Carenza di proteine S
La proteina S è una glicoproteina plasmatica dipendente dalla vitamina K (635 aminoacidi; Mr, 70 kDa) che viene sintetizzata prevalentemente nel fegato ma anche nelle cellule endoteliali, nei megacariociti e nelle cellule di Leydig del testicolo.275 Protein S è un cofattore non enzimatico per l’inattivazione mediata da APC dei fattori VIIIa e Va., Inoltre, la proteina S può esibire attività anticoagulante indipendente da APC legando direttamente e inibendo il fattore VIIIa nel complesso della tenasi, così come i fattori Va e Xa nel complesso della protrombinasi. L’estremità aminoterminale della molecola è costituita da un dominio Gla, un dominio amminoacidico ad anello aromatico, una regione sensibile alla trombina e quattro domini simili all’EGF; l’estremità carbossiterminale include un dominio simile alla globulina legante gli ormoni sessuali piuttosto che un dominio della serina proteasi., Circa il 60-70% della proteina plasmatica totale S circola legata in modo non covalente in stechiometria 1:1 ad una proteina regolatrice del complemento, la proteina C4b‐binding (C4BPß+), ed è inattiva. Il resto circola come proteina S “libera” (concentrazione plasmatica, 150 nM) con un’emivita plasmatica di 96 ore.
Il gene della proteina S (PRO, PSa) si trova sul braccio corto del cromosoma 3 (3p11.1–3p11.2) e consiste di 15 esoni che coprono 80 kb. Inoltre, una proteina S pseudogene (PSß) con il 96,5% di omologia al PSa si trova all’interno di 4 centimorgani (cM) del gene PROS., La carenza congenita della proteina S è ereditata come disordine autosomico dominante con penetranza variabile. La prevalenza della carenza di proteina S nella popolazione normale è di circa 200 per 100.000 (vedere Tabella 14-8).
Delle carenze congenite note che possono portare alla trombofilia, i test e l’interpretazione sono più difficili per la carenza di proteine S. Sulla base dei livelli di antigene della proteina S plasmatica totale e libera, la carenza di proteina S è stata inizialmente classificata in tre fenotipi; tutti e tre hanno ridotto l’attività della proteina S., La carenza di proteine di tipo I è costituita da livelli ridotti di antigene totale e libero della proteina S, 276, 277 il tipo II è costituito da livelli normali di antigene totale e libero della proteina S, e il tipo III comprende livelli normali di antigene totale della proteina S ma ridotto antigene libero della proteina S. Tuttavia, le mutazioni sono state identificate solo nel 44% degli individui con un fenotipo di tipo III, aumentando la possibilità che alcuni di questi casi rappresentino anomalie acquisite.,278 Studi più recenti mostrano che molti pazienti con deficit di tipo III hanno lo stesso difetto molecolare di quelli con deficit di tipo I e che l’aumento correlato all’età di C4BPß+ ma non della proteina S porta al fenotipo di tipo III.200.275 Circa due terzi dei pazienti con carenza di proteine S hanno un fenotipo di tipo I e un terzo ha un fenotipo di tipo III; il fenotipo di tipo II è raro., Tuttavia, poiché la maggior parte dei laboratori precedentemente ha esaminato la carenza della proteina S con un saggio libero dell’antigene della proteina S ed a causa della nostra incapacità di misurare tutte le attività dell’anticoagulante della proteina S, la prevalenza reale della carenza della proteina S di tipo II è sconosciuta.
