Questo studio riporta diversi nuovi risultati per quanto riguarda l’uso della sedazione cosciente (CS) per i pazienti sottoposti a un ambulatorio di colonscopia in un academic medical centre., Abbiamo usato una definizione rigorosa di fallimento CS in cui il paziente ha tollerato la procedura meno che bene o ha ricevuto una raccomandazione che le future colonscopie dovrebbero essere eseguite con anestesia monitorata (MAC) a causa della tollerabilità del paziente. Usando questa definizione rigorosa, abbiamo trovato un tasso molto basso (3.8%) di guasto CS. Il tasso di CS fallito era ancora piuttosto basso (22,8%) quando si utilizzava una definizione espansa. Abbiamo scoperto che il coinvolgimento dei colleghi era associato a una maggiore probabilità di CS fallito utilizzando entrambe le definizioni. È interessante notare che l’uso di farmaci aggiuntivi per la sedazione (ad es.,, difenidramina) è stato associato con entrambe le definizioni per sedazione cosciente fallita indipendente dai fattori di rischio associati (tra cui l’età, l’uso ambulatoriale di oppiacei e/o farmaci benzodiazepinici, storia di abuso di alcol, o la storia di uso di droghe illecite). Il nostro studio è anche il primo a riferire sull’impatto del CS fallito sul tasso di rilevamento dell’adenoma, poiché abbiamo riscontrato che l’ADR è stata sostanzialmente ridotta nei pazienti che hanno soddisfatto la definizione rigorosa di CS fallito.,
I nostri risultati per l’impatto del coinvolgimento di genere e compagni sono coerenti con la letteratura relativamente limitata riguardante la sedazione cosciente per la colonscopia. Studi precedenti, tra cui uno della nostra istituzione, hanno dimostrato in precedenza che le donne richiedono dosi più elevate di farmaci sedativi per l’endoscopia superiore e inferiore e hanno maggiori probabilità di segnalare disturbi addominali durante la colonscopia10,14,15,16. Lo studio di Czwornog ha anche mostrato tempi di procedura più lunghi per le pazienti di sesso femminile, il che potrebbe anche spiegare la necessità di dosi più elevate di farmaci sedativi., È stato anche dimostrato che, analogamente ai nostri risultati,le procedure che coinvolgono i tirocinanti sono associate a dosi più elevate di farmaci e producono punteggi di dolore più elevati10, 17. Ci sono molte spiegazioni plausibili per questo. Le colonscopie che coinvolgono i tirocinanti possono essere fino al 50% più lunghe nella durata, anche in questo caso probabilmente richiedendo dosi più elevate di farmaci in base al tempo totale della procedura da solo18., Inoltre, in virtù del loro status di novizio, i tirocinanti probabilmente non hanno le competenze tecniche per navigare le curve in modo confortevole, identificare e ridurre i loop nel colon e eseguire in modo efficace e affidabile altre manovre che minimizzano il disagio del paziente durante la colonscopia.
Un altro nuovo risultato in questo studio è l’alto valore predittivo per CS fallito associato all’uso di farmaci aggiuntivi per la sedazione (quasi esclusivamente difenidramina)., A differenza di altri predittori di CS fallito nel nostro istituto, la decisione di utilizzare un farmaco aggiuntivo per la sedazione è universalmente determinata dopo che l’endoscopista incontra il paziente immediatamente prima della procedura. Anche se questo non sarebbe in grado di essere incorporato in uno strumento pre-procedura, il suo valore in questo studio risiede più in ciò che significa. Molti dei fattori che portano un endoscopista a decidere di utilizzare la difenidramina o altri farmaci aggiuntivi sono le stesse variabili che si trovano ad essere significativi predittori di fallimento in questo studio (cioè età più giovane, uso ambulatoriale di oppiacei)., Notevole anche un breve rapporto dal Canada che suggerisce che la difenidramina può causare agitazione paradossale nei consumatori cronici di cannabis. È possibile che in questo piccolo gruppo di soggetti, la difenidramina stessa stia causando il fallimento dei pazienti CS19. La forte associazione residua tra l’uso di farmaci aggiuntivi e il fallimento della sedazione cosciente dopo la regolazione per questi confondenti (incluso l’uso di sostanze illecite) indica che nella loro valutazione pre-procedura l’endoscopista sta accuratamente incorporando ulteriori fattori di rischio per gli individui che potrebbero fallire CS., Sono necessarie ulteriori indagini per aiutare a identificare questi fattori di rischio aggiuntivi, che potrebbero migliorare ulteriormente uno strumento di stratificazione del rischio standardizzato per il quale i pazienti rischiano di fallire CS e trarrebbero beneficio da MAC.
