Discussione
La stenosi spinale degenerativa è più spesso percepita nelle persone anziane di età superiore a 60 anni (32-34). La laminectomia mediante facetectomia parziale bilaterale è il modo più comune nella chirurgia della stenosi lombare. Mentre soddisfacente nel maneggiare i sintomi di claudication neurogenic, l’avvenimento di nuova spondilolistesi dell’inizio è segnalato per essere alto quanto 31% (35)., L’evidenza radiografica della progressione della spondilolistesi era attuale se maggiore del 50% dell’articolazione della faccetta era resecata a qualsiasi livello (36).
Un vantaggio della laminectomia convenzionale è che offre una buona discernibilità e un adeguato spazio di lavoro rimuovendo gli elementi posteriori, incluso il processo spinoso, il legamento sovraspinoso e il legamento interspinoso. Gli svantaggi della laminectomia convenzionale includono la resezione della costruzione osteoligamentosa, che a volte causa instabilità spinale secondaria e debolezza estensore del tronco., La percentuale di successo della tradizionale procedura di laminectomia è solo del 64%. Questa tecnica genera sanguinamento intraoperatorio epocale e ha fallimenti chirurgici comuni accreditati a disturbi tissutali nativi, dolore incisionale dopo l’intervento chirurgico, tempo di recupero prolungato e forse sindrome da back-surgery fallita. Le difficoltà prodotte dal danno muscolare spinale iatrogeno sono inevitabili nei pazienti che subiscono operazioni alla colonna lombare (37, 38)., Ulteriori metodi minimamente invasivi potrebbero cercare di preservare le costruzioni ossee e legamentose, tuttavia queste organizzazioni della linea mediana mantenute, l’ammissione al tessuto nervoso e l’accesso alla decompressione nei recessi laterali. Allo stesso modo, ha ancora bisogno di spogliarsi della muscolatura Para-spinale e il possibile rischio di lesioni neurali in un piccolo spazio occupato è anche un problema, specialmente nei pazienti con stenosi centrale grave (18, 37-39). La laminotomia è stata descritta come trattamento positivo della stenosi caratteristica (40)., Ci sono vantaggi e svantaggi della laminotomia bilaterale sopra la laminectomia. Con la laminotomia, il composto legamentoso posteriore è sicuro e può rimanere ad agire come una banda di tensione e additivo al movimento lombare. Ma, una resezione più piccola dei rudimenti posteriori significa che c’è uno spazio operativo più piccolo e può estendere un caso a causa della difficoltà pratica amplificata. Inoltre, dove c’è una presa di liquido spinale, una laminectomia completa potrebbe essere obbligatoria per vedere e riparare la tassa nella dura (5). Nel 1993, Postacchini et al., ha eguagliato la laminotomia bilaterale con la laminectomia e ha determinato che la laminotomia è accettabile per la stenosi da lieve a moderata, quindi la laminectomia è favorita quando si maneggia una stenosi grave o una spondilolistesi. Raccomandano che con una stenosi grave, la laminotomia bilaterale non deve essere eseguita di routine. Ci sono frequenti problemi che contribuiscono alla definizione delle politiche cliniche. Questi sono: gravità della stenosi (41), mobilità segmentale prima dell’intervento chirurgico (42), comorbidità medicinale (43), tropismo delle faccette (44) e liquido all’interno delle faccette (36).,
Numerosi autori hanno pianificato tecniche più personalizzate, in particolare laminotomia bilaterale e unilaterale per la decompressione bilaterale, con un tasso di successo riportato del 60-80%. La laminotomia bilaterale e unilaterale si rivela vantaggiosa per i pazienti, con riduzione del dolore postoperatorio, assenza di ulteriori interventi di fusione e miglioramento della qualità della vita correlata alla salute (6, 39, 45-47). La laminectomia tromba può diminuire la lesione muscolare e ha un vantaggio in quanto conserva i livelli inferiori del muscolo paraspinale da atrofia. Shiraishi (48) e Watanabe et al., (38) ha descritto che la scissione del processo spinoso nella laminectomia richiede una separazione minima dei muscoli, che sono protetti da danni operativi e produce buoni risultati. La laminectomia a tromba può essere ottenuta per pazienti con stenosi del canale lombare di tutte le età e a tutti i livelli di stenosi del canale spinale senza complicazioni di spondilolistesi. L’operazione è generalmente una breve procedura chirurgica e causa una minima perdita di sangue intraoperatoria., La tecnica di micro decompressione della laminectomia a tromba è ancora in via di sviluppo e necessita di ulteriori studi per dimostrare i suoi vantaggi e svantaggi nella pratica (28).
