da Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Sia dal Centro per la Chirurgia dell’Obesità, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
INTRODUZIONE
La Roux-en-Y bypass gastrico (RYGB) è più comunemente eseguita procedura bariatrica in NOI. Tuttavia, il tasso di fallimento a lungo termine dopo RYGB è 20 a 35 per cento. In particolare nei pazienti superobesi (BMI≥50Kg/m2), questo tasso di fallimento può arrivare fino al 40-60%, a seconda di come viene definito il fallimento.,
La scarsa perdita di peso spesso porta i pazienti a richiedere una procedura di revisione. In effetti, l’indicazione più comune per il reintervento dopo RYGB è la perdita di peso inadeguata. Revisione la chirurgia bariatrica è tecnicamente complessa, associata ad un’alta incidenza di morbilità e storicamente ha avuto un’efficacia discutibile. Nell’attuale era laparoscopica, la chirurgia bariatrica reoperativa è diventata più popolare a causa di un recupero più rapido e di una diminuzione delle complicanze della ferita rispetto alle serie reoperative aperte. Forse ancora più promettenti sono le nuove terapie endoluminali che evitano del tutto la chirurgia intra-addominale., Questa recensione descrive le varie opzioni di revisione per RYGB fallito, comprese le terapie endoluminali emergenti.
Valutazione iniziale
Un’attenta valutazione nutrizionale e anatomica è utile per comprendere le cause del fallimento della perdita di peso. È importante distinguere tra i pazienti che non hanno mai avuto successo con il RYGB e i pazienti che hanno riacquistato peso dopo una significativa perdita di peso in eccesso (EWL) con il RYGB primario. La maggior parte dei pazienti riporta il 50-60 per cento di EWL entro due anni e poi il successivo recupero del peso., Questi sono i pazienti che sembrano beneficiare di più da una procedura di revisione per eliminare il recupero di peso. I pazienti che non sono mai riusciti con un RYGB costituiscono una popolazione difficile da trattare. Una valutazione approfondita dei modelli dietetici è utile (ad esempio, mangiatori di volume contro “grazers”). Alcuni beneficiano di una procedura più restrittiva come l’aggiunta di una fascia regolabile sulla sacca gastrica. Altri possono beneficiare della conversione alla diversione biliopancreatica più malassorbente con interruttore duodenale (BPD-DS).,
Nei pazienti che presentano RYGB fallito, è spesso utile eseguire sia studi di endoscopia superiore che di contrasto gastrointestinale superiore (GI), poiché sono complementari nella valutazione dell’anatomia e della causa dell’aumento di peso dopo la chirurgia bariatrica. L’endoscopia fornisce informazioni utili sulla sacca e sullo stoma mentre il GI superiore rileva anomalie dell’arto esofageo e Roux. Queste modalità diagnosticano anche efficacemente la deiscenza della linea di base e la fistola gastrogastrica.,
Consideriamo una sacca dilatata se è maggiore di 120cc di volume e una stoma dilatata se è maggiore di 2cm di diametro. Occasionalmente i pazienti presenti con il peso riacquistano secondario al comportamento alimentare disadattivo dall’ostruzione stomale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti che ci presentano un recupero di peso dopo RYGB hanno un’anatomia tecnicamente intatta (cioè nessuna evidenza di fistola gastrogastrica) con una sacca dilatata e/o uno stoma dilatato.
Le terapie chirurgiche per il fallimento della perdita di peso dopo RYGB
la revisione storica per RYGB fallita ha comportato la riduzione dello stoma gastrojejunostomico., Nella serie di Mason, un numero significativo (15%) di questi pazienti ha richiesto una procedura di revisione aggiuntiva. Schwartz ha riportato una percentuale di complicanze del 50% e una perdita di peso trascurabile in 42 pazienti RYGB sottoposti a revisione della gastrojejunostomia. Muller, et al., ha descritto questo laparoscopically (“borsa che ridimensiona”) ed ha riferito una diminuzione media di BMI di 3.9 Kg/m2 a 11 mesi.
