Polmonite batterica
L’incidenza di polmonite è particolarmente elevata tra le donne in gravidanza con alcuni antecedenti predisponenti, come una storia di fumo o malattie respiratorie.
Presentazione clinica e decorso
Clinicamente, le caratteristiche della polmonite batterica acuta non presentano differenze tra i pazienti gravidi e non gravidi. Hopwood ha riferito che tra 23 pazienti in gravidanza che hanno sviluppato polmonite, tutti avevano precedenti infezioni del tratto respiratorio superiore e 20 avevano tosse. Febbre superiore a 38.,3°C (101 ° F) è stato osservato in 18, mentre solo 3 pazienti hanno riportato dispnea e 5 hanno avuto brividi. Questa bassa incidenza di dispnea riportata è probabilmente il risultato del paziente in gravidanza che vede la dispnea come un sintomo normale piuttosto che patologico. Benedetti e colleghi hanno anche esaminato le caratteristiche radiografiche della polmonite in gravidanza e hanno trovato un singolo infiltrato lobare nella stragrande maggioranza dei pazienti. Solo un paziente della serie ha avuto un versamento pleurico parapneumonico.,
Quando le complicanze della polmonite si sviluppano nella paziente incinta, di solito sono una conseguenza della diagnosi ritardata. Infatti, Hopwood raccomanda che tutte le donne con persistente distress respiratorio superiore hanno una radiografia del torace.
Il medico deve prestare attenzione a qualsiasi donna incinta che riferisca tosse, catarro, congestione nasale o scarico o mancanza di respiro. Quest’ultimo sintomo è un fattore di confusione perché la dispnea è spesso fisiologica e normale in gravidanza., Il medico deve mantenere un alto indice di sospetto per qualsiasi patologia polmonare nella donna incinta. Spesso rimarrà a casa e non prenderà in considerazione la ricerca di cure mediche, aspettandosi di sentirsi a corto di fiato a causa della gravidanza, quando in realtà, questo potrebbe rappresentare la presentazione clinica di polmonite o qualche altro processo di malattia.
La polmonite postpartum è anche ben descritta, in particolare perché l’aspirazione acida (sindrome di Mendelson) è stata documentata per la prima volta come un’importante complicazione dell’anestesia ostetrica., Durante il travaglio e il parto l’aspirazione è la causa più comune di polmonite postpartum.
C’è un dibattito in corso sull’utilità clinica di classificare la polmonite come atipica rispetto a quella tipica nella popolazione incinta. La tipica sindrome da polmonite con febbre, espettorato purulento, brividi e un infiltrato lobare è classicamente considerata indicativa di polmonite da pneumococco o Haemophilus influenzae., Al contrario, la sindrome da polmonite atipica con febbre di basso grado, esordio graduale, espettorato mucoide e infiltrati a chiazze o interstiziali suggerisce l’infezione con i patogeni della polmonite atipica. Tuttavia, studi recenti in pazienti non gravidi indicano che l’infezione da Legionella può presentare una sovrapposizione di caratteristiche cliniche comuni a entrambe le sindromi. Inoltre, quando è presente una malattia grave, la legionella è spesso l’agente patogeno incitante.,
È quindi prudente trattare la polmonite grave in questa popolazione empiricamente per entrambe le sindromi, indipendentemente dalla presentazione clinica. Per i pazienti con una polmonite non complicata, acquisita in comunità, è ragionevole indirizzare la terapia a pneumococco, H influenzae e possibilmente agenti atipici, a seconda di una varietà di valutazioni cliniche., Quando la polmonite batterica complica l’influenza, la superinfezione è più comunemente dovuta, oltre a pneumococco e H influenzae, all’invasione da parte di Staphylococcus aureus e batteri gram-negativi (cocchi e bacilli). La polmonite nosocomiale in questi pazienti è ancora più spesso un’infezione gram-negativa, mentre la polmonite da aspirazione coinvolge anaerobi e organismi gram-negativi.,
Gestione medica
La scelta della terapia antibiotica nel paziente in gravidanza con polmonite è dettata dagli stessi principi del paziente non in gravidanza-la presenza o l’assenza di malattia coesistente, la gravità della malattia alla presentazione e se il trattamento sarà istituito come un ospedale o ambulatoriale.. Come con tutti i farmaci, tossicità fetale, teratogenicità ed escrezione nel latte materno sono considerazioni importanti nel determinare la scelta appropriata dei farmaci.,
Pertanto, fondamentale nella scelta della terapia antibiotica per qualsiasi condizione nel paziente in gravidanza è la sicurezza dell’agente per il feto. Le penicilline, le cefalosporine e i macrolidi (escluso l’eritromicina estolato, perché è stato associato all’epatotossicità nelle madri durante la seconda metà della gravidanza) sono sicuri. Anche la clindamicina è probabilmente un agente sicuro, sebbene l’esperienza clinica sia limitata., Gli antibiotici attuali disponibili per il trattamento della polmonite acquisita in comunità includono fluorochinoloni, macrolidi e beta-lattamici, nonché aminoglicosidi, tetracicline e alcuni agenti vari come trimetoprim-sulbactam.