Thomé et al. riportato uno studio in cui 120 pazienti avevano intrapreso la decompressione della stenosi del canale lombare e sono stati randomizzati a tre gruppi di trattamento (laminotomia bilaterale, laminotomia unilaterale e laminectomia). Il tasso totale di complicanze era il più basso nei pazienti che avevano subito laminotomia bilaterale. Il minimo follow-up di 12 mesi si è verificato nel 94% dei pazienti.
Il dolore residuo era il più basso nel Gruppo 1 (punteggio VAS 2,3 ± 2.,4 e 4 ± 1 nel gruppo 3; p = 0,05 e 3,6 ± 2,7 nel Gruppo 2; p = 0,05). Il punteggio della scala Roland-Morris è migliorato da 17 ± 4,3 prima dell’intervento a 8,1 ± 7, 8,5 ± 7,3 e 10,9 ± 7,5 (Gruppi 1-3, rispettivamente; p = 0,001 rispetto al preoperatorio) corrispondente a un drammatico aumento della distanza percorsa. Nella maggior parte dei casi, la laminotomia bilaterale ha prodotto importanti vantaggi e quindi ha stabilito un possibile sostituto del trattamento (49).
Nel 2014, Henky et al. ha riportato uno studio in cui c’erano 62 pazienti con stenosi del canale. Dei 62 pazienti, il 62,9% aveva ipertrofia dell’articolazione delle faccette, 11.,Il 3% aveva tessuto di granulazione, il 79,1% aveva ipertrofia del legamento giallo e il 64,5% aveva ernia del disco. La lunghezza tipica della procedura era di 68,9 min e la perdita di sangue intraoperatoria rimaneva di 47,4 ml. I problemi intraoperatori si sono verificati nel 3,2% dei pazienti, attraverso lesioni durali ma senza perdite di liquido cerebrospinale. Hanno riferito che la fenestrazione a tromba ha una durata più breve, con una minima perdita di sangue intraoperatoria (28).
Nel 2013, Yaman et al., sono stati riportati i record di 40 pazienti che hanno subito un trattamento chirurgico per la stenosi spinale lombare con metodi diversi, che sono stati studiati retrospettivamente. I pazienti sono stati separati in due gruppi per la procedura chirurgica. Nel primo gruppo, i pazienti sono stati sottoposti a laminectomia classica, mentre nel secondo gruppo i pazienti sono stati sottoposti a decompressione bilaterale tramite un approccio unilaterale. Sono state esaminate le aree della sezione di tomografia computerizzata preoperatoria e postoperatoria di entrambi i gruppi. VAS è stato utilizzato per valutare la lombalgia e il dolore alle gambe preoperatorio e postoperatorio a 1, 6 e 12 mesi., I due gruppi sono stati confrontati in termini di tempo di intervento e sanguinamento.