Altri raccomandano la conversione del RYGB fallito in un bypass gastrico distale. Ciò comporta la disconnessione dell’arto Roux e ricollegarlo più vicino alla valvola ileocecale, di solito da 50 a 150 cm prossimale alla valvola ileocecale., Fobi, et al., ha riferito una perdita di peso media di 20Kg e una diminuzione media di BMI di 7Kg / m2 in 65 pazienti convertiti a RYGB distale. Tuttavia, il 23% dei pazienti ha sviluppato malnutrizione proteica e quasi la metà di questi pazienti ha richiesto un intervento chirurgico di revisione per questo. Allo stesso modo, Sugerman, et al., riportato 69-percent EWL a tre anni in 27 pazienti sottoposti a conversione in RYGB distale.10 Cinque su 27 avevano un canale comune di 50 cm e il resto aveva un canale comune di 150 cm., Il canale comune più breve ha portato a una morbilità e mortalità” inaccettabili ” (tutte le revisioni richieste e due sono morte per insufficienza epatica). Il canale comune più lungo era ancora associato a un’incidenza del 25% di malnutrizione proteica e un numero significativo richiedeva una revisione operativa. Un recente rapporto di Muller, et al., confrontando una coorte abbinata (basata su età, sesso e BMI) di RYGB standard (150cm Roux limb) e RYGB distale (150cm common channel) non ha trovato alcuna differenza significativa nella perdita di peso o nella riduzione della comorbidità a 4 anni.,
La conversione al BPD-DS più malassorbente è un’altra opzione chirurgica. L’incidenza di malnutrizione proteica osservata con BPD-DS può essere inferiore a quella del RYGB distale, in parte perché lo stomaco più grande e il risparmio della prima porzione del duodeno offrono un migliore comportamento digestivo. Keshishian, et al., riportato 69-percent EWL a 30 mesi in 46 pazienti rivisti a BPD-DS (26 erano da RYGB). Tuttavia, hanno riportato un tasso di complicanze significativamente più elevato nei pazienti di revisione RYGB, incluso un tasso di perdita del 15%.,
Presso la nostra istituzione, offriamo spesso la banda gastrica regolabile come opzione chirurgica per la perdita di peso fallita dopo RYGB. È un’operazione tecnicamente più semplice e sicura da eseguire rispetto ad altre procedure di revisione e offre una ragionevole perdita di peso. La fascia regolabile è posizionata attorno alla sacca gastrica prossimale e sopra la gastrojejunostomia. Il resto del RYGB è lasciato in situ. O’Brien, et al., e Kyzer, et al., originariamente descritto convertendo qualsiasi procedura bariatrica fallita (incluso bypass gastrico) al sistema Lap-Band., Entrambe le serie hanno riportato una buona riduzione del peso; tuttavia, l’analisi dei sottogruppi per RYGB fallito non è stata fornita.
Un precedente rapporto della nostra istituzione ha esaminato specificamente l’uso del bendaggio gastrico regolabile come procedura di revisione per RYGB fallito in otto pazienti. Il BMI medio prima della revisione era di 44,0±4,5 Kg/m2. I pazienti hanno avuto una media di quattro aggiustamenti di banda in un anno. L’EWL medio era del 38,1±10,4% a 12 mesi e del 44,0±36,3% a 24 mesi. Un altro rapporto più recente del NYU Medical Center ha rivelato una diminuzione media di 6.3 Kg/m2 BMI e circa 20.8±16.,EWL del 9% a 12 mesi in 11 pazienti con RYGB falliti. Entrambe le serie hanno avuto complicazioni minime (per lo più legate alla porta).
I punti tecnici chiave per posizionare la fascia regolabile sulla sacca superiore includono l’uso dell’endoscopia superiore per verificare che la fascia sia posizionata attorno alla sacca gastrica e non all’esofago, assicurandosi che la fascia sia di almeno 1 cm prossimale alla gastrojejunostomia e utilizzando il fondo e la parete anteriore dello stomaco bypassato per plicare (con suture permanenti) sopra e sotto la fascia per garantire un’adeguata fissazione anteriore., A volte, la sacca gastrica da sola è abbastanza grande da essere utilizzata per la fundoplicazione.