Le penicilline sono solo il 50% legate alle proteine e possono attraversare la placenta per raggiungere concentrazioni fetali che sono quindi il 50% dei livelli materni. Le cefalosporine attraversano la placenta in modo meno efficace, ma sembrano anche non avere alcun effetto negativo sul feto., Tetracicline sono stati associati con il rischio di epatite materna fulminante quando somministrato nel terzo trimestre di gravidanza e anche macchia e deformare i denti fetali quando somministrato in qualsiasi momento durante la gravidanza. Il neonato esposto alle tetracicline in utero può successivamente sviluppare deformità ossee. I sulfonamidi somministrati poco prima del parto possono causare kernicterus fetale e la sicurezza del trimetoprim è sconosciuta. Il cloramfenicolo nel feto, come nell’adulto, può portare alla soppressione del midollo osseo e persino all’anemia aplastica., L’uso di cloramfenicolo a breve termine produce una reazione avversa al farmaco nota come” sindrome del bambino grigio”, che è caratterizzata da cianosi grigia cinerea, flaccidità e collasso cardiovascolare.
Idealmente una volta identificato un patogeno specifico, la terapia diretta all’organismo bersaglio può essere iniziata usually di solito l’agente eziologico al momento della presentazione è sconosciuto, costringendo l’uso iniziale del trattamento empirico., La maggior parte dei pazienti con polmonite acquisita in comunità può essere adeguatamente trattata con ampicillina o una cefalosporina, che avrà una copertura contro pneumococco, H influenzae e alcuni batteri gram-negativi nonpseudomonal (M catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae ed e coli).,
si Consideri il beta-lattamici, come la penicillina, mentre questi sono la classe di farmaci di scelta per i ceppi sensibili di S pneumoniae, non beta-lattamici in grado di fornire la copertura per gli organismi come M pneumoniae, C pneumoniae, o L pneumophila-che possono essere agenti eziologici di polmonite acquisita in comunità, spesso in giovane paziente che può avere nessuna comorbidità come è il caso per la maggior parte della popolazione incinta). Il primo pneumococco resistente alla penicillina fu isolato nel 1967; da allora, c’è stato un progressivo aumento., L’incidenza varia notevolmente a seconda della posizione geografica the i tassi vanno da meno del 5% (in Italia e negli Stati Uniti ) e salgono fino al 70% (in Europa orientale). La resistenza alla penicillina si propaga per trasferimento genico o per diffusione clonale.
I pneumococchi resistenti alla penicillina sono spesso resistenti anche ad altri antibiotici, tra cui eritromicina, tetracicline e trimetoprim-sulbactam. Inoltre, sta emergendo una diminuzione della suscettibilità alle cefalosporine.,
L’esito dei pazienti con infezione da S pneumoniae e un alto tasso di resistenza alla penicillina sembra non essere alterato a meno che l’ospite non sia immunocompromesso therefore pertanto, particolare attenzione deve essere somministrata alla paziente incinta (la pratica clinica per quelli con polmonite da lieve a moderata può ragionevolmente includere antibiotici beta-lattamici ie cioè, amoxicillina, cefotaxime, ceftriaxone e imipenem). Quando il pneumococco è altamente resistente, i glicopeptidi, le cefalosporine di terza generazione e la vancomicina sono efficaci., Come al solito, il rischio associato alla terapia in gravidanza deve essere individualizzato per ciascun paziente.
