Gastroenterologia & Epatologia
gennaio 2015, Volume 11, numero 1
Kris Kowdley, MD, Direttore, la Cura del Fegato di Rete e l’Organo di Ricerca per la Cura, Swedish Medical Center, Professore Clinico di Medicina dell’Università di Washington, Seattle, Washington
G&H che Cosa è la peritonite batterica spontanea?,
KK La peritonite batterica spontanea è un’infezione che si verifica nell’ascite, fluido nell’addome che può svilupparsi in pazienti con cirrosi. Il colon contiene un gran numero di batteri, più del numero di cellule nell’intero corpo umano. Nei pazienti con malattia epatica, il sistema immunitario è spesso danneggiato in una certa misura, compromettendo la capacità del corpo di rimuovere gli antigeni batterici. Di conseguenza, il fluido nella cavità addominale agisce come una sorta di capsula di Petri in cui i batteri possono colonizzare, potenzialmente portando a infezioni cliniche., I batteri con cui questo accade sono derivati solitamente dall’intestino. La peritonite batterica spontanea può essere una complicanza importante nei pazienti con malattia epatica.
G& H Quali sono i meccanismi con cui si verifica la peritonite batterica?
KK L’accumulo di liquido nell’addome avviene attraverso una serie di eventi che non sono ben compresi. Un fegato cirrotico provoca un aumento della pressione nella vena porta, che drena il sangue nel fegato., Questa condizione è chiamata ipertensione portale e può causare lo smistamento del sangue dal portale alla circolazione sistemica. L’ipertensione portale può anche causare accumulo di liquido nella cavità peritoneale (ascite).
Diversi cambiamenti emodinamici si verificano a causa dell’ipertensione portale. Le arterie sistemiche diventano dilatate, la pressione sanguigna diminuisce tipicamente e le arterie renali diventano vasocostritted., Un risultato di questo conglomerato di eventi è che il sale e l’acqua vengono trattenuti nel corpo, portando all’accumulo di liquido nell’addome che è essenzialmente in attesa di essere infettati. Il liquido ascitico, specialmente nei pazienti la cui funzionalità epatica inizia a decompensarsi, porta alla migrazione batterica attraverso le pareti dell’intestino, con conseguente peritonite batterica.
G& H Alcuni pazienti con cirrosi hanno più probabilità di altri di sviluppare peritonite batterica spontanea?,
KK Il rischio di peritonite batterica spontanea è correlato al livello di funzionalità epatica. Più scompensata è la funzionalità epatica, maggiore è il rischio di peritonite. In alcuni pazienti con cirrosi compensata, l’ascite può svilupparsi transitoriamente a causa di una malattia acuta e di solito si risolve quando la malattia lo fa. Al contrario, l’ascite che rimane persistente e non si risolve è di solito un segno o una conseguenza della malattia epatica scompensata. Questo può quindi essere infettato, con conseguente peritonite batterica spontanea.
Un altro fattore di rischio è la funzione immunitaria., In particolare, i pazienti con cirrosi alcolica con livelli estremamente bassi di alcune immunoglobuline possono avere una ridotta attività opsonica. Normalmente, le cellule immunitarie puliscono i batteri quando la popolazione supera un certo livello. Tuttavia, tale capacità può diventare compromessa quando il corpo non ha abbastanza proteine per produrre anticorpi e immunoglobuline., Come risultato della ridotta funzione immunologica e della ridotta funzione di barriera intestinale, la parete del colon che normalmente impedirebbe ai batteri di entrare nell’ascite diventa che perde, e una volta che i batteri entrano nell’ascite, non è possibile montare una risposta immunitaria efficace per eliminare questi batteri.
G&H L’assunzione di inibitori della pompa protonica aumenta il rischio di peritonite batterica spontanea?
KK Sì, l’uso di inibitori della pompa protonica è stato associato a questa condizione e ad un aumento dei tassi di mortalità come risultato di questa condizione.,
G&H Quanto è pericolosa la peritonite batterica spontanea?
KK Se non trattata, questa condizione può essere fatale. Pertanto, è fondamentale che la peritonite batterica spontanea venga diagnosticata precocemente. I pazienti con questa circostanza hanno un certo livello di immunosoppressione dovuto la cirrosi e così non possono manifestare tutti i segni evidenti dell’infezione, quali la febbre, i brividi ed il dolore addominale. Pertanto, i medici devono essere alla ricerca di peritonite batterica spontanea, in particolare perché è associata a una diminuzione della sopravvivenza., Anche un singolo episodio mette un paziente con cirrosi e ascite in una categoria ad alto rischio. Inoltre, è probabile che i pazienti che presentano 1 episodio di peritonite batterica spontanea abbiano episodi successivi.
G&H Ci sono segni visibili di peritonite batterica spontanea?
I sintomi specifici di KK includerebbero forte dolore addominale, febbre, brividi e un elevato numero di globuli bianchi. Ci sono anche diversi sintomi non specifici., Se un paziente con cirrosi sviluppa confusione, bassa pressione sanguigna o peggioramento della funzionalità renale, questi sintomi possono essere segni di scompenso. La peritonite batterica spontanea potrebbe essere la causa sottostante dello scompenso.
Tuttavia, è importante sottolineare che i pazienti possono non avere sintomi o segni evidenti, quindi è necessario un alto livello di sospetto clinico per considerare la peritonite batterica spontanea in qualsiasi paziente con cirrosi e ascite con qualsiasi forma di malattia clinica acuta o deterioramento.,
G&H Perché i pazienti con cirrosi scompensano?
KK Questa domanda è al centro della ricerca attuale. Sappiamo da molto tempo che i pazienti con cirrosi hanno un ottimo tasso di sopravvivenza se non si sviluppano complicazioni. Tuttavia, una volta che l’ascite si verifica ed è complicata da un’infezione, il tempo di sopravvivenza può essere drasticamente ridotto.
