L’infertilità è una malattia del sistema riproduttivo e un importante problema di salute pubblica.1 Per comprendere meglio le implicazioni per la salute pubblica dell’infertilità, i Centers for Disease Control and Prevention hanno recentemente pubblicato il suo primo piano d’azione nazionale per la salute pubblica per l’individuazione, la prevenzione e la gestione dell’infertilità.,1 Oltre a promuovere strategie per la prevenzione e la diagnosi precoce dell’infertilità, il piano chiede di eliminare le disparità nell’accesso a servizi di infertilità di alta qualità e migliorare la sicurezza dei trattamenti per la fertilità., La tecnologia di riproduzione assistita (ART) (definito come trattamenti di fertilità in cui le uova o embrioni vengono trattati in laboratorio con lo scopo di stabilire una gravidanza, come la fecondazione in vitro con o senza iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi) e non-ARTE trattamenti di fertilità (definiti come farmaci per la fertilità che inducono o migliorare l’ovulazione nelle donne e sono utilizzati con rapporti a tempo o l’inseminazione intrauterina, ma con nessuna intenzione di performing ART) sono stati utilizzati per aiutare milioni di persone in tutto il mondo a superare l’infertilità., Dal 1960 quando i trattamenti di fertilità non-ART sono stati introdotti per la prima volta, e specialmente dopo la prima nascita di ART in 1978, il campo dei trattamenti di fertilità ha registrato una crescita senza precedenti, che dovrebbe continuare a causa della crescente disponibilità di questi trattamenti e della crescente domanda derivante dalla gravidanza ritardata nelle nazioni sviluppate. Poiché i trattamenti per la fertilità svolgono un ruolo più importante nella riproduzione umana, è probabile che il loro effetto sulla demografia e sulla salute pubblica si espanderà., Negli Stati Uniti, gli effetti dei trattamenti per la fertilità sulla salute pubblica sono associati a diversi fattori, tra cui disparità nell’accesso a opzioni di trattamento più efficaci e risultati di salute materna e infantile non ottimali, principalmente legati alla grande percentuale di nascite multiple.1
Sebbene molti trattamenti di fertilità non ART siano relativamente convenienti o coperti da assicurazione, spesso portano a nascite multiple derivanti dalla limitata capacità di prevedere o controllare il numero di ovociti fecondati e dall’uso inadeguato di strategie per ridurre al minimo le nascite multiple., Le nascite multiple sono particolarmente comuni quando i preparati di gonadotropina vengono utilizzati in cicli non ART.2 D’altra parte, l’ARTE è spesso associata a costi elevati di tasca propria a causa della limitata o della mancanza di copertura assicurativa, che può rendere questi trattamenti insostenibili per la maggior parte delle coppie statunitensi affette da infertilità. Come tale, le decisioni di trattamento possono essere influenzate da incentivi finanziari. Per esempio, alcune coppie possono scegliere o essere tenuti a sottoporsi a più cicli di meno costosi trattamenti di fertilità non-ART., Allo stesso modo, le coppie possono essere motivate a trasferire più embrioni per ciclo ARTISTICO per massimizzare le loro possibilità di “successo” ed evitare un altro trattamento. In particolare, molti esprimono anche una preferenza per i gemelli, sottovalutando o ignorando i rischi più elevati.