Le ATS-CAPguidelines raccomandano cefalosporine di seconda o terza generazione come trattamento per quei pazienti con polmonite acquisita in comunità che richiedono il ricovero in ospedale. Le cefalosporine di terza generazione come ceftriaxone (Rocephin) o ceftazidima (Fortaz) sono generalmente meno attive contro le specie di pneumococco e gli anaerobi rispetto alle cefalosporine di seconda generazione come cefuroxima., Cefotaxime (Claforan) e ceftriaxone sono stati utilizzati con successo nel trattamento della polmonite acquisita in comunità in pazienti di età inferiore a 60 anni e senza comorbidità-che comprende la maggior parte della popolazione incinta. La decisione di aggiungere un macrolide in questo caso si basa sul sospetto clinico di infezione atipica — e come discusso di seguito, i macrolidi più recenti possono essere aggiunti per aumentare la copertura per sospetta polmonite atipica.
Se si sospetta fortemente un patogeno atipico, un macrolide è la terapia di scelta., I macrolidi più recenti si sono dimostrati estremamente “attraenti” nel trattamento della polmonite acquisita in comunità, poiché coprono non solo S pneumoniae e H influenzae, ma anche altri patogeni atipici, vale a dire M pneumoniae, C pneumoniae e L pneumophila. L’azitromicina è etichettata come categoria B in gravidanza. Gli studi in animali non hanno trovato prova di danno al feto associato con uso di azithromycin thus così permettendo il suo uso durante gravidanza., Tuttavia, non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza e poiché le indagini riproduttive negli animali possono non essere completamente indicative della risposta umana, il rischio potenziale deve sempre essere valutato rispetto al beneficio.
La claritromicina è un farmaco di categoria C per la gravidanza but ma anche questo agente non è stato adeguatamente valutato nelle donne in gravidanza. Il medico deve giustificare l’indicazione per tali antibiotici, ma può tranquillamente somministrarli alle dosi raccomandate nella donna incinta.,
Gli aminoglicosidi devono essere usati solo se vi è evidenza di gravi infezioni gram-negative, poiché il rischio di ototossicità per il feto è significativo. Allo stesso modo, vancomicina pone gravi rischi per il feto — è stato associato con nefrotossicità fetale e ototossicità; l’uso di questo agente deve essere attentamente considerato. La terapia con questi agenti può essere monitorata seguendo i livelli sierici del farmaco. Pertanto, gli antimicrobici che devono essere chiaramente evitati in gravidanza sono le tetracicline, il cloramfenicolo e tutti i composti sulfamidici.,
La terapia di supporto della paziente incinta con polmonite segue gli stessi principi utilizzati nello stato non traumatico; l’idratazione, la terapia antipiretica e l’ossigeno supplementare sono fondamentali. L’obiettivo dell’ossigenoterapia è più aggressivo; il mantenimento della tensione arteriosa dell’ossigeno superiore a 70 mm Hg è fondamentale perché l’ipossiemia è meno tollerata nella donna incinta., Inoltre, poiché l’alcalosi respiratoria, una condizione spesso associata a disturbi polmonari come la polmonite, porta alla riduzione del flusso sanguigno uterino, il lavoro di respirazione deve essere diminuito quando possibile nel paziente con polmonite in gravidanza; un’adeguata ossigenazione è obbligatoria per questo motivo. L’insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica si è verificata in gravidanza e, pertanto, è necessario un attento monitoraggio sia della madre che del feto. Il travaglio pretermine è una complicanza ben documentata della polmonite, come accennato in precedenza, e può giustificare la terapia tocolitica.