A causa della variabilità nella presentazione di pazienti con questa condizione, Dinner et al hanno proposto cinque caratteristiche chiave della mammella tuberosa, inclusa la probabilità che ciascuna sia presente. Queste caratteristiche sono una (1) carenza di involucro cutaneo, (2) ipoplasia del seno, (3) ridotta estensione verticale, (4) ptosi e (5) ipertrofia dell’areola., Gli autori affermano che la carenza di involucro cutaneo situata alla base del seno è sempre presente; si manifesta come un diametro trasversale stretto o una costrizione circonferenziale. Ciò si traduce nella comparsa di ernia del seno nell’areola; tuttavia, non esiste una vera ernia. In secondo luogo, di solito è presente ipoplasia del seno, che è più pronunciata nel sito di costrizione della pelle. Il trattamento deve affrontare questa caratteristica, poiché il volume del tessuto non si correggerà al rilascio dell’involucro cutaneo., In terzo luogo, Dinner et al notano che l’ipoplasia mammaria e la carenza di involucro cutaneo portano ad una diminuzione dell’altezza complessiva del seno, che si traduce in un seno più alto con ptosi esagerata. Infine, l’ipertrofia dell’areola è presente come compensazione dall’area di costrizione alla base del seno.34
A causa della gravità variabile della deformità, sono stati proposti diversi sistemi di classificazione nel corso degli anni. Caratteristiche simili di questi sistemi consentono agli autori di identificare le caratteristiche chiave che dovrebbero essere affrontate per il trattamento correttivo della deformità del seno tuberoso., Alcuni autori hanno sostenuto che può aiutare a risolvere nomenclatura della deformità.29 La prima classificazione pubblicata è stata quella di Aston e Rees nel 1976. Hanno descritto due tipi anatomici di deformità tuberosa del seno. Il primo comprendeva un seno che presenta carenze verticali e orizzontali proporzionali, un piccolo seno a forma di tuberosa e un grande complesso areola-capezzolo. Il secondo consisteva in un seno più carente nella dimensione verticale, ptosi e capezzolo rivolto verso il basso.,19
La classificazione di Rees rimase come unico sistema fino al 1996, quando von Heimburg et al classificarono la deformità tuberosa del seno in quattro tipi basati principalmente sul grado di ipoplasia mammaria e sulla carenza di pelle nella subareola (Fig. 3). Il tipo 1 si manifesta come ipoplasia del quadrante mediale inferiore, tipo II come ipoplasia dei quadranti mediale e laterale inferiore con pelle sufficiente nella regione subareolare, tipo III come ipoplasia dei quadranti mediale e laterale inferiore, carenza di pelle nella regione subareolare e tipo IV come grave costrizione mammaria con base mammaria minima., Il trattamento è stato adattato al tipo di deformità del seno.29 von Heimburg e colleghi hanno ulteriormente perfezionato la loro classificazione nel 2000 per includere viste profilate della loro classificazione schematica (Fig. 4).35
Classificazione della deformità tuberosa del seno (von Heimburg et al) (Ristampato con il permesso di von Heimburg D, Exner K, Kruft S, Lemperle G. La deformità tuberosa del seno: classificazione e trattamento. Brit J Plast Surg 1996;49(6):339-345).,
Revised tuberous breast deformity classification (von Heimburg) (Ristampato con il permesso di von Heimburg D. Versione raffinata della classificazione del seno tuberoso. Plast Reconstr Surg 2000;105(6):2269-2270).
Nel 1999, Grolleau et al hanno pubblicato una versione modificata della classificazione di von Heimburg (Fig. 5).33 Hanno usato solo tre dei quattro tipi originali, sostenendo che la differenza tra la deformità tuberosa del seno di tipo 2 e di tipo 3 è clinicamente insignificante., In circostanze normali, il seno si estende tra la seconda e la sesta cartilagine costale ed è diviso in quattro quadranti. La deformità di tipo 1 consiste nel fatto che il quadrante mediale inferiore è carente e la porzione laterale è sovradimensionata rispetto. In una deformità di tipo 2, entrambi i quadranti inferiori sono carenti causando l’areola a puntare verso il basso. La deformità di tipo 3 consiste in una carenza in tutti e quattro i quadranti con una base stretta in entrambe le direzioni verticale e orizzontale.,33 Meara et al hanno ulteriormente modificato questo sistema di classificazione per includere dettagli coerenti in ogni tipo di deformità sulla base, sulla piega inframammaria, sull’involucro cutaneo, sul volume del seno e sulla ptosi (Tabella 1).27 Escludono specificamente le caratteristiche dell’areola, mantenendo l’osservazione di von Heimburg nella sua pubblicazione del 1996 che la dismorfologia areolare aumentava in frequenza piuttosto che in gravità. Pertanto, gli autori affermano che questa funzione non dovrebbe essere inclusa nel sistema di classificazione.,”colspan=”1″>Minimi di debole
Fonte: Ristampato con il permesso di Meara JG, Kolker Un Bartlett, G, et al., Deformità tuberosa del seno: principi e pratica. Ann Plast Surg 2000;45(6):607-611.