A differenza di tutti i cicli ARTISTICI che vengono annualmente segnalati al Sistema nazionale di sorveglianza artistica dei Centers for Disease Control and Prevention, non vi è alcuna segnalazione nazionale di trattamenti di fertilità non artistici., Come stimato in un recente studio, nel 2011, i trattamenti di fertilità ART e non ART hanno contribuito al 36% di tutte le nascite gemellari (17% e 19%, rispettivamente) e al 77% di tutte le nascite multiple triplette e di ordine superiore negli Stati Uniti (32% e 45%, rispettivamente).3 Sebbene i trattamenti non-ART contribuiscano a una percentuale maggiore di nascite multiple negli Stati Uniti rispetto all’ART, la capacità di prevenire nascite multiple iatrogene è molto più alta con l’ART, in cui il trasferimento di un singolo embrione tra i pazienti eleggibili non lascia quasi alcuna possibilità di gestazione multipla.,4,5
L’accesso all’ARTE varia in tutto il mondo e dipende da molti fattori, tra cui la disponibilità di servizi, considerazioni religiose o etiche, nonché la convenienza del trattamento, che tiene conto del costo della procedura, del reddito disponibile delle persone e del livello di sovvenzione. Il costo medio di un ciclo di arte fresca negli Stati Uniti ($13.048 in dollari USA 2006) può essere superiore al 46% del reddito disponibile annuo, con conseguente maggiore costo netto per i pazienti statunitensi rispetto ai pazienti in altri paesi sviluppati.,6 Di conseguenza, solo le persone con un elevato status socioeconomico o un’assicurazione adeguata possono permettersi il trattamento necessario, portando a notevoli disparità nell’accesso all’ART. Secondo il National Survey of Family Growth dei Centers for Disease Control and Prevention, le donne nere non ispaniche in età riproduttiva hanno più dell ‘ 80% in più di probabilità di segnalare l’infertilità rispetto alle donne bianche non ispaniche,7 ma hanno più del 20% in meno di probabilità di ricevere mai servizi di infertilità.,8
Un’altra conseguenza degli elevati costi di out-of-pocket di ART è l’incentivo finanziario per trasferire più embrioni per aumentare la possibilità di nascita dal vivo, una pratica che aumenta le nascite multiple con rischi sostanziali sia per i neonati e le loro madri. Indipendentemente dalla causa delle nascite multiple, i neonati nati come multipli hanno maggiori probabilità di essere pretermine e hanno un basso peso alla nascita, e sono a più alto rischio di morbilità, tra cui paralisi cerebrale e disturbi dello spettro autistico., I gemelli hanno una probabilità 6 volte superiore di morte neonatale rispetto ai single e le terzine hanno una probabilità 14 volte superiore. Le donne che trasportano multipli sono a più alto rischio di parto cesareo, ipertensione gestazionale, preeclampsia, diabete gestazionale, emorragia, ricovero ospedaliero materno e disfunzioni di salute mentale. Poiché quasi la metà dei bambini concepiti dall’ARTE negli Stati Uniti nasce in gestazioni multiple,9 i rischi per la salute generale per questi bambini e le loro madri sono sostanzialmente più alti rispetto alla popolazione generale., Sebbene sia in corso un dibattito sul fatto che i peggiori risultati di salute dei bambini concepiti da ART derivino da fattori sottostanti associati all’infertilità parentale o al trattamento stesso, le nascite multiple iatrogene derivanti dal trasferimento non necessario di più di un embrione svolgono indubbiamente un ruolo importante.3
Poiché si pensa che una ridotta pressione finanziaria aumenti la pratica del trasferimento elettivo di un singolo embrione e, successivamente, porti a nascite singleton sane, la copertura assicurativa dell’ART è stata propagandata come un meccanismo per migliorare i risultati., Negli Stati Uniti, gli stati 15 hanno emanato mandati legislativi (il più recente è stato emanato nel Connecticut in 2005) con ampie variazioni di restrizioni ed eccezioni che richiedono agli assicuratori di coprire una parte dei costi associati ai trattamenti di fertilità.,9 Sebbene gli studi abbiano dimostrato che la copertura assicurativa per l’ART (attualmente obbligatoria in otto stati) è associata a un minor numero di embrioni trasferiti per ciclo e riduce in una certa misura le nascite multiple per ciclo,10-13 l’aspettativa che la copertura assicurativa risolva il problema delle nascite multiple legate all’ART non è stata realizzata. Al contrario, gli stati con mandati assicurativi che richiedono una copertura ARTISTICA tendono ad avere più nascite multiple legate all’ARTE rispetto ad altri stati.,9 Il motivo è che il modesto aumento dei trasferimenti di embrioni singoli e la corrispondente diminuzione delle nascite multiple sono compensati da un drammatico aumento dell’uso dell’ARTE, perché l’ARTE è più conveniente negli stati con i mandati assicurativi più completi. Il numero sostanzialmente maggiore di neonati concepiti dall’ARTE in questi stati porta a nascite multiple più legate all’ARTE (Fig. 1)., Per quanto ne sappiamo, nessuno degli stati con una copertura assicurativa obbligatoria per l’ART ha collegato tale copertura con limiti sul numero di embrioni trasferiti per ciclo, anche se ci sono prove aneddotiche che alcuni assicuratori hanno introdotto le proprie restrizioni sul numero di embrioni trasferiti per ciclo. Inoltre, poiché alcuni mandati richiedono un certo numero di cicli non ARTISTICI prima di accedere ai benefici legati all’ARTE, gli stati con mandati assicurativi possono avere un gran numero di nascite multiple dopo trattamenti di fertilità non ARTISTICI.,
Proporzione di single e multipli tra i neonati concepiti dalla tecnologia di riproduzione assistita (ART) e proporzione relativa di neonati concepiti dall’ARTE tra tutti i neonati nati, da ART insurance mandate status, Stati Uniti, 2013. La percentuale di multipli tra i neonati concepiti in ARTE negli stati senza un mandato di assicurazione ART (46,2%) è circa il 6% superiore a quella negli stati con un mandato di assicurazione ART (43,6%)., La dimensione dei grafici a torta mostra la proporzione relativa di neonati concepiti dall’ARTE tra tutti i neonati nati. La percentuale di neonati concepiti dall’ARTE tra tutti i neonati nati in stati senza un mandato di assicurazione dell’ARTE (1,3%) è inferiore del 123% rispetto a quella negli stati con un mandato di assicurazione dell’ARTE (2,9%). Dati da National ART Surveillance System, 2013 (http://www.cdc.gov/art/index.html).
