Abstract
La necrosi grassa del seno è una diagnosi impegnativa a causa delle varie apparizioni su mammografia, ecografia, TC, PET-CT e RM. Sebbene la mammografia sia più specifica, l’ecografia è uno strumento molto importante nel fare la diagnosi di necrosi grassa. La risonanza magnetica ha un ampio spettro di risultati per la necrosi del grasso e l’aspetto è il risultato della quantità della reazione infiammatoria, della quantità di grasso liquefatto e del grado di fibrosi., Mentre la TC e la PET-CT non sono esami di imaging di prima linea per la diagnosi di cancro al seno o necrosi del grasso, vengono spesso eseguiti nella sorveglianza e nella stadiazione della malattia. La conoscenza di come la necrosi grassa presenta su queste tecniche supplementari della rappresentazione è importante impedire l’interpretazione errata dei risultati della rappresentazione. Le apparenze grossolane e microscopiche della necrosi grassa dipendono dall’età della lesione; l’esame istologico della necrosi grassa è solitamente semplice., La conoscenza delle apparenze variabili della necrosi grassa su una vasta gamma di modalità di imaging migliorerà l’accuratezza di un radiologo nell’analisi e nell’interpretazione della necrosi grassa rispetto ad altre diagnosi.
1. Introduzione
La necrosi grassa è un processo infiammatorio non suppurativo benigno del tessuto adiposo. È importante diagnosticare la necrosi grassa perché spesso può imitare il carcinoma del seno. La necrosi grassa nel seno è una condizione patologica comune con un’ampia varietà di presentazioni su mammografia, ecografia e risonanza magnetica.,
L’incidenza di necrosi grassa della mammella è stimata allo 0,6% nella mammella, che rappresenta il 2,75% di tutte le lesioni mammarie. La necrosi grassa è risultata essere lo 0,8% dei tumori al seno e l ‘ 1% nei casi di mastoplastica riduttiva del seno. L’età media dei pazienti è di 50 anni .
La necrosi grassa è più comunemente il risultato di traumi al seno (21-70%), radioterapia, anticoagulazione (warfarin), aspirazione della cisti, biopsia, lumpectomia, mastoplastica riduttiva, rimozione dell’impianto, ricostruzione del seno con trasferimento tissutale, ectasia del dotto e infezione al seno., Altre cause rare di necrosi grassa includono poliarterite nodosa, malattia di Weber-Christian e angiopanniculite granulomatosa. In alcuni pazienti, la causa della necrosi grassa è sconosciuta .
La tipica presentazione clinica della necrosi del grasso può variare da un reperto benigno incidentale a un nodulo. Tuttavia, in circa la metà dei casi i pazienti non riportano alcuna lesione al seno e sono clinicamente occulti. Dopo la lesione al tessuto del seno, l’emorragia nel grasso conduce all’indurimento e alla fermezza, che delimita e può provocare una cavità causata dalla degenerazione cistica., Le caratteristiche cliniche della necrosi grassa variano da noduli rotondi lisci singoli o multipli indolenti a masse fisse e irregolari clinicamente preoccupanti con retrazione cutanea sovrastante . Altre caratteristiche cliniche associate alla necrosi del grasso includono ecchimosi, eritema, infiammazione, dolore, retrazione o ispessimento della pelle, retrazione del capezzolo e occasionalmente linfoadenopatia . C’è poca differenza nelle presentazioni cliniche della necrosi grassa indipendentemente dal fatto che siano correlate al trauma. Nei casi correlati al trauma, la maggior parte dei pazienti ha presentato un nodulo al seno., Il tempo medio dei pazienti di presentare un nodulo al seno dal momento del trauma è di 68,5 settimane. La necrosi grassa è veduta comunemente nei tessuti superficiali del seno e nelle regioni subareolari in donne obese con i seni penduli . Lo scopo di questo lavoro è quello di esaminare le caratteristiche istopatologiche e radiologiche della necrosi grassa del seno che lo distingue da un cancro.
