Indipendentemente dall’impostazione in cui viene erogato l’ossigeno, dovrebbe essere considerato come un farmaco. La sua potenza nel trattamento dell’ipossiemia (una bassa concentrazione di ossigeno nel sangue) è spesso sottovalutata e, se somministrata in modo inappropriato, può essere letale (Dodd et al, 2000). I pazienti devono ricevere questa terapia in modo appropriato, sicuro e confortevole. Ciò dipende da una buona comprensione del motivo per cui viene erogato ossigeno, dei metodi di erogazione dell’ossigeno e delle esigenze infermieristiche del paziente che lo riceve (Riquadro 1).,
Rischio di incendio
L’ossigeno non esplode o brucia, ma migliora le proprietà infiammabili di altri materiali come grasso, oli e sigarette (Ashurst, 1995), cioè supporta la combustione. È quindi essenziale che gli operatori sanitari e i pazienti siano consapevoli dei rischi di incendio associati all’uso di ossigeno.,
Fornire ossigenoterapia ottimale
Pazienti acutamente senza respiro
È fondamentale fornire ossigenoterapia ottimale al paziente acutamente senza respiro, e per la maggior parte dei pazienti il rischio maggiore è dare troppo poco ossigeno (Murphy et al, 2001). L’ossigenoterapia insufficiente può portare ad aritmie cardiache, danni ai tessuti, danni renali e infine danni cerebrali.,
Ad esempio, la maggior parte dei pazienti con respiro acuto seguiti dal personale dell’ambulanza avrà condizioni come asma, insufficienza cardiaca, polmonite, versamenti pleurici, embolia polmonare o pneumotorace e alcuni potrebbero essere vittime di traumi importanti (Murphy et al, 2001). Questi pazienti richiedono una ossigenoterapia ad alta concentrazione (40% -60% nella maggior parte dei casi, ma alcuni possono richiedere concentrazioni più elevate da una maschera non-rebreathing), e questo può avere bisogno di essere continuato in ospedale.,
Alcuni pazienti con BPCO che l’esperienza di un aggravamento della loro condizione, sono più a rischio di morte per ipossia (carenza di ossigeno nei tessuti) che da ipercapnia (un’alta concentrazione di anidride carbonica nel sangue) (Nerlich, 1997).
Pazienti con azionamento ipossico
Alcuni pazienti non devono ricevere alte concentrazioni di ossigeno, in quanto ciò può essere letale., Tipicamente, questi sono pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che hanno una ridotta sensibilità al livello di CO2 nel sangue circolante che normalmente è il principale driver della respirazione. In questi pazienti è il livello di ossigeno circolante (un impulso ipossico) piuttosto che la CO2 che stimola la loro respirazione. Questo perché il loro livello di CO2 è gradualmente aumentato durante il corso di questa malattia cronica.
Somministrare ossigeno in concentrazioni troppo elevate a questi pazienti deprimerà il loro impulso respiratorio perché viene soddisfatta la necessità di ossigeno., Questo può portare ad un ulteriore e sempre più pericoloso aumento del loro sangue circolante CO2, con conseguente narcosi CO2 e quindi la morte.
Non tutti i pazienti con BPCO rientrano in questa categoria di unità ipossica e l’unico modo per determinarlo è campionare i gas del sangue, o i gas del sangue arterioso (ABG), o attraverso metodi meno dolorosi come il campionamento capillare – spesso prelevato dal lobo dell’orecchio.,
Il campionamento capillare non viene utilizzato tutte le volte che dovrebbe essere, ma i risultati si correlano bene con il campionamento arterioso ed è una procedura più comoda per il paziente (Pitkin et al, 1994; Dar et al, 1995).
Fino a quando non sono stabiliti i risultati del campionamento ABG o capillare, i pazienti noti per avere BPCO e che richiedono ossigenoterapia devono ricevere ossigeno al 24-28% inizialmente, con i gas del sangue che determinano qualsiasi alterazione di questa concentrazione. Il paziente deve essere attentamente monitorato.,
Dispositivi di erogazione dell’ossigeno
Le condizioni e la diagnosi del paziente devono sempre dettare il dispositivo di erogazione utilizzato.