Classificazione della deformità mammaria tuberosa (Grolleau et al) (Ristampata con il permesso di Grolleau JL, Lanfrey E, Lavigne B, Chavoin JP, Costagliola M. Anomalie della base mammaria: strategia di trattamento per seni tuberosi, deformità minori e asimmetria. Plast Reconstr Surg 1999;104(7):2040-2048).,
Il trattamento chirurgico della deformità tuberosa del seno negli adolescenti dipende dalla gravità e dalla classificazione del difetto, nonché dalle percezioni e dalle aspettative del paziente. Le procedure applicabili possono essere suddivise in operazioni che coinvolgono l’aumento, la mastopessi, l’aumento combinato / mastopessi e l’espansione tissutale seguita dall’aumento.,27 Secondo Meara et al, i principi del trattamento chirurgico sono (1) espansione della base ristretta, (2) abbassamento della piega inframammaria, (3) aumento dell’involucro cutaneo quando necessario, (4) aumento del volume del seno quando necessario e (5) correzione del tessuto mammario subareolare erniato/correzione della dimensione areolare quando appropriato.27 Vari autori hanno affrontato questi principi di trattamento in modo diverso.
Rees e Aston furono i primi a descrivere la gestione della base del seno ristretto nel 1976, identificando che il tessuto mammario in quest’area deve essere rilasciato., Da allora, sono state descritte diverse tecniche per espandere la base del seno, che può essere organizzata in approcci posteriori, approcci anteriori e riarrangiamento con lembi parenchimali. La descrizione originale di Rees e Aston era un approccio posteriore attraverso un’incisione inframammaria, con incisioni parenchimali radiali progettate per espandere la base. Meara et al suggeriscono una tecnica simile; tuttavia, propongono che all’aumentare della gravità del difetto, il rilascio del tessuto mammario alla base non è sufficiente per correggere il difetto e un impianto è necessario per un ulteriore supporto., Sulla base della loro classificazione, hanno suggerito che i difetti di tipo 1 possono essere corretti con incisioni radiali, i difetti di tipo 2 richiedono un impianto per la correzione, mentre il tipo 3 richiede l’espansione del tessuto prima dello scambio con un impianto permanente.27 In alternativa, Bostwick descrive un approccio anteriore utilizzando incisioni radiali lungo la metà inferiore del seno.,36 Dinner et al allo stesso modo favoriscono questo approccio; tuttavia, usano un lembo sottomammario, compresa la pelle, il tessuto sottocutaneo e il parenchima mammario per creare un rilascio verticale a tutto spessore della base ristretta piuttosto che un rilascio solo del parenchima mammario.34 La tecnica più ampiamente descritta per allargare la base del seno utilizza lembi parenchimali. Questi sono progettati per soddisfare due obiettivi: (1) per espandere la base costrittiva e (2) per ridistribuire il volume lungo l’aspetto inferiore del seno., In una serie di 11 pazienti, Mandrekas et al descrivono un approccio periareolare, in cui la divisione dell’anello costrittivo riorganizza la parte inferiore del parenchima mammario. Questo crea due pilastri del seno che vengono successivamente ridisegnati per aggiungere volume del seno nei quadranti inferiori. In caso di significativa carenza di volume, viene posizionata una protesi mammaria.,30 Altre tecniche lembo ghiandolare per allargare la base del seno includono lembi dermoparenchymal deepithelialized laterali da Golleau et al,33 un dispiegamento impegnativo del parenchima mammario per creare un lembo peduncolo anteriore-based da Puckett et al, 23 e un lembo parenchimale con un peduncolo posteriore base da Ribeiro et al.37 Quest’ultima tecnica è stata anche sostenuta da Grolleau et al nella situazione in cui il seno ha un volume sufficiente e non è necessario un impianto., Quando il volume del seno è inadeguato ed è necessario un impianto, gli autori supportano la tecnica di dispiegamento di Puckett et al a causa dell’alto rischio di devascolarizzazione del peduncolo del lembo parenchimale che può verificarsi con la dissezione posteriore per l’inserimento dell’impianto, anche in posizione retropettorale.33