I test di attività delle proteine plasmatiche (ad esempio, il cofattore APC) sono test modificati basati su PTT o PT in cui i livelli di proteina S del paziente sono direttamente proporzionati all’attività del cofattore della proteina S nel prolungamento mediato da APC del tempo di coagulazione., Nel test della proteina funzionale S basato su PTT, il plasma del paziente viene diluito in plasma carente di proteine S; vengono aggiunte quantità fisse di APC e fattore Va e viene misurato il tempo di coagulazione. Le analisi basate a pt sono eseguite similmente, o la proteina nativa C del paziente può essere attivata ad APC dall’aggiunta di Protac. I test di prima generazione hanno prodotto un’attività falsamente bassa della proteina S in presenza di resistenza APC, mutazione del fattore V di Leiden o aumento delle attività del fattore II (protrombina), VII o VIII., Inoltre, il prolungamento della PTT basale a causa di eparina o di un anticoagulante lupus ha reso il test non interpretabile. I test di generazione più recente sono meno suscettibili a tale interferenza a causa della maggiore diluizione del plasma del paziente nel plasma carente di proteine S, dell’aggiunta di una maggiore quantità di fattore Va e dell’inclusione di polibrene per neutralizzare qualsiasi effetto eparina. Tuttavia, l ‘aumento dell’ attività del fattore VIII (come si verifica con trombosi acuta o qualsiasi altra causa di una reazione di fase acuta) può ancora causare un basso livello di attività delle proteine S con test basati su PTT.,
Le prime analisi dei livelli di proteine plasmatiche della proteina S misuravano tipicamente l’antigene totale della proteina S mediante ELISA. I livelli di antigene della proteina S libera sono stati misurati nel surnatante plasmatico dopo la precipitazione di complessi proteici che legano la proteina S:C4b con il 3,75% di polietilenglicole (PEG) 6000. Le analisi più recenti misurano l’antigene libero della proteina S direttamente e senza la necessità di precipitazione del PIOLO con l’uso di un ELISA dell’anticorpo monoclonale che è specifico per l’antigene libero della proteina S.,
I test per l’attività della proteina S o il livello di antigene della proteina S libera possono essere utilizzati per i test iniziali per la carenza di proteina S.275 Un test di screening per l ‘attività della proteina S può identificare la carenza di proteina S di tipo II che sarebbe mancata con un test dell’ antigene della proteina S libera. Tuttavia, i test di attività delle proteine S sono soggetti a potenziali interferenze e devono essere usati con cautela come test iniziale. Una bassa attività proteica S deve essere confermata con un test per l’antigene proteico S libero., Se il risultato iniziale della prova della proteina S è basso con entrambi i metodi, il risultato dovrebbe essere confermato su un campione differente raccolto dopo che è stato assicurato che tutte le cause potenzialmente acquisite della carenza della proteina S sono state escluse o corrette. La prova di routine dei livelli totali di antigene della proteina S non è necessaria, ma può essere utile se il livello di antigene della proteina S libera e/o l’attività della proteina S è bassa.
I livelli di proteina S neonatale sono circa il 35% e si avvicinano ai livelli adulti di circa 1 anno di età.,275 I livelli della proteina S sono generalmente più bassi fra premenopausa che fra le donne postmenopausali ed i livelli aumentano con l’età per sia gli uomini che le donne. I livelli sono ridotti da carenza di vitamina K, anticoagulanti orali (antagonisti della vitamina K), malattie del fegato,trombosi acuta, sepsi 279, ICF/DIC,infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), 280 e terapia con L‐asparaginasi e, tra le donne, da contraccettivi orali, gravidanza e terapia con estrogeni., Sebbene le misurazioni totali dell’antigene della proteina S siano generalmente aumentate negli individui con sindrome nefrosica, i livelli di antigene della proteina S libera e l’attività della proteina S possono essere ridotti a causa della perdita di proteina S libera nelle urine e dell’aumento dei livelli di proteina C4b‐legante.Per i pazienti che sono stabilmente anticoagulati con warfarin, un sospetto di deficit congenito della proteina S può essere aumentato quando l ‘attività della proteina S è discordantemente ridotta rispetto all’ attività del fattore II (protrombina), uno zimogeno vitamina K–dipendente con un ‘ emivita plasmatica simile., Tuttavia, la diagnosi definitiva richiede misurazioni ripetute dopo che il paziente è stato fuori dalla terapia con warfarin per almeno 4-6 settimane, preferibilmente più a lungo. Se non è possibile interrompere warfarin a causa della gravità della diatesi trombotica, tali individui possono essere studiati durante la terapia con eparina, che non altera i livelli di antigene della proteina S libera. Gli studi della famiglia possono anche essere utili nella conferma di una diagnosi della carenza congenziale della proteina S. L’incidenza e il rischio relativo di TEV prima vita (incidente) e ricorrente sono presentati nella Tabella 14-8.