La terminologia utilizzata per descrivere i sistemi di erogazione dell’ossigeno è spesso confusa. Sono essenzialmente di due tipi: dispositivi a basso flusso o ad alto flusso. I dispositivi a basso flusso forniscono concentrazioni di ossigeno variabili o incontrollate, mentre i dispositivi ad alto flusso forniscono concentrazioni di ossigeno fisse o controllate.
Variabili che influenzano la quantità di ossigeno che il paziente riceve
Cosa determina la quantità di ossigeno erogato che il paziente effettivamente prende nei polmoni?, Ci sono un certo numero di variabili da considerare:
– in Camera aria contiene il 21% di ossigeno, quindi questo è sempre il minimo, che è disponibile per il paziente, senza ossigeno supplementare;
– Il sistema utilizzato per fornire l’ossigeno gioca un ruolo importante;
– Il respiro del paziente modello: la profondità e la frequenza (ventilatoria minuti di volume – MV), che è il volume totale di aria che respira dentro e fuori in un minuto;
– Il ventilatoria MV possono alterare da un respiro per la prossima nello stesso paziente;
– La portata insieme all’ossigeno porta di uscita (fornendo 0-15 litri/minuto di puro secco di ossigeno).,
Poiché ci sono un certo numero di variabili che determinano la quantità di ossigeno che il paziente riceve effettivamente, il maggior numero possibile deve essere controllato per fornire una concentrazione nota e accurata di ossigeno in modo controllato (come nel paziente con BPCO ipercapnico). Negli altri pazienti, nei quali un FiO2 strettamente accurato (frazione di ossigeno nel gas ispirato) non è così importante, può essere utilizzato un dispositivo che fornisce ossigeno incontrollato o variabile.,
Dispositivi a basso flusso
Maschere semplici-spesso indicate come maschere a media concentrazione (MC) o a prestazioni variabili
Con questo tipo di dispositivo di erogazione (Fig 1), la concentrazione di ossigeno erogato dipende dalla frequenza respiratoria e dalla profondità del paziente e ogni respiro viene diluito dall’aria aspirata dall’atmosfera in modo dipendente dal modello respiratorio del paziente., Questo perché il paziente adulto medio ha un picco di portata inspiratoria (PIFR) che è maggiore della gamma di impostazioni sul misuratore di portata alla porta di uscita dell’ossigeno (questi di solito vanno solo fino a 15 litri/minuto).
Ogni respiro in inala più gas di quello che scorre dal misuratore di flusso di ossigeno, quindi l’equilibrio viene aspirato dall’atmosfera. Pertanto, il 100% di ossigeno dalla porta di uscita viene diluito con il 21% di ossigeno dall’aria aspirata attraverso i fori nella maschera e intorno alla maschera, in quanto non è una vestibilità ermetica., Tuttavia, questo accade in modo variabile perché il volume minuto del paziente è variabile. Ciò rende la concentrazione di ossigeno che viene ispirata dal paziente variabile da un respiro all’altro.
Ad esempio, somministrare a un paziente ossigeno a due litri al minuto tramite un dispositivo variabile fornisce una concentrazione di ossigeno compresa tra il 24% e il 35%, a seconda di ogni singola ispirazione (Bazuaye et al, 1992)., Inoltre, quando il flusso di ossigeno è basso alla porta di uscita (ad esempio, al di sotto di cinque litri al minuto), c’è un flusso insufficiente per scaricare dalla maschera tutta la CO2 che il paziente espira ad ogni respiro, quindi c’è una riespirazione di parte della CO2 che si è accumulata nella maschera. Alzare la portata nel tentativo di scovare la CO2 si tradurrebbe in un FiO2 troppo alto per i pazienti con BPCO ipercapnici. Questo è un fattore che rende questi sistemi inadatti per i pazienti con insufficienza respiratoria di tipo II (bassa concentrazione di ossigeno nel sangue con un aumento di CO2) (Bateman e Leach, 1998).,
Queste maschere sono adatte per i pazienti quando non è importante conoscere la concentrazione precisa di ossigeno – ad esempio, durante il recupero postoperatorio, i pazienti con angina, cardiomiopatia, infarto miocardico e alcuni pazienti con malattie respiratorie. Tuttavia, alcuni sostengono che sono di uso limitato (Foss, 1990).