Il secondo principio del trattamento chirurgico della deformità tuberosa del seno sta abbassando la piega inframammaria. Il posizionamento della nuova piega è determinato dalla posizione del lato controlaterale non patologico., Se c’è deformità bilaterale, la piega viene posizionata nella sua posizione abituale nel sesto spazio intercostale.30 Secondo la classificazione di Meara et al, le deformità di tipo 1 e 2 possono essere trattate con una dissezione sottocutanea nei quadranti inferolaterali e bilaterali inferiori, rispettivamente. Nelle deformità di tipo 3, raccomandano sia le dissezioni sottocutanee superiori che inferiori per creare un nuovo involucro cutaneo per correggere la sostanziale carenza verticale., Indipendentemente dalla gravità della deformità, è necessario posizionare il tessuto mammario o un impianto nella nuova piega per mantenere la sua posizione.27 Se si utilizza un impianto, la piega inframammaria deve essere posizionata 2 cm più inferiormente per consentire la successiva contrazione.32
L’adeguatezza dell’involucro cutaneo è fondamentale per correggere la deformità tuberosa del seno. Secondo la classificazione di Meara et al, solo una deformità del seno di tipo 1 ha una normale busta cutanea., C’è qualche dibattito tra gli autori sul fatto che esista effettivamente una carenza di involucro cutaneo o se vi sia una lassità cutanea inferiore con costrizione a livello dei tessuti sottocutanei.30,31 Se ritenuto insufficiente, la deformità dell’involucro cutaneo può essere corretta con lembi locoregionali o con espansione tissutale. von Heimburg e colleghi hanno descritto entrambi i lembi Z-plasty e toraco-epigastrici come opzioni.29 In alternativa, Elliot et al hanno dimostrato l’uso di un lembo di trasposizione anteriore serrato miocutaneo.38 Alcuni autori hanno criticato queste tecniche a causa delle posizioni cicatrice.,31 L’espansione del tessuto è un altro metodo descritto in cui la protesi è posizionata centralmente al difetto in una posizione subglandolare o subpettorale. L’espansore viene quindi utilizzato per aumentare l’involucro della pelle.
Quando appropriato, la ridistribuzione e / o l’aumento del volume del seno sono componenti importanti per correggere la deformità tuberosa del seno. La decisione dipende da due fattori: (1) raggiungere la simmetria con il seno controlaterale e (2) i desideri del paziente., Secondo Meara et al, solo le deformità di tipo 3 richiedono costantemente l’espansione prima dell’aumento, mentre il tipo 2 di solito comporta l’aumento da solo.27 Alcuni autori, tra cui Ribeiro et al, si oppongono all’aumento attribuito alle preferenze della loro popolazione di pazienti.37 Un’altra area di controversia è il posizionamento preferito della protesi, con alcuni autori che sostengono il posizionamento subglandolare19 mentre la maggioranza favorisce la posizione subpettorale.,31,32,33,38
La caratteristica finale della deformità mammaria tuberosa che deve essere affrontata è la correzione di qualsiasi tessuto mammario subareolare erniato e una maggiore dimensione areolare. Rees et al descrissero originariamente la deepitelizzazione della pelle periareolare con un’incisione periareolare esterna. I lembi cutanei circonferenziali sono stati sollevati e il tessuto deepitelizzato è stato telescopico verso l’interno correggendo così l’aspetto erniato del seno e riducendo le dimensioni dell’areola., Meara et al hanno descritto una tecnica simile, 27 mentre Atiyeh et al hanno proposto una tecnica perinipple round-block che raggiunge risultati comparabili.39
La deformità tuberosa del seno negli adolescenti rappresenta uno spettro di patologia. Comprendere le caratteristiche e le caratteristiche in ogni punto dello spettro consente ai chirurghi plastici di classificare efficacemente la deformità e quindi ottimizzare la ricostruzione estetica. Dalla prima descrizione del seno tuberoso nel 1976, ci sono stati progressi significativi nel numero di metodi utilizzati per correggere questa deformità., Man mano che queste tecniche diventano più raffinate e viene adottata una classificazione comune, trarremmo beneficio dalla condivisione dei risultati di serie più ampie di pazienti per approfondire la nostra comprensione delle opzioni di gestione ottimali per questa condizione.