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DISCUSSIONE

La scansione duplex, insieme alla mappatura del flusso Doppler a impulsi e a colori è stata il pilastro nella diagnosi della FAP. I criteri utilizzati per diagnosticare uno pseudoaneurisma includono: flusso di colore vorticoso visto in una massa separata dall’arteria interessata, flusso di colore all’interno di un tratto che porta dall’arteria alla massa coerente con il collo dello pseudoaneurisma e una tipica forma d’onda Doppler “avanti e indietro” nel collo dello pseudoaneurisma.3

Sono state sviluppate diverse strategie terapeutiche per trattare questa complicanza., Includono la riparazione a compressione a ultrasuoni (UGCR), la riparazione chirurgica e trattamenti percutanei minimamente invasivi (iniezione di trombina, embolizzazione della bobina e inserimento di stent coperti).1

UGCR è diventato il trattamento di prima linea di pseudoaneurismi in molte istituzioni. L’introduzione di questo metodo nel 1991 da Fellmeth et al.4 ha ridotto significativamente la necessità di riparazione chirurgica del FAP. È stato indicato per essere un metodo sicuro ed economico per raggiungere la trombosi di pseudoaneurysm.,3 Il costo relativo dell’iniezione percutanea di trombina ($695) è molto inferiore alla vascolarizzazione aperta ($3.772), alla riparazione endovascolare con posizionamento dello stent ($2.542) o UGCR (UG 1.223). Tuttavia, l’UGCR presenta notevoli inconvenienti, tra cui lunghi tempi di procedura, disagio per i pazienti e un tasso di recidiva relativamente elevato nei pazienti che ricevono una terapia anticoagulante (fino al 25% -35%).3 UGCR ha dimostrato di avere meno successo nei pazienti con FAP di grandi dimensioni (cioè più grandi di 3 cm-4 cm di diametro) e in quelli che non possono tollerare il disagio associato.,5 La procedura comporta un tasso complessivo di complicanze del 3,6% e un rischio di rottura dell ‘ 1%.3 Complicazioni includono l’allargamento pseudoaneurismatico acuto, la rottura franca, le reazioni vasovagali, la trombosi venosa profonda, la fibrillazione atriale e l’angina.3 Inoltre, UGCR richiede la disponibilità di un dispositivo ad ultrasuoni e la presenza di personale qualificato durante la procedura. La tecnica prevede l’applicazione di compressione sul collo pseudoaneurisma con il trasduttore ad ultrasuoni fino a quando il flusso all’interno del collo viene cancellato. La pressione viene applicata per un periodo di 1 minuto, con il precedure ripetuto 10 volte., Alla fine di ogni periodo la compressione viene rilasciata brevemente per valutare la pervietà dello pseudoaneurisma e riposizionare il trasduttore. Bisogna fare attenzione per evitare di compromettere il flusso all’interno dell’arteria femorale sottostante. Dopo il successo della trombosi, i pazienti devono essere tenuti supini per alcune ore, con la gamba interessata in posizione allungata.

Controindicazioni a questa tecnica includono sito inaccessibile, ischemia degli arti, infezione, grandi ematomi con ischemia cutanea sovrastante, sindrome compartimentale e innesti protesici.5

Nel 1986 Cope e Zeit6 e successivamente nel 1987 Walker et al.,7 ha introdotto per la prima volta la tecnica dell’iniezione percutanea di trombina nel FAP. La tecnica non guadagnerebbe popolarità per altri dieci anni. I primi tentativi di chiudere un FAP con iniezioni di trombina a guida ecografica erano soggetti a diverse complicazioni. Sono stati riportati casi di migrazione distale della trombina.8 La trombina viene utilizzata in forma liquida, motivo per cui può diffondersi dallo pseudoaneurisma attraverso il collo verso il lume dell’arteria femorale.,1 È anche possibile che se la trombina viene iniettata in una concentrazione molto diluita, potrebbe non rimanere nella cavità del FAP abbastanza a lungo da formare un coagulo.1 La dose media di trombina utilizzata in letteratura è di circa 1.100 UI, con un range di 9 da 100 a 5.000 UI. Inoltre, è stato descritto che i pazienti che ricevono trombina sono a rischio di sviluppare anticorpi anti-fattore V,1 che possono esporli a una reazione crociata immunologica al fattore umano V.