Hanno concluso che la decompressione bilaterale attraverso un approccio unilaterale è un metodo efficace senza alcun effetto di instabilità, che fornisce una decompressione sufficiente nella stenosi degenerativa e aumenta il comfort del paziente nel periodo postoperatorio (50).,
Utilizzando questi rapporti di efficacia di queste decompressioni minimamente invasive e sulla base delle nostre prestazioni in queste aree, abbiamo offerto le conseguenze del primo studio prospettico randomizzato per abbinare la sicurezza e la conclusione della laminotomia bilaterale rispetto alla laminectomia e alla laminectomia a tromba in 120 pazienti con stenosi spinale lombare. La frequenza delle complicanze non variava significativamente tra i gruppi, mentre la morbilità perioperatoria globale era più bassa dopo la laminotomia bilaterale., Tutti e tre i processi hanno prodotto un miglioramento altamente significativo dei sintomi e dei punteggi; ma un risultato superiore è stato confermato dopo laminotomia bilaterale. Successivamente, la spiegazione del metodo di laminotomia bilaterale (51), gli autori della serie di casi clinici hanno mostrato buoni risultati nel 91% (29) a 1 anno; 82% (12), 87% (52), 78% (53), e 68% (5) a 2 anni; 85% (7) a 3 anni e 74% (54) a 6 anni, in uno studio prospettico su 54 pazienti; Kleeman et al. (11) ha descritto buoni risultati dell ‘ 88% e la soddisfazione del paziente come 100% dopo 4 anni senza deteriorarsi (11).,
Nel presente studio randomizzato, la soddisfazione del paziente è stata del 96,4% durante il periodo di follow – up da 12 a 18 mesi nel gruppo 1, il che conferma i dati della serie di casi sopra menzionata (49). Questi risultati suggeriscono che sono superiori alla laminectomia e alla laminectomia a tromba. La fusione non è stata indicata nei pazienti del Gruppo 1. Se l’analisi dei dati di follow-up a lungo termine concorda con questi risultati, la laminotomia bilaterale può rivelarsi più vantaggiosa per i pazienti con stenosi lombare, riducendo la necessità di ulteriori interventi chirurgici di fusione.,
L’analisi comparativa di preoperazione e postoperazione ha designato un’escalation significativa nelle aree della sezione di tomografia assiale computerizzata in tre gruppi. Tuttavia, i gruppi non hanno mostrato differenze significative. Il confronto di entrambe le misurazioni dell’area non ha mostrato differenze significative, il che dimostra che nei tre approcci è stata salvaguardata una decompressione sufficiente (50)., Il confronto di entrambe le misurazioni dell’area e dei punteggi VAS del dolore alle gambe postoperatorio non indica differenze significative, il che rivela che è stata garantita una decompressione sufficiente nella decompressione bilaterale tramite l’approccio unilaterale.
Anche se il tempo di intervento più lungo sembra uno svantaggio rispetto alla procedura classica, il tempo di intervento chirurgico per la decompressione bilaterale è stato percepito diminuire man mano che il chirurgo migliora la sua curva di apprendimento, come nel nostro studio., Ciò è dovuto all’ampio interesse per l’approccio alla fenestrazione e, poiché abbiamo molta esperienza in questo, i nostri tempi operativi per la laminotomia bilaterale sono significativamente bassi rispetto ad altri due gruppi e ad altri studi (28, 49, 50). La pratica di belle Kerrison rongeurs donato al tempo di chirurgia più lungo. Per evitare complicazioni, che potrebbero essere causate dalla bava ad alta velocità, il chirurgo ha dovuto agire più industrialmente., La laminectomia è una semplice procedura decompressiva (6, 55), mentre la laminotomia bilaterale è stata correlata a una durata operativa prolungata (20, 24) e l’approccio unilaterale è stato ritenuto tecnicamente più impegnativo (6). Nel nostro studio, la durata dell’intervento chirurgico è stata ridotta nel gruppo 1. Non c’era alcuna differenza importante tra i gruppi 2 e 3. Khoo e Fessler (25) hanno descritto una durata operativa di 109 min per una laminectomia unilaterale micro endoscopica a livello singolo e 88 min per una laminectomia aperta (25)., Altri hanno descritto tempi operativi più piccoli per le laminectomie (56), tuttavia le registrazioni sulla laminectomia in cui le articolazioni delle faccette sono accuratamente sicure sono il risultato di un intervento chirurgico meno invasivo per la stenosi lombare.
Notevolmente, l’incisione cutanea era più lunga nel gruppo 3 e più breve nel Gruppo 1, il che sottolinea la procedura meno invasiva dei metodi di laminotomia. Poiché tutti i processi sono stati eseguiti, le statistiche pertinenti in letteratura sono rare (57), mentre l’importanza delle conseguenze cosmetiche è stata sfruttata (6)., La perdita di sangue è stata ridotta nel gruppo laminotomico bilaterale (25, 57), ma le trasfusioni necessarie EBL clinicamente sfavorevoli sono in realtà rare in tutte le tecniche di decompressione della stenosi lombare (20, 57).