La normale portata di ossigeno è di solito da sei a 10 litri al minuto e fornisce una concentrazione di ossigeno tra il 40-60%. Questo è il motivo per cui sono spesso indicati come maschere MC (medium concentration), poiché il 40% -60% è considerato una concentrazione media di ossigeno., È improbabile che il FiO2 aumenti se la portata è aumentata al di sopra di 10 litri al minuto, e una maschera di non rebreathing dovrebbe essere considerata se si desidera un FiO2 più alto (Nerlich 1997).
I produttori di queste maschere di solito forniscono indicazioni sulle impostazioni di portata suggerite e sulla risultante FiO2 “approssimativa” sulla confezione.
Rebbi nasali
Non tutti i pazienti possono tollerare una maschera o potrebbero trovarla scomoda, poiché copre la maggior parte del viso. In questa situazione, i rebbi nasali (indicati anche come cannule nasali o specula) sono un’alternativa utile (Riquadro 2).,
I rebbi nasali sono comodi e semplici da usare e sono generalmente considerati dai pazienti comodi e meno claustrofobici. Permettono ai pazienti di parlare e mangiare senza interrompere la loro ossigenoterapia. Alcuni pazienti possono anche continuare a ricevere ossigeno in questo modo mentre ricevono broncodilatatori nebulizzati tramite un compressore d’aria.
I rebbi nasali sono dispositivi a basso flusso o variabili, quindi l’esatto FiO2 non è noto. Tipicamente utilizzati ad una portata da uno a quattro litri al minuto, possono fornire una concentrazione di ossigeno tra il 24-40%.,
Se la portata è aumentata a sei litri al minuto o più, il disagio dalle mucose secche risulta, con poco miglioramento di FiO2. Questo perché a sei litri al minuto il serbatoio anatomico (orofaringe e rinofaringe) è già pieno, quindi non c’è un aumento apprezzabile di FiO2.
È importante che i pazienti abbiano passaggi nasali brevettati e che i rebbi siano correttamente montati, se vogliono beneficiare dell’ossigeno erogato con questo metodo (Fig 2). I pazienti che respirano la bocca – e la maggior parte degli adulti lo sono (Bolgiano et al, 1990) – possono ancora beneficiare dei rebbi nasali., Il flusso d’aria nell’orofaringe estrarrà ossigeno dal rinofaringe, ma il FiO2 potrebbe essere inferiore a quello se respirassero dal naso. In entrambi i casi, è possibile solo “stimare” il FiO2, poiché si tratta di un dispositivo variabile.
Altre maschere a basso flusso
Altre maschere a basso flusso che forniscono una concentrazione variabile di ossigeno includono la maschera non-rebreathing, che si trova spesso nelle ambulanze e un& E reparti.,
Dispositivi ad alto flusso
Maschere a prestazioni fisse (chiamate anche maschere Venturi, maschere ad alto flusso d’aria con arricchimento di ossigeno, maschere ad ossigeno controllato o maschere di trascinamento dell’aria)
Alcuni pazienti richiedono basse concentrazioni di ossigeno e conoscere l’esatto FiO2 e mantenere questa costante sono importanti. Le maschere a prestazioni fisse sono i dispositivi di scelta in questa situazione.
La maschera a prestazioni fisse incorpora un dispositivo Venturi (Fig 3) che mantiene costante la concentrazione di ossigeno indipendentemente dalla portata di ossigeno o dal modello respiratorio del paziente (volume minuto)., I dispositivi Venturi vengono forniti come singoli barili codificati a colori che sono collegati a una maschera adatta (come una Ventimask). La canna utilizzata dipende dalla concentrazione di ossigeno richiesta e varia dal 24 al 60%.
Ci sono anche dispositivi Venturi regolabili con un quadrante che viene ruotato per fornire il FiO2 desiderato alla portata data.
I dispositivi Venturi mantengono una concentrazione costante e precisa perché hanno un corpo in plastica con un piccolo foro di getto attraverso il loro centro. Il corpo del Venturi ha anche fori attraverso i quali l’aria può passare., Quando l’ossigeno dalla porta di uscita viene guidato attraverso il piccolo foro del getto, la sua velocità aumenta, la pressione attorno ad esso diminuisce e trascina (attira) l’aria della stanza attraverso i fori nel corpo del dispositivo (questa è una legge fondamentale della fisica nota come principio di Bernoulli).