2. I risultati istopatologici della necrosi grassa
Le apparenze grossolane e microscopiche della necrosi grassa dipendono dall’età della lesione. Macroscopicamente, le lesioni precoci appaiono come focolai emorragici o aree di grasso indurito., Col tempo, la lesione può diventare giallo brillante (saponificazione), bianco gessoso (calcificazione) o giallo-grigio (fibrosi). Alcune lesioni possono sviluppare una cavità centrale a causa della necrosi liquefattiva (Figura 1). Poppiti Jr.et al. riferito a tali lesioni cistiche come necrosi grassa membranosa . Microscopicamente, le lesioni precoci mostrano emorragia, adipociti anucleati, istiociti schiumosi (carichi di lipidi) e cellule giganti multinucleate (Figura 2). Le lesioni più vecchie sviluppano fibrosi con pochi istiociti schiumosi e cellule giganti multinucleate (Figure 3 e 4)., Tuttavia, questi ultimi sono solitamente visti anche in focolai più vecchi di necrosi grassa che hanno subito una successiva trasformazione. I macrofagi carichi di emosiderina possono essere visti come una prova morfologica di emorragia remota (Figura 1). La calcificazione distrofica può verificarsi nelle lesioni più vecchie. L’esame morfologico della necrosi grassa è solitamente semplice. Se necessario, l’istogenesi degli istiociti schiumosi può essere confermata da immunostains positivi CD68 e negativi pan cytokeratin., Tuttavia, le lesioni più vecchie con fibrosi prominente possono giustificare un esame più esaminato del campione e dell’immunotaining della citocheratina di pan per escludere il carcinoma lobulare dilagante in cui le singole cellule discoesive con i piccoli nuclei monomorfi infiltrano lo stroma .,div>
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3., Risultati di imaging della necrosi grassa
Sulla mammografia, i risultati comuni della necrosi grassa sono cisti oleose (Figura 5), calcificazioni grossolane, asimmetrie focali, microcalcificazioni o masse spiculate. Le cisti lipidiche sono patognomoniche di necrosi grassa benigna, sebbene il bordo fibroso della cisti possa calcificarsi o collassare e possa produrre un aspetto che è mammograficamente indeterminato e richiede una biopsia per escludere la malignità (Figura 3). Le calcificazioni possono formarsi nelle pareti della cisti e sono spesso viste sulla mammografia, di solito come lisce e rotonde o curvilinee., Calcificazioni possono essere gli unici risultati, ma possono essere di preoccupazione se sono ramificazione, rod-like, o angolare . Le microcalcificazioni pleomorfe raggruppate possono essere indistinguibili da quelle di malignità (Figura 4) . Quando la fibrosi è presente ma il grasso radiotrasparente non è completamente sostituito, la cisti dell’olio può avere pareti ispessite, irregolari, spiculate o mal definite. La fibrosi può portare alla sostituzione del grasso necrotico radiotrasparente, con conseguente comparsa di una densità asimmetrica focale, una massa densa focale o una massa spiculata irregolare sulla mammografia ., Le cisti di olio con livelli di fluido grasso o contenuto sieroso-emorragico, cisti collassate e cisti contenenti densità sferiche sono tutte caratteristiche atipiche della necrosi grassa.
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In ecografia, la comparsa di necrosi grassa varia da una massa ipoecogena solida con ombra acustica posteriore a masse intracistiche complesse che si evolvono nel tempo. Queste caratteristiche descrivono l’evoluzione istologica della necrosi grassa. La necrosi grassa può apparire come masse cistiche o solide. Le lesioni cistiche appaiono complesse con noduli murali o bande ecogeniche interne., Le masse solide hanno margini circoscritti o mal definiti e sono spesso associate alla distorsione del parenchima mammario . In uno studio retrospettivo delle caratteristiche cliniche, mammografiche ed ecografiche della necrosi grassa di Bilgen et al., il 26,9% delle lesioni ha dimostrato una maggiore ecogenicità del tessuto sottocutaneo con o senza piccole cisti, il 16,6% erano masse anecoiche con miglioramento acustico posteriore, il 14,2% erano masse solide, l ‘ 11,1% aveva masse cistiche con echi interni e il 3,9% aveva masse cistiche con noduli murali ., Un indicatore ecografico specifico della necrosi grassa è una massa con bande interne ecogeniche che si spostano nell’orientamento con cambiamenti nella posizione del paziente . Le masse iperecogene rappresentano molto raramente malignità; infatti, i tumori iperecogeni sono riportati in meno dello 0,8% dei tumori . Sebbene le lesioni iperecogene rare e maligne includano carcinoma duttale e lobulare invasivo, linfoma, angiosarcoma e liposarcoma . Le caratteristiche associate degli ultrasuoni (margine, forma e ipervascolarità) sono importanti da considerare quando si determina il follow-up o quando si determina se è necessaria la biopsia con ago centrale .,