Gli autori di una serie clinica che collega la laminotomia bilaterale o la laminectomia a tromba hanno riscontrato tassi di complicanze inferiori o simili alla laminectomia (5, 7, 8, 11, 17) ma le dimensioni dei gruppi di pazienti sono state più piccole e gli studi erano per lo più retrospettivi o mancavano di un gruppo di controllo.,
Di conseguenza, l’ansia principale dei chirurghi della colonna vertebrale, in vista di tecniche meno invasive per decomprimere la stenosi lombare, è stata un aumento del tasso di lesioni neurali (20, 22, 24). Nella serie riportata da Verbiest (58), un aumento postoperatorio del deficit radicolare è stato percepito nel 5% dei casi trattati con laminectomia. Postacchini et al. (20) ha riportato un aumento postoperatorio della radicolopatia in uno (1,3%) dei 32 pazienti dopo laminectomia rispetto a tre (11,5%) dei 26 pazienti dopo laminotomia bilaterale, ma altri hanno riportato questa complicanza solo nell ‘ 1% quando si utilizza quest’ultimo approccio (54)., Riferendosi ai nostri dati, la lesione definita a una radice nervosa non è avvenuta. L’influenza intraoperatoria e / o la compressione delle radici nervose, tuttavia, possono aggravare il deficit radicolare.
In generale, i tassi accidentali di durotomia per laminectomia sono stati rivelati variare dal 5 al 15% (59-61). La laminotomia bilaterale è problematica dalle lacrime durali in 2 a 6% (5, 7, 11).
Nella nostra pratica, tre durotomie nel primo e due durotomie nel secondo gruppo sono state riparate principalmente. Quando sono stati confrontati i tassi di complicanze, la differenza non era statisticamente significativa., Tutte le lacrime durali erano nei pazienti più anziani, ma l’approccio laminotomico bilaterale non comporta rischi aggiuntivi per la popolazione anziana (62).
Il tasso di infezione della ferita è di circa il 2% di tutti i casi di chirurgia spinale (60, 63-65), e questa complicazione era troppo rara nel nostro studio (2% nei gruppi 2 e 3).
Per gli ematomi epidurali postoperatori, l’occorrenza varia dall ‘ 1 al 3% (7, 60). L’incidenza di ematomi postoperatori dopo laminotomia bilaterale non deve variare dai bassi tassi dopo la micro discectomia, che concorda con i nostri dati.,
Nell’attuale studio, l’analisi dell’esito era basata sul VAS per il dolore, l’ODI per la disabilità e il PSI. Le misure di risultato basate sul chirurgo non sono state prese in considerazione. Ancora più importante, tuttavia, la strategia di studio randomizzato minimizzato errori teorici nel confronto dei risultati tra i gruppi. Nel nostro studio, è stato ottenuto un periodo minimo di follow-up di 12 mesi per tutti i pazienti. Sintomi e punteggi continuarono stabili durante quel periodo. Tuttavia, i dati di follow-up a lungo termine sono obbligatori e saranno ricercati.,
Perché abbiamo meno esperienza con i metodi chirurgici in chirurgia tromba, questo può essere il motivo per trascorrere più tempo nel gruppo che ha avuto un intervento chirurgico trombe. Tuttavia, il tempo di chirurgia laminotomia era più lungo in altri studi e abbiamo trascorso meno tempo su questo tipo di chirurgia. Sembra che, oltre a selezionare la tecnica chirurgica appropriata per il trattamento di qualsiasi paziente specifico con stenosi spinale, la conoscenza del chirurgo e la sua esperienza sarà utile per ridurre i tempi chirurgici e le complicanze e quindi è più utile per il recupero dei parametri clinici., Forse il nostro team chirurgico è molto familiare con laminotomia bilaterale, e questo forse la ragione di alcune differenze, come il tempo di intervento chirurgico o la lunghezza di incisione cutanea che aveva visto in questo approccio rispetto ad altri due metodi chirurgici.
In base ai risultati disponibili, abbiamo raccomandato la laminotomia bilaterale in tutti i pazienti con stenosi spinale indipendentemente dall’età e dalla gravità della malattia, come trattamento preferito.