La nuova associazione finale identificata in questo studio si riferisce al tasso di rilevazione dell’adenoma (ADR). Probabilmente a causa della sua forte correlazione con il rischio di carcinoma colorettale a intervalli, l’ADR è emersa come la misura di qualità più importante nella colonscopia20,21,22., L’ADR è stata precedentemente collegata a fattori del paziente come età, razza, sesso, comorbidità e fattori procedurali,in particolare il tempo di sospensione e persino la personalità dell’endoscopista23,24,25, 26. Inoltre, gli studi hanno anche analizzato le differenze nell’ADR tra pazienti sedati e non sedati,con alcuni che mostrano un chiaro beneficio per la sedazione27 e altri che non mostrano differenze28, 29. Gli studi che confrontano le ADR in pazienti sedati con CS e MAC non hanno dimostrato alcuna differenza30 o un beneficio per CS rispetto a MAC29., Tuttavia, a nostra conoscenza, il nostro è il primo studio a concentrarsi sull’impatto che la scarsa tolleranza del CS ha sull’ADR. Utilizzando la definizione più rigorosa di fallimento della sedazione, abbiamo trovato differenze significative nel rilevamento dell’adenoma. In particolare, l’ADR è stata inferiore del 70% nei pazienti che non hanno superato la sedazione secondo i criteri rigorosi. Per mettere questo in prospettiva, l’ADR è passato da un valore che era quasi il doppio dell’ADR minimo accettabile (25% come raccomandato dall’ASGE) a una percentuale che scende al di sotto di questo ADR minimamente accettabile., Vale la pena notare che 2 pazienti che hanno fallito CS secondo la definizione rigorosa avevano procedure in cui il cieco non era intubato. Sebbene i pazienti in cui il cieco non è stato raggiunto ci si aspetterebbe di avere un ADR inferiore, abbiamo scoperto che anche dopo aver escluso le procedure in cui il cieco non è stato raggiunto, che i pazienti che soddisfano la definizione rigorosa per CS fallito avevano ancora un ADR significativamente inferiore. La dimensione del polipo più grande nei pazienti che hanno fallito la sedazione era più grande di 4 mm rispetto a quelli che non hanno fallito CS., Infine, c’è stata una diminuzione non significativa del numero di polipi osservati per colonscopia per coloro che hanno incontrato la definizione rigorosa per CS fallito. Presi insieme, questi risultati suggeriscono che i piccoli polipi hanno maggiori probabilità di essere persi in quei pazienti che non sono adeguatamente sedati. Questi dati hanno un senso intuitivo; man mano che i pazienti diventano più scomodi e/o instabili, l’attenzione viene attirata dall’eseguire un esame di alta qualità per occuparsi del paziente. Di conseguenza, i polipi più piccoli possono essere persi.
Ci sono diverse possibilità su come utilizzare questi dati andando avanti., Date le prestazioni dei nostri punteggi predittivi, questi potrebbero essere incorporati in un algoritmo di triage incaricato di pianificare i pazienti per CS o MAC. Mentre non è fattibile per pianificare tutti i pazienti colonscopia femminile con MAC, può valere la pena di esplorare avere compagni, soprattutto all’inizio della loro formazione, eseguire colonscopie solo su pazienti MAC. Ciò consentirebbe loro di concentrarsi sulle abilità della colonscopia stessa senza che l’attenzione sia distratta da problemi legati alla sedazione., Data la maggiore velocità di sedazione MAC, questo può anche aumentare il throughput in qualche modo per i blocchi di endoscopia a cui partecipano i borsisti rispetto a quelli in cui viene utilizzata la sedazione cosciente.
Il nostro studio ha diversi punti di forza. Ci siamo concentrati sulla colonscopia ambulatoriale, che è lo scenario clinico più comune per un gastroenterologo. Ciò elimina molte potenziali variabili confondenti coinvolte nelle procedure ospedaliere (qualità della preparazione intestinale, uso di farmaci analgesici per via endovenosa, malattia acuta ecc.,) Inoltre, il nostro uso di una definizione “rigorosa” sembra essere unico, poiché precedenti studi simili hanno utilizzato una definizione composita come la nostra definizione ampliata10, 31. Questa definizione rigorosa si concentra esclusivamente sulla tolleranza del paziente della procedura determinata dall’endoscopista ed è una definizione molto pulita di fallimento del CS poiché alte dosi di farmaci da soli non indicano necessariamente un’esperienza di sedazione senza successo. Il fatto che solo quelli che soddisfano criteri rigorosi per la sedazione avevano differenze significative nella metrica ADR suggerisce ulteriormente che questa è una definizione clinicamente significativa., Infine, questo sembra essere il primo studio ad associare sedazione inadeguata e il suo impatto negativo sulla ADR.