Le terapie endoscopiche per il fallimento della perdita di peso dopo RYGB
Le terapie endoscopiche consistono nella scleroterapia o nella riduzione endoscopica transorale. L’obiettivo della scleroterapia della gastrojejunostomia è quello di ridurre il diametro della gastrojejunostomia in modo minimamente invasivo e a basso rischio., In particolare, le iniezioni sottomucose e intramusuclari di morrhuate di sodio al cinque per cento sono posizionate circonferenzialmente attorno alla gastrojejunostomia per ridurre il diametro dello stomaco (inducendo la retrazione del tessuto e le cicatrici). I dati sono limitati per quanto riguarda l’efficacia di questa tecnica. Spaulding ha riportato una piccola serie (n=20) di pazienti RYGB con aumento di peso sottoposti a scleroterapia.,18 Sebbene la scleroterapia abbia avuto successo al 100 per cento nel diminuire il diametro della gastrojejunostomia, gli effetti clinici sono stati marginali: dal sette al nove per cento EWL complessivo, il 25 per cento ha riacquistato peso e solo il 45 per cento ha notato una “differenza duratura.”Catalano, et al., recentemente ha riportato risultati più favorevoli con scleroterapia in 28 pazienti RYGB con recupero di peso (>18Kg dopo la perdita di peso iniziale di successo) e una dimensione dello stoma > 12mm. Hanno iniettato 2 a 4mL di sclerosante (sodio morrhuate) per quadrante circonferenzialmente., Il successo (definito come dimensione dello stoma<12mm e perdita di>75% del peso riacquistato) è stato raggiunto nel 64% dei pazienti. Il diametro medio dello stoma è diminuito da 17 a 12,7 mm e la perdita di peso media è stata di 22,3 Kg(da 3 Kg di peso a 37 kg di perdita di peso). I problemi riscontrati includevano ulcere superficiali all’anastomosi (in quasi un terzo dei pazienti), stenosi stomale (che richiede dilatazione) e dolore post-iniezione (nel 75% dei pazienti).,
Un’altra tecnica endoscopica emergente è la sutura endoscopica per restringere o plicare la gastrojejunostomia e quindi ridurre il diametro stomale. Schweitzer ha riportato una plicazione stomale di successo in quattro pazienti; sebbene tutti i pazienti abbiano manifestato sazietà precoce, la perdita di peso assoluta non è stata riportata.
Thompson, et al., ha riferito una serie di otto pazienti con gastrojejunostomies più grande di 2cm che hanno subito la riduzione anastomotica endoscopica facendo uso del sistema di sutura dell’EndoCinch (CR Bard Inc. È il primo album in studio del gruppo musicale statunitense., Settantacinque per cento (6/8) dei pazienti ha perso peso (media 10 kg) a quattro mesi e nel complesso EWL era 23,4 per cento. Ci sono molte altre terapie endoluminali promettenti all’orizzonte. Ulteriori studi sono necessari per determinare se queste nuove tecniche offrono una perdita di peso sostenuta.
Conclusioni
I pazienti che hanno fallito RYGB (specialmente dopo una perdita di peso iniziale di successo) sono difficili. Con l’aumento del numero di RYGB negli Stati Uniti, è probabile che i chirurghi bariatrici vedano questo problema più frequentemente., Le opzioni di trattamento chirurgico includono la revisione dell’anastomosi gastrojejunal, il posizionamento di una banda gastrica regolabile sulla sacca, la conversione in bypass gastrico distale e la conversione in interruttore duodenale.
Le terapie endoluminali emergenti includono la scleroterapia e la plicazione stomale. Sono necessari studi a lungo termine per determinare quale opzione di trattamento è la migliore. Un’attenta analisi dei rischi e dei benefici è giustificata nell’affrontare questa difficile situazione clinica e tecnicamente impegnativa.
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