoloni sono efficaci.
Il micoplasma non ha una parete cellulare ed è quindi intrinsecamente resistente agli agenti attivi della parete cellulare come gli antibiotici beta-lattamici. Anche le sulfonamidi, la trimetoprina e la rifampicina sono inefficaci., Lincosamindes (clindamicina) sembrano avere basse concentrazioni inibitorie minime in vitro, ma non sono clinicamente efficaci. Gli oxazolidinoni (farmaci che colpiscono il ribosoma 30S) non mostrano promesse in vitro e dovrebbero essere evitati. I ketolidi (come la telitromicina) mostrano promesse contro M. pneumoniae in vitro, ma i dati clinici nei bambini sono carenti e il potenziale di tossicità epatica ha portato alla cautela nell’uso di questo antibiotico.
glucocorticoidi ad alte dosi sono stati riportati utili come terapia aggiuntiva in pazienti con encefalite da micoplasma., Anche la plasmaferesi e la terapia con immunoglobuline per via endovenosa sono state utilizzate in tali contesti, ma non è chiaro se queste strategie offrano notevoli benefici clinici.
Macrolidi e resistenza ai macrolidi
Studi in bambini con polmonite acquisita in comunità causata da micoplasma hanno dimostrato che azitromicina e claritromicina sono efficaci quanto l’eritromicina., Azitromicina e claritromicina sono generalmente preferiti rispetto eritromicina a causa della loro maggiore tollerabilità, una o due volte al giorno di dosaggio, e la durata del trattamento più breve per azitromicina, anche se i loro costi sono maggiori.
M. pneumoniae resistente ai macrolidi è stato descritto per la prima volta nel 2000 e si ritiene che derivi da una pressione selettiva secondaria ad aumenti diffusi nell’uso di azitromicina. A livello globale, Cina e Giappone riportano tassi di resistenza ai macrolidi pari o superiori al 90%. Nel 2011, un rapporto di Israele ha rilevato una resistenza del 30% negli organismi isolati dai pazienti ospedalizzati., Alcune zone d’Europa presentano resistenze fino al 26%. Al contrario, i tassi di resistenza nell’emisfero occidentale rimangono inferiori al 13% a partire dal 2015.
I test di suscettibilità non sono disponibili di routine e vengono eseguiti solo raramente, ma l’emergere di M. pneumoniae resistente ai macrolidi solleva preoccupazioni circa le solite scelte empiriche di copertura in alcune parti del mondo. I ceppi resistenti alle tetracicline o ai fluorochinoloni presenti in natura non sono ancora stati descritti.,
Chinoloni
Levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina e sparfloxacina hanno una maggiore attività in vitro contro il micoplasma rispetto ai chinoloni di vecchia generazione (ciprofloxacina, ofloxacina), sebbene le concentrazioni inibitorie minime per tutti i chinoloni siano più alte (e, quindi, teoricamente meno efficaci) rispetto agli agenti del gruppo macrolidico.
Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?
L’eritromicina è frequentemente associata a crampi addominali, perdita di appetito e nausea. Vomito o diarrea è una lamentela comune durante il trattamento., Raramente si verificano reazioni allergiche. Sono state descritte aritmie cardiache, incluse torsioni di punta.
La terapia con azitromicina e claritromicina è meno frequentemente associata a disturbi gastrointestinali. Mal di testa si verificano in ~ 1% dei pazienti. Raramente, questi macrolidi sono associati a epatotossicità clinicamente significativa o sindromi da ipersensibilità ai farmaci.
Gli antibiotici del gruppo chinolone sono associati ad un aumentato rischio di tendinite e rottura del tendine in tutte le fasce d’età., Il rischio aumenta ulteriormente con l’uso concomitante di glucocorticoidi e in pazienti con trapianti di organi solidi.
Quali sono i possibili esiti dell’infezione da Mycoplasma pneumoniae?
Quasi tutte le infezioni da Mycoplasma pneumoniae hanno una prognosi eccellente; tuttavia, sono stati descritti rari casi fatali da insufficienza respiratoria, anemia emolitica acuta, complicanze da eritema multiforme maggiore ed encefalite.
Che cosa causa questa malattia e quanto è frequente?,
La sorveglianza negli Stati Uniti indica che il micoplasma è responsabile del 15-20% di tutta la polmonite acquisita in comunità (CAP). In Scandinavia, M. pneumoniae è stato rilevato nel 30% di tutti i CAP pediatrici e in oltre il 50% tra i bambini di età superiore ai 5 anni. L’incidenza è maggiore tra i bambini in età scolare e diminuisce dopo l’adolescenza.
Studi sierologici hanno dimostrato che la trasmissione della malattia si verifica come epidemie cicliche ogni 3-5 anni., Il lungo periodo di incubazione, la velocità di trasmissione relativamente bassa e la persistenza dell’organismo nel tratto respiratorio per periodi variabili successivi all’infezione possono spiegare perché le epidemie durano per un lungo periodo di tempo.
Il periodo di incubazione può essere fino a 3 settimane.
In che modo questi patogeni/geni / esposizioni causano la malattia?