Questa aria ambiente (contenente il 21% di ossigeno) si mescola con il 100% di ossigeno che viene guidato attraverso il getto e lo diluisce alla concentrazione scritta sul lato della canna Venturi con codice colore., Mantiene questa concentrazione costante indipendentemente dalla portata perché, se la portata alla porta di uscita viene aumentata, lo è anche la sua velocità al getto. Mentre ciò accade, la pressione attorno al getto diminuisce e trascina più aria ambiente (principio di Bernoulli), mantenendo così la diluizione desiderata.
Il trascinamento dell’aria ambiente e la sua aggiunta al flusso di ossigeno aumentano il flusso complessivo al paziente (per questo sono chiamati dispositivi ad alto flusso)., Il flusso erogato è da due a tre volte superiore a quello che il paziente richiede per respirare ogni minuto (questo flusso elevato aiuta anche a scovare la CO2 scaduta dalla maschera in modo che non si verifichi una nuova respirazione).
La portata minima richiesta per erogare la concentrazione di ossigeno data è scritta anche sulla canna Venturi.
Alcuni pazienti senza fiato con alti tassi respiratori possono essere più a loro agio e meglio ossigenati se la portata è impostata al di sopra della portata minima raccomandata sul Venturi., Ciò non danneggerà il paziente perché la FiO2 rimane la stessa, ma la portata può essere aumentata per superare la portata inspiratoria di picco del paziente (Murphy et al, 2001).
Se la portata alla porta di uscita è impostata al di sotto del minimo raccomandato sulla canna Venturi, il paziente riceve ancora la concentrazione data, ma con un flusso ridotto. Un paziente iperventilato con un alto picco di portata inspiratoria può trattenere l’aria della stanza (diluendo così la concentrazione), quindi gli infermieri devono sempre impostare la portata almeno al minimo raccomandato sulla canna Venturi.,
Maschere ad alto flusso
Un Ventimask è una maschera di grande capacità (280 ml) che si attacca a una canna Venturi. Ci sono prove che suggeriscono che una Ventimask di grande volume è più affidabile nel garantire un FiO2 costante rispetto alle maschere Venturi di capacità inferiore (Cox e Gillbe, 1981).
Altri sistemi ad alta portata
Altri sistemi ad alta portata includono nebulizzatori/umidificatori a trascinamento d’aria di grandi volumi, che operano sullo stesso principio.
Umidificazione
L’ossigenoterapia può asciugare la mucosa del tratto respiratorio superiore (URT), causando dolore., Può anche causare secrezioni polmonari a diventare più appiccicose, rendendole difficili da espettorare. Il paziente può anche sentirsi generalmente disidratato. Gli infermieri dovrebbero sempre considerare l’umidificazione per i pazienti che richiedono una terapia prolungata di ossigeno e per quelli che richiedono un alto FiO2. A portate inferiori (ad esempio, fino a quattro litri al minuto) l’URT fornisce sufficiente umidificazione e, a meno che non sia controindicato, il paziente deve anche essere incoraggiato a bere più liquidi.,
Gli infermieri devono essere consapevoli che l’umidificazione altera la concentrazione di ossigeno fornita da una maschera Venturi, poiché il vapore acqueo può condensarsi nel foro del getto, alterando così il FiO2 (Bolgiano et al, 1990; Calianno et al, 1995). L’acqua sterile dovrebbe sempre essere usata e cambiata giornalmente per ridurre il rischio di infezione. Sebbene sia possibile utilizzare acqua fredda, sono disponibili dispositivi per la produzione di umidificazione calda, che è più efficace.
Valutare l’efficacia dell’ossigenoterapia
Come con qualsiasi intervento, valutare l’efficacia dell’ossigenoterapia è essenziale., La saturazione arteriosa dell’ossigeno (SpO2), misurata mediante pulsossimetria, e la pressione parziale arteriosa dell’ossigeno (PaO2), misurata mediante analisi dei gas del sangue, rimangono i principali indicatori clinici per l’avvio, il monitoraggio e la regolazione dell’ossigenoterapia (Bateman e Leach, 1998).
Mentre la misurazione SpO2 è utile nel monitoraggio dello stato di ossigenazione (e la tendenza delle letture è più preziosa delle letture una tantum), solo l’analisi dei gas nel sangue fornisce informazioni accurate sul pH, PaO2 e PaCO2., Questo è il motivo per cui è considerato il gold standard nella valutazione dell’efficacia dell’ossigenoterapia (Howell, 2001).