Reeder et al. introdotto un nuovo metodo di iniezione di trombina a basse dosi per il trattamento degli pseudoaneurismi.,9 È stata utilizzata una dose media di 192 U di trombina (5 volte inferiore a quella precedentemente riportata) in 23 pazienti con 26 FAPS post-cateterizzazione. Il tempo di coagulazione variava da 10 a 60 secondi. Non ci sono state complicazioni. I ricercatori sono stati in grado di trombare con successo tutti gli pseudoaneurismi, anche in presenza di anticoagulazione. Il loro studio ha dimostrato che una dose molto più piccola di un farmaco potenzialmente pericoloso può raggiungere la stessa efficacia delle dosi più elevate utilizzate in precedenza.

Rispetto alla riparazione chirurgica, il trattamento degli pseudoaneurismi con iniezione di trombina offre molti vantaggi., Il tasso di successo dell’iniezione di trombina riportato in letteratura è stato costantemente elevato, con una media del 97%, anche nei pazienti trattati con livelli terapeutici di anticoagulanti. Il trattamento di solito può essere completato entro alcuni minuti.

Teoricamente, una dose inferiore di un farmaco potenzialmente pericoloso dovrebbe ridurre i rischi associati al suo uso. Man mano che vengono pubblicati più rapporti, è possibile che vengano alla luce più complicazioni., Oltre all’ischemia distale degli arti causata da trombosi in situ da perdita di trombina, esiste un ipotetico rischio di reazione allergica di tipo I IgE-mediata alla trombina bovina. La trombina bovina topica è stata ampiamente utilizzata per l’emostasi per più di 20 anni. Descrizioni recenti delle risposte anticorpali2 mostrano alti titoli contro i fattori della coagulazione endogeni, con conseguenti complicanze emorragiche. La precedente esposizione alla trombina bovina è considerata da alcuni ricercatori una controindicazione al trattamento degli pseudoaneurismi con trombina.,

Presso il centro di salute di Utrecht e Nieuwegein nei Paesi Bassi, l’iniezione di collagene come metodo per la chiusura del FAP è stata sviluppata come scelta alternativa per il trattamento primario della patologia iatrogena o il trattamento nella maggior parte dei casi in cui l’UGCR non ha avuto successo.1 I ricercatori hanno studiato il metodo in 110 pazienti con FAP seguendo procedure di cateterizzazione (51% cateterizzazione diagnostica, 42,8% procedure interventistiche, 6% altre procedure cardiache)., Il collagene bovino purificato sotto forma di pasta adesiva biodegradabile è stato iniettato per promuovere l’emostasi e accelerare il processo di coagulazione all’interno dello pseudoaneurisma. Il tasso di successo in questo studio è stato del 98,2% (109 pazienti su 110). I risultati di questo studio classificano l’iniezione di collagene tra le tecniche di chiusura percutanea minimamente invasiva di maggior successo.

Il collagene bovino purificato è stato utilizzato nelle procedure chirurgiche in aggiunta all’emostasi quando il controllo del sanguinamento mediante legatura o altri metodi convenzionali rimane inefficace., Quando il collagene entra in contatto con il sangue, le piastrine si aggregano sul collagene e rilasciano fattori di coagulazione che, insieme ai fattori plasmatici, provocano la formazione di una matrice di fibrina. Una volta impiantato nei tessuti di un organismo, il collagene viene infine degradato e progressivamente riassorbito da granulociti e macrofagi. La controindicazione a questa procedura include sospetta infezione sottostante e allergia nota al collagene o ai prodotti a base di carne bovina.

L’iniezione di collagene è facilmente accettata dai pazienti in quanto non è necessario un farmaco analgesico sistemico durante la procedura., L’obliterazione completa dello pseudoaneurisma viene solitamente raggiunta entro 10 secondi, il che è paragonabile a quello della trombina. Lo stato di coagulazione del paziente non preclude il suo uso.