L’infezione porta all’ulcerazione e alla distruzione dell’epitelio ciliato delle vie respiratorie con infiltrazione di macrofagi, neutrofili, linfociti e plasmacellule. Nei casi più gravi può verificarsi un danno alveolare diffuso., Versamenti pleurici, bronchiectasie, formazione di ascessi e fibrosi polmonare sono sequele rare ma gravi.
Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione
L’infezione da M. pneumoniae è stata sospettata di svolgere un ruolo in diverse malattie infiammatorie croniche. L’evidenza di un ruolo nell’asma è più robusta rispetto ad altre malattie e l’infezione è stata collegata a una risposta infiammatoria distorta Th2-dominante durante un’infezione prolungata o cronica.
Quali complicazioni potresti aspettarti dalla malattia o dal trattamento della malattia?,
Le complicanze da polmonite includono l’evoluzione di versamenti pleurici o lo sviluppo di insufficienza respiratoria, un problema raro ma pericoloso per la vita. È stata anche descritta la formazione di ascesso polmonare.
Nei pazienti con manifestazioni dermatologiche di infezione, deve essere mantenuta la vigilanza sullo sviluppo di eritema multiforme maggiore. Tali pazienti possono aver bisogno di un supporto fluido ed elettrolitico aggressivo e, in casi gravi, è necessaria l’assistenza delle vie aeree con ventilazione meccanica, consentendo al processo ulcerativo nelle vie aeree superiori di guarire.,
Come si può prevenire Mycoplasma pneumoniae?
La profilassi antibiotica non è raccomandata dopo l’esposizione. Un vaccino non è disponibile.
Qual è la prova?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. “Antibiotici per le infezioni del tratto respiratorio inferiore acquisite in comunità secondarie a nei bambini”” Cochrane Database Syst Rev.. vol. 1. 2015. pp. CD004875 (Questa è una recensione tradizionale di Cochrane sull’argomento specifico per i bambini.)
Waites, KB, Talkington, DF. ” e il suo ruolo come agente patogeno umano”. Clin Micro Rev. vol. 17. 2004. pp. 697-728., (La più recente recensione completa e autorevole disponibile sull’argomento. La revisione si conclude con una tabella riassuntiva di tutti gli studi clinici condotti in bambini e adulti per valutare le opzioni di trattamento. La breve discussione sulle sfide nello sviluppo del vaccino è un punto culminante.)
Atkinson, TP, Waites, KB. ”infezioni nell’infanzia”. Pediatr Infect Dis J. vol. 33. 2014. pp. 92-94. (Offre un’eccellente panoramica delle attuali conoscenze di epidemiologia e trattamento nei bambini.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., “Epidemiologia, manifestazioni cliniche, patogenesi e rilevazione di laboratorio delle infezioni”. FEMS Microbiol Rev. vol. 32. 2008. pp. 956-973. (Una recensione eccellente per chi è interessato a saperne di più sulla patogenesi e la biologia di base del micoplasma. La sezione sui test di laboratorio è un punto di forza di questa recensione, in quanto fornisce critiche equilibrate dei metodi in sierologica, cultura, e l’analisi PCR.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. “Complicanze neurologiche delle infezioni comprovate da PCR nei bambini: la durata della malattia prodromica può riflettere il meccanismo patogenetico.”., Clin Infettare Dis. vol. 61. 2015. pp. 1092-1098. (Meccanismi proposti per la patogenesi delle manifestazioni neurologiche nei bambini dopo aver riassunto l’esperienza con una grande coorte pediatrica sono discussi.)
Le controversie in corso riguardanti eziologia, diagnosi, trattamento
Le evidenze cliniche hanno offerto un potenziale legame tra i disturbi autoimmuni del sistema nervoso periferico e la generazione di anticorpi patologici contro le porzioni di carboidrati sui gangliosidi, principalmente GM1., Tra il 5 e il 15% dei casi di sindrome di Guillain-Barre (GBS) sono stati associati a una precedente infezione da micoplasma, ma la prova definitiva di causa ed effetto rimane sfuggente.
La recente infezione da M. pneumoniae è stata associata allo sviluppo di encefalomielite acuta demielinizzante (ADEM) e neurite ottica. Le prove che collegano tali casi alla produzione di autoanticorpi indotti da micoplasma non sono così robuste come per GBS.
Si pensa che i fenomeni autoimmuni osservati dopo l’infezione da micoplasma si verifichino come risultato del mimetismo molecolare., Le proteine dell’adesina del micoplasma e parecchi tessuti umani condividono l’omologia di sequenza dell’amminoacido. In particolare, gli anticorpi autoimmuni possono svilupparsi contro l’antigene I sugli eritrociti, la moeità CD4 del recettore delle cellule T e gli antigeni complessi di istocompatibilità principali di classe II trovati sui linfociti.
M. pneumoniae è stato coltivato solo molto raramente dal liquido cerebrospinale di pazienti con meningoencefalite, ma quando viene eseguito il test di reazione a catena della polimerasi più sensibile, il DNA specifico dell’organismo si trova più comunemente., Questa incapacità di identificare gli organismi in coltura supporta la tesi che la maggior parte delle manifestazioni del sistema nervoso centrale di infezione da micoplasma sono secondarie a fenomeni autoimmuni piuttosto che infezione attiva del SNC.