Un crescente corpo di ricerca suggerisce che i prodotti batterici di basso grado potrebbero entrare nel fegato e nel liquido ascitico attraverso la vena porta e potrebbero produrre una varietà di tossine., Queste tossine possono essere il punto di svolta che trasforma un paziente da avere malattia epatica compensata a malattia epatica scompensata.
G&H L’uso di ultrasuoni endoscopici può migliorare la diagnosi di peritonite batterica spontanea?
KK Sì, ma questo approccio non è migliore della paracentesi con ultrasuoni transcutanei standard.
G&H Questa condizione è curabile?
KK La peritonite batterica spontanea è facile da trattare perché la maggior parte dei pazienti è infetta da batteri gram-negativi o enterici., Questi batteri sono molto sensibili agli antibiotici. I pazienti con questa condizione sono generalmente trattati con cefalosporine. Per i pazienti che rispondono a questa terapia, è importante continuare gli antibiotici soppressivi per prevenire la recidiva.
In seguito all’infezione acuta, devono essere somministrati antibiotici soppressivi a basse dosi. Questo trattamento mantiene la concentrazione dei batteri verso il basso ed è stato usato come terapia profilattica per un bel po ‘ di tempo.
G&H Quali nuovi trattamenti sono in fase di studio?
KK Diversi antibiotici sono in fase di esame., C’è un grande interesse nell’alterare il microbioma come un modo per prevenire l’infezione. Probiotici o antibiotici orali non assorbibili possono avere un effetto purificante nell’intestino. Questa area di ricerca è molto attiva mentre cerchiamo di capire come il microbioma può essere manipolato per prevenire episodi ricorrenti. Con questo nuovo approccio, stiamo esaminando la possibilità di modificare la composizione batterica del colon, piuttosto che sopprimere le concentrazioni batteriche., L’obiettivo è quello di consentire ai batteri più favorevoli di avere un vantaggio rispetto ai batteri meno favorevoli utilizzando probiotici o antibiotici non assorbibili che non entrano nel sistema.
G&H Come si possono usare antibiotici non assorbibili?
Gli antibiotici KK che non sono assorbibili possono consentire la pulizia di alcuni batteri sfavorevoli. I batteri nel colon producono tossine e sostanze vasoattive, che potrebbero essere un punto di svolta nella trasformazione da cirrosi compensata a cirrosi scompensata.,
Diversi studi in corso stanno studiando se gli antibiotici non assorbibili possono essere utilizzati per pulire il colon di batteri tossici e consentire ai batteri più favorevoli di crescere. In uno studio, un antibiotico non assorbibile viene somministrato a pazienti con ascite per determinare se il successivo rischio di scompenso è ridotto.
G&H Come possono essere usati i probiotici in questi pazienti?
KK Potrebbe essere possibile utilizzare i probiotici per consentire l’accumulo di alcuni batteri favorevoli. Il concetto è molto simile a quello alla base della ricerca di antibiotici non assorbibili.,
I dati sperimentali con animali e umani ci stanno fornendo una migliore comprensione del microbioma nei pazienti con peritonite batterica spontanea rispetto ai pazienti senza peritonite. Alcuni dati sugli animali mostrano che i probiotici possono ridurre il tasso di traslocazione dei batteri attraverso l’intestino.
G&H Quando sono attesi i risultati di uno degli studi in corso?
KK Uno studio clinico che studia l’antibiotico non assorbibile rifaximina (Xifaxan, Salix) è completamente arruolato e i risultati sono attesi nei prossimi 6-12 mesi., Alcuni studi osservazionali, single-center di probiotici dovrebbero anche produrre risultati nel prossimo anno o due.
G&H C’è qualche preoccupazione per l’uso eccessivo di antibiotici per quanto riguarda il loro uso per la prevenzione di questa condizione?
KK Sì. La resistenza agli antibiotici è una delle principali preoccupazioni ed è stata osservata resistenza a più farmaci. Questa preoccupazione è la logica per l’utilizzo di probiotici o antibiotici non assorbibili che non si tradurranno in resistenza ai farmaci., Tuttavia, i medici sono in attesa di ulteriori dati sul fatto che l’uso di questi antibiotici non assorbibili aumenti il rischio di resistenza.
Dr Kowdley non ha conflitti di interesse rilevanti da rivelare.
Lettura consigliata
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Batteri multi-resistenti nella peritonite batterica spontanea: un nuovo passo nella gestione? Mondo J Gastroenterol. 2014;20(39):14079-14086.
Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et al. Mortalità associata a inibitori della pompa protonica in pazienti cirrotici con peritonite batterica spontanea. J Gastroenterolo Epatolo., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et al. L’uso dell’inibitore della pompa protonica aumenta significativamente il rischio di peritonite batterica spontanea in 1965 pazienti con cirrosi e ascite: un punteggio di propensione ha abbinato lo studio di coorte. Alimento Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O’Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; North American Consortium for the Study of End-Stage Epat Disease. L’uso a lungo termine di antibiotici e inibitori della pompa protonica predice lo sviluppo di infezioni in pazienti con cirrosi . Clin Gastroenterol Hepatol. doi: 10.1016 / j.cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. L’aggiunta di probiotici alla norfloxacina non migliora l’efficacia nella prevenzione della peritonite batterica spontanea: uno studio controllato randomizzato controllato con placebo in doppio cieco. Eur J Gastroenterolo Epatolo. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot A, Di Martino V, et al. Epidemiologia evolutiva e resistenza antimicrobica nella peritonite batterica spontanea: uno studio osservazionale di due anni. BMC Infettare Dis. 2014;14(1):287.