DISCUSSIONE
Il virus Varicella-zoster si manifesta come due sindromi distinte nell’uomo. Durante l’infezione primaria, il virus causa la varicella. Dopo l’infezione iniziale, VZV rimane latente nei gangli della radice dorsale dei neuroni sensoriali, eventualmente riapparendo come herpes zoster più tardi nella vita del paziente.
Negli Stati Uniti, il tasso di infezione primaria VZV raggiunge quasi il 100% entro i 60 anni di età; tuttavia, questo tasso probabilmente diminuirà con l’uso diffuso del vaccino VZV., Il rischio di varicella zoster per tutta la vita è compreso tra il 10 e il 20% nei pazienti affetti da varicella. I rischi per la riattivazione includono qualsiasi declino nella risposta immunitaria mediata dalle cellule T, incluso quello causato dal normale invecchiamento, dall’HIV/AIDS e dai farmaci immunosoppressivi.
Herpes zoster ophthalmicus è una presentazione relativamente comune di zoster. Per definizione HZO è la riattivazione di VZV nella divisione oftalmica del nervo trigemino (V1) e rappresenta il 10-25% di tutti i casi di herpes zoster.,1 Mentre l’HZO non influenza necessariamente le strutture dell’occhio, molte delle complicanze acute e a lungo termine associate alla malattia sono il risultato di tossicità virale diretta per l’occhio o della conseguente risposta infiammatoria all’interno dell’occhio. Si pensa che circa il 50% di quelli diagnosticati con HZO svilupperà complicazioni. Molti di questi risultati poveri possono essere prevenuti o migliorati con il riconoscimento precoce, il trattamento e il rinvio.
Classicamente, HZO inizia con sintomi simil-influenzali tra cui febbre, mialgia e malessere per circa una settimana., Tipicamente, i pazienti sviluppano quindi un’eruzione dermatomiale unilaterale dolorosa nella distribuzione di uno o più rami di V1: sopraorbitale, lacrimale e nasocilliario. Le manifestazioni cutanee di solito iniziano come un’eruzione maculare eritematosa, progredendo per diversi giorni in papule, vescicole e poi pustole. Questi alla fine rottura e crosta, e in individui immunocompetenti si risolverà nel corso di due o tre settimane. In circa il 60% dei casi i pazienti si lamenteranno di un prodromo dermatomale doloroso prima dello sviluppo di qualsiasi eruzione cutanea., Il coinvolgimento oculare non è invariabile nell’HZO; tuttavia, nei pazienti con coinvolgimento del nervo nasocilliario (segno di Hutchinson) alcune serie di casi indicano che il 100% continua a sviluppare patologia oculare.2 Circa un terzo di quelli senza coinvolgimento nasocilliario alla fine svilupperà manifestazioni oculari.3 Al contrario, in un piccolo sottoinsieme di pazienti (come il nostro paziente), i sintomi oculari predomineranno.,4
L’esame fisico dovrebbe includere un esame oftalmologico completo che includa ispezione esterna, acuità visiva, campi visivi, movimenti extra oculari, risposta pupillare, fundoscopia, pressione intraoculare, esame della lampada a fessura della camera anteriore e esame corneale con e senza colorazione. Come nel nostro paziente, la diagnosi differenziale comprende una vasta gamma di patologie: cheratite da herpes simplex, altre congiuntivite virale o batterica, uveite, glaucoma, traumi, esposizione chimica, occlusione vascolare, emicrania, cefalea a grappolo, neurite trigeminale, neurite ottica, vasculite e altri., Se l’eruzione classica è presente, un breve esame limiterà questo differenziale; tuttavia, come nel nostro paziente, questo non sarebbe adeguato per diagnosticare un paziente che presenta un coinvolgimento puramente oculare. Il coinvolgimento oculare classico è caratterizzato da cheratite dendritica o puntata (Figura 1). Questo modello di infezione si verifica in circa il 65% dei pazienti con HZO;4 tuttavia, altri risultati oculari sono più frequenti e vanno dalla semplice congiuntivite alla necrosi retinica e al distacco. Qualsiasi struttura nell’occhio può essere coinvolta.,4
Il test diagnostico è raramente indicato, poiché la diagnosi può quasi sempre essere fatta da una combinazione di storia e fisica. È possibile utilizzare uno striscio di Tzanck o una macchia di Wright per determinare se le lesioni contengono virus di tipo herpes (anche se questi non distingueranno tra VZV e altri virus dell’herpes). La coltura virale, l’analisi diretta di immunoflourescence, o la PCR possono anche essere usate per confermare la diagnosi.
Nel trattamento ED consiste nella cura locale della ferita, nel controllo del dolore, nell’inizio di farmaci antivirali e, se necessario, antibiotici., È stato dimostrato che Aciclovir e altri antivirali simili riducono significativamente gli esiti avversi correlati all’HZO se iniziati entro 72 ore dai sintomi iniziali.5,6,7,8 Studi riportano riduzione del dolore durante l’epidemia, ridotta probabilità di nevralgia post-erpetica, aumento del tasso di guarigione della pelle, diminuzione della durata dello spargimento virale e diminuzione dell’incidenza del coinvolgimento corneale., Non è dimostrato che il paziente accumuli questi benefici se i farmaci vengono avviati dopo la finestra di 72 ore, ma dato il profilo estremamente basso degli effetti collaterali dei farmaci e le gravi conseguenze delle complicanze, la maggior parte dei medici consiglia di somministrare antivirali durante i primi sette-10 giorni di sintomi.
Gli steroidi (topici e sistemici) possono anche svolgere un ruolo nel trattamento dell’HZO., In alcuni studi gli steroidi sistemici hanno dimostrato di accelerare la guarigione della pelle e di diminuire il dolore iniziale; tuttavia, non ci sono stati studi definitivi che mostrano una ridotta incidenza a lungo termine di nevralgia post-erpetica o complicanze oculari.9,10 Allo stesso modo, gli steroidi topici possono essere utili nella gestione iniziale del dolore a causa di uveite o sclerite; tuttavia, hanno una serie di gravi effetti collaterali e potenziali complicanze e non dovrebbero mai essere usati senza un trattamento antivirale concomitante.4 Ottenere sempre la consultazione oftalmologica prima di iniziare il trattamento steroideo.,
Oppiacei orali e farmaci anti-infiammatori non steroidei sono spesso indicati per il dolore e possono essere aumentati con l’uso di cicloplegici in pazienti che mostrano caratteristiche di irite.
In individui altrimenti sani con coinvolgimento oculare minimo, la maggior parte delle fonti suggeriscono un trattamento ambulatoriale con sette-10 giorni di aciclovir orale alla dose di 800 mg cinque volte e famciclovir) offrono benefici equivalenti e hanno ridotto la frequenza di dosaggio, che può migliorare la conformità del paziente. Nei casi ad alto rischio, è indicata l’ammissione per aciclovir IV., L’ammissione è raccomandata per quelli con immunodeficienza nota, pazienti su farmaci immunosoppressivi, coinvolgimento di dermatomi multipli (che possono indicare immunosoppressione), coinvolgimento della retina, ulcerazione corneale o grave superinfezione batterica. Tutti i pazienti con la possibile diagnosi di HZO richiedono una consultazione oftalmologica prima della dimissione dall’ED al fine di garantire una valutazione completa per complicanze più gravi. Per i pazienti eventualmente dimessi a casa, il follow-up oftalmologico precoce è obbligatorio.