Ci sono alcune limitazioni allo studio. Come studio di coorte retrospettivo, alcuni parametri clinici, in particolare l’abuso di sostanze, potrebbero essere stati sottostimati. Inoltre, i farmaci sono stati registrati da un elenco di farmaci nel EMR e quindi, non è chiaro se i pazienti stavano effettivamente assumendo questi farmaci. Un’altra limitazione è la natura soggettiva di determinare la tolleranza del paziente., Non ci sono definizioni stabilite per questo e si basa esclusivamente sull’impressione dell’endoscopista di come ha fatto il paziente. È stato dimostrato che gli endoscopisti sopravvalutano quanto bene i pazienti tollerano le procedure32. Questo, tuttavia, porterebbe a un sottoriconoscimento dei pazienti che avrebbero incontrato una definizione “rigorosa” di fallimento del CS. Inoltre, la nostra definizione rigorosa può includere pazienti, specialmente quelli nella categoria” tollerati abbastanza bene”, che potrebbero aver tollerato la procedura bene., Riteniamo che includendo nella definizione rigorosa tutti i pazienti che hanno tollerato la procedura meno che bene, stiamo eliminando il più possibile la soggettività e l’eterogeneità dalla definizione. In altre parole, nonostante le differenze nel modo in cui i singoli endoscopisti valutano ogni categoria di tolleranza, siamo fiduciosi che tutti i pazienti esclusi dalla definizione rigorosa hanno tollerato le loro procedure. Vale anche la pena notare la definizione un po ‘ arbitraria utilizzata per la definizione di errore CS espansa., Questi numeri si basano sulla quantità di farmaci regolarmente disponibili all’inizio di una colonscopia presso il nostro centro. Ricevere una dose superiore a 5 mg di midazolam e / o 200 mcg di fentanil non indica necessariamente un vero fallimento della sedazione cosciente. Vale la pena notare che i cut-off utilizzati in questo studio sono vicini alle dosi massime (6 mg di midazolam e 200 mcg di fentanil) dichiarate nella recente revisione della sedazione endoscopica dell’American Gastroenterological Association9. Il superamento della dose “ammissibile” di farmaci può probabilmente essere considerato un fallimento di CS., Il nostro studio ha utilizzato una definizione estesa del tasso di rilevamento dell’adenoma che includeva adenomi tubolari tradizionali e adenomi / polipi seghettati sessili. Questo è stato fatto per analizzare l’impatto che il fallimento della sedazione cosciente ha avuto sulla rilevazione di polipi clinicamente significativi indipendentemente dal motivo per cui è stata eseguita la procedura. L’indicazione della procedura (diagnostica vs. screening / sorveglianza) è stata inclusa nei modelli di regressione logistica per ADR. Infine, ci sono probabilmente diverse variabili che potrebbero potenzialmente influenzare la tolleranza alla sedazione e le metriche dei polipi che non sono state misurate in questo studio., Tra quelli che interessano il primo sono la competenza dell’endoscopista, la decisione di utilizzare un colonscopio pediatrico o adulto e l’uso di insufflazione di aria o acqua e per il secondo è imprecisione nella stima della dimensione del polipo da fornitore a fornitore. Mentre questi certamente potrebbero influenzare i nostri risultati, queste variabili sono strettamente legate alle preferenze e alle abitudini di pratica dell’endoscopista performante. Controllando per i singoli endoscopisti, riteniamo di aver ragionevolmente tenuto conto di queste variabili., Un’altra variabile non catturata in questo studio, la qualità della preparazione intestinale, potrebbe avere un impatto sull’ADR. Tuttavia, il suo effetto sulla tolleranza alla sedazione non è chiaro e poiché non è qualcosa che in genere può essere previsto prima di iniziare una procedura, non l’abbiamo incluso nella nostra analisi.
In conclusione, abbiamo dimostrato che il fallimento della sedazione cosciente sulla base della tollerabilità del paziente riportata è raro, che si verifica in meno di 1 colonscopia su 4 eseguita presso il nostro istituto durante il periodo di studio utilizzando la definizione più ampia., Abbiamo identificato il genere femminile, il coinvolgimento del tirocinante, l’età più giovane e la necessità di farmaci aggiuntivi come predittori significativi. Gli sforzi futuri per identificare i fattori aggiuntivi del paziente che potrebbero essere identificati prima del giorno della procedura che portano l’endoscopista a somministrare un farmaco aggiuntivo per la sedazione ottimizzerebbero la capacità di eseguire il triage dei pazienti che trarrebbero beneficio dall’andare direttamente al MAC e quelli che sono altamente propensi a fare bene con la sedazione cosciente., Infine, il ritrovamento di un ADR sostanzialmente ridotto in coloro che tollerano la procedura meno che bene merita ulteriori indagini e considerazione nel determinare il successivo intervallo di colonscopia, simile alla pratica attuale per i pazienti con preparazione intestinale inadeguata.