Kissin. Trattamenti di fertilità e salute pubblica. Obstet Gynecol 2016.,
Qual è il modo migliore per bilanciare l’accesso ampliato alla tecnologia costosa ma altamente efficace necessaria a migliaia di coppie colpite da infertilità negli Stati Uniti con la necessità di promuovere la salute dei bambini concepiti dall’ARTE? L’esperienza di diversi paesi dimostra che il rimborso dell’ART in combinazione con restrizioni sul numero di embrioni trasferiti può affrontare entrambe le questioni senza riduzioni significative dei tassi di natalità vivi.,14-16 Politiche dove l’ARTE di copertura dipende la limitazione del numero di embrioni trasferiti, hanno portato a un drammatico aumento della percentuale di ARTE cicli che coinvolgono singoli embrioni così come la corrispondente diminuzione della percentuale di nascite multiple: il 54% di riduzione delle nascite multiple in Australia (dal 19% al 9%), il 59% di riduzione in Belgio (dal 27% al 11%), e l ‘ 84% di riduzione in Svezia (dal 35% al 6%). Se questi approcci funzioneranno negli Stati Uniti, dato il sistema sanitario unico e complesso del paese, è sconosciuto.,
Poiché sempre più persone si rivolgono a trattamenti di fertilità per raggiungere i loro obiettivi riproduttivi, è importante garantire che tali trattamenti siano accessibili e sicuri. Nel contesto dei trattamenti di fertilità non-ART, è stato suggerito che i protocolli a basse dosi di gonadotropina possono ridurre il rischio di nascite multiple.17,18 Per alcuni pazienti, una transizione più rapida a opzioni di trattamento della fertilità più efficaci come l’ART può essere utile perché il tempo per la gravidanza è ridotto e l’esposizione all’induzione dell’ovulazione è ridotta al minimo.,18,19 Tuttavia, poiché si sa poco sull’efficacia o sulla sicurezza dei trattamenti di fertilità non ART, la raccolta sistematica di dati nazionali sull’uso e gli esiti dell’induzione dell’ovulazione e della stimolazione ovarica è un primo passo importante che può portare allo sviluppo di migliori pratiche di trattamento e alleviare i loro esiti avversi. Sono necessarie ulteriori analisi economiche per dimostrare se la copertura assicurativa per l’ARTE, unita a pratiche ARTISTICHE più sicure, può migliorare l’equità sanitaria e ridurre i costi di assistenza sanitaria associati alle nascite multiple iatrogene., Lo sviluppo di modelli di previsione può aiutare i pazienti e gli operatori sanitari a determinare il momento migliore per la transizione da un protocollo all’altro e selezionare gli algoritmi di trattamento più sicuri e convenienti.20 L’importanza di nuovi approcci per educare le coppie colpite da infertilità sui rischi di nascite multiple e sui benefici di costruire le loro famiglie un neonato alla volta non può essere sopravvalutata., Studi comparativi ben progettati che utilizzano dati provenienti da paesi con diverse politiche artistiche possono anche essere utili per studiare l’effetto di queste politiche sull’accesso all’ARTE e sui suoi risultati. Uno studio statunitense che valuta i risultati riproduttivi tra le donne coperte da piani di assicurazione sanitaria che collegano il rimborso per l’ART con limitazioni sul numero di embrioni trasferiti fornirebbe informazioni importanti sull’accettabilità e la fattibilità di tale approccio in questo paese., Tale studio richiederà un’ampia collaborazione tra agenzie sanitarie pubbliche federali e statali, società professionali, gruppi di consumatori e fornitori di assicurazioni.