La risonanza magnetica ha anche un ampio spettro di risultati per la necrosi del grasso e l’aspetto è il risultato della quantità della reazione infiammatoria, della quantità di grasso liquefatto e del grado di fibrosi. L’aspetto più comune di necrosi grassa su MRI è una cisti lipidica, massa rotonda o ovale con segnale ipointenso T1 ponderato sulle immagini di saturazione del grasso . La necrosi grassa è solitamente isointensa al grasso altrove nel seno (Figura 2) e mostra una bassa intensità del segnale sulla risonanza magnetica ponderata T1, che può essere dovuta al suo contenuto emorragico e infiammatorio ., La necrosi grassa può mostrare un miglioramento focale o diffuso ed omogeneo o eterogeneo dopo la somministrazione di materiale di contrasto paramagnetico IV. La quantità di miglioramento è correlata all’intensità del processo infiammatorio . Poiché l’alto segnale del grasso interferisce con la rilevazione di lesioni di miglioramento sulla risonanza magnetica, la soppressione del grasso è importante per identificare il miglioramento dei tumori al seno o migliorare le regioni di necrosi del grasso sulla risonanza magnetica . Come accennato prima, la necrosi grassa è solitamente isointense al grasso altrove nel seno, una chiave per la diagnosi (Figura 6)., Nei casi in cui la necrosi del grasso non è isointense, il segnale ponderato T1 può essere inferiore al grasso in altre parti del seno . Un’altra tecnica utile per escludere i tumori necrotici sta usando le immagini T1-weighted non grassi saturi non migliorate per valutare il grado di formazione della cisti lipidica, alla ricerca di un bordo sottile di potenziamento . Inoltre, il segno “buco nero” è stato descritto come un’altra caratteristica sulla risonanza magnetica per aiutare a diagnosticare la necrosi del grasso, marcata ipointensità centrale della lesione su brevi immagini di recupero dell’inversione tau (STIR) rispetto al grasso circostante ., La necrosi grassa può imitare la malignità con le apparenze varianti su MRI. Il bordo sottile del potenziamento (figura 1) è comune anche se può anche essere spesso, irregolare, o spiculated, che sono caratteristiche del cancro ricorrente o residuo. Un altro fattore di confusione nella diagnosi è il diverso aspetto che la necrosi grassa può avere nello stesso paziente. L’analisi cinetica può essere di piccolo aiuto perché la necrosi grassa esibisce lo spettro completo dei modelli benigni e maligni di potenziamento. La necrosi grassa può anche mostrare l’assorbimento di FDG sull’ANIMALE DOMESTICO .,
La TC non è tipicamente inclusa nel protocollo di imaging per la rilevazione del cancro al seno; tuttavia, i pazienti oncologici possono sottoporsi a TC toracica come parte della stadiazione e della sorveglianza. La TC può mostrare aree di necrosi grassa e la conoscenza dell’aspetto CT aiuterà a prevenire interpretazioni errate dei risultati dell’imaging. L’aspetto CT si basa sui componenti principali presenti nella necrosi grassa: grasso liquefatto, fibrosi e infiammazione., Il grasso liquefatto si presenterebbe sulla TC come coefficienti di attenuazione bassi, la fibrosi si presenterebbe come coefficienti di tessuto molle simili al tessuto fibroglandolare o a densità lineari simili a bande fibrose e l’infiammazione si presenterebbe con il miglioramento dopo l’iniezione di contrasto . Le calcificazioni in genere non sono evidenti fino a più tardi nell’evoluzione della necrosi grassa quando diventano di grandi dimensioni.,
Sebbene F18-FDG PET / CT non sia raccomandato per il rilevamento primario del cancro al seno, può svolgere un ruolo nel rilevamento di recidive locali o metastasi a distanza nel contesto del cancro al seno localmente avanzato quando altre modalità di imaging sono equivoche o confondenti . Ci sono diverse entità all’interno del seno che mostreranno una maggiore attività FDG su PET/CT con F18-FDG. Questi includono l’infiammazione acuta e cronica, l’allattamento fisiologico e le masse focali benigne del seno tra cui la necrosi grassa tra gli altri., La necrosi adiposa ha aumentato la captazione di FDG secondaria alla presenza di cellule infiammatorie metabolicamente attive nelle prime fasi del processo . La necrosi grassa del seno è spesso ipermetabolica su PET / CT e può mostrare un’intensa attività FDG nell’ambito della ricostruzione del lembo miocutaneo (TRAM) del retto trasverso dell’addome se il tessuto ricco di grassi è danneggiato intraoperativamente ., La presentazione di un paziente con una storia di stato di cancro al seno dopo mastectomia, massa palpabile e aumento dell’attività su PET/CT può essere preoccupante, sebbene questa entità sia più probabile che sia necrosi grassa rispetto al tumore ricorrente.
4. Conclusione
La necrosi grassa del seno può essere una diagnosi impegnativa in quanto presenta un’ampia varietà di presentazioni su mammografia, ecografia, TC, PET-CT e RM (Tabella 1). L’estensione della fibrosi associata, del grasso liquefatto e delle calcificazioni determina i risultati dell’imaging della necrosi grassa., La mammografia è più specifica, sebbene l’ecografia sia ancora uno strumento molto importante nel fare la diagnosi-aumento dell’ecogenicità del tessuto sottocutaneo; in caso di trauma recente, è la presentazione più comune e le masse iperecogene sono quasi sempre benigne. La risonanza magnetica può essere utile nella diagnosi, ad esempio, quando le caratteristiche del segnale interno sono identiche a quelle del grasso adiacente e non si osserva alcuna prova di miglioramento dopo il contrasto IV.,e l’intensità del processo infiammatorio
(iii) l’aspetto Più comune sono lipidi cisti, rotonda o ovale di massa con ipointense in T1-weighted segnale di saturazione grasso immagini
(iv) di solito è isointense di grasso altrove nel seno
(v) “buco Nero”, segno marcato hypointensity a MESCOLARE immagini quando confrontato con circostante grasso
(vi) Si può simulare malignità con sottile, spessa, irregolare o spiculated miglioramento
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.