I vantaggi del collagene risiedono nelle sue proprietà fisico-chimiche. Il fatto che sia costituito da lunghe fibre di pasta consente al collagene di rimanere all’interno della cavità FAP, il che riduce putativamente il rischio di migrazione attraverso il collo del FAP o attraverso una fistola. In conclusione, la tecnica dell’iniezione di collagene è un metodo rapido e rapido, che consente la mobilizzazione e lo scarico precoci.,

Altri metodi non operativi di trattamento degli pseudoaneurismi includono il posizionamento di stent coperti/protesi endoluminali. La maggior parte delle protesi riportate in letteratura sono state utilizzate per l’esclusione di aneurismi aterosclerotici. Alcuni rapporti si sono concentrati sull’uso del posizionamento percutaneo della bobina (stent) per occludere il FAP. In alcuni casi la bobina è stata posta nel collo, mentre in altri pazienti la bobina è stata posizionata all’interno dello pseudoaneurisma per ottenere chiusura e trombosi locale.,10,11 Controindicazioni all’uso della protesi endovascolare nella gestione dell’IPA sono l’iniezione, le arterie più piccole (<7 mm) e l’arteria principale essenziale, che deve essere salvata.

Sciolto et al.12 descrivere un metodo di iniezione percutanea di adesivo fibrinico. Questa tecnica prevede l’iniezione percutanea dei componenti adesivi utilizzando ultrasuoni e controllo di screening a seguito di occlusione riuscita del collo dell’aneurisma mediante angioplastica a palloncino.12 L’adesivo di fibrina imita la fase finale della cascata di coagulazione., La trombina viene utilizzata per convertire il fibrinogeno in fibrina e la fibrina viene quindi reticolata dal fattore XIIIa in presenza di calcio per creare una rete meccanicamente stabile che riempie l’aneurisma. Gli adesivi tissutali a base di fibrinogeno, trombina e fattore XIII sono disponibili in commercio da molti anni. La fibrina è stata ampiamente utilizzata in neurochirurgia per riparare le perdite cerebrospinali, sigillare i siti anastomotici vascolari, rinforzare le clip dell’aneurisma e per l’emostasi dopo la resezione del tumore., La tecnica ha diversi vantaggi: il palloncino elimina virtualmente la possibilità di embolizzazione distale e diminuisce la probabilità che l’adesivo tissutale abbia effetti sullo stato di coagulazione del paziente. L’adesivo tissutale non si basa sui fattori di coagulazione del paziente. Pertanto è più probabile che funzioni nei pazienti anticoagulanti.

A causa della semplicità procedurale, l’iniezione ecoguidata di trombina rimane un trattamento molto attraente per la maggior parte dei medici. Attualmente, gli sforzi di ricerca sono diretti a sviluppare una forma di applicazione simile a una spugna di collagene., Quindi piccole quantità di collagene simile alla spugna sarebbero sufficienti per cancellare la cavità FAP, che potrebbe essere monitorata dagli ultrasuoni.

È un peccato che la maggior parte degli pseudoaneurismi si verifichi nei pazienti meno tolleranti all’anestesia generale, alla ricostruzione vascolare e alla perdita di sangue associata. Il trattamento con UGCR o embolizzazione percutanea è un’opzione attraente e probabilmente la prima scelta in molte istituzioni per questi motivi. Tuttavia, ci sono situazioni in cui può essere necessario un trattamento chirurgico. Questi sono elencati nella tabella 1.,

La discussione sull’approccio chirurgico in una situazione particolare va oltre lo scopo di questo riassunto. La chirurgia è di solito efficace e definitiva. Tuttavia, è anche un mezzo relativamente costoso di riparazione IPA. Sebbene i costi delle varie procedure utilizzate per la chiusura del FAP varieranno tra le istituzioni, è stata fornita una cifra approssimativa dopo ogni intervento negli Stati Uniti del midwest. Si prega di essere consapevoli del fatto che questi costi possono cambiare rapidamente con il tempo.