Sei chiamato in sala di recupero 2 ore dopo un approccio di routine femorale cateterizzazione diagnostica. Il paziente ha avuto 20 minuti con una pressione sanguigna (BP) di 80/60. Cosa dovremmo pensare e fare per questo paziente? Questo scenario comune si verifica ogni giorno in ogni laboratorio in tutto il mondo. Il più delle volte, richiede poco più di soluzione salina e osservazione., Tuttavia, non si può mai sapere con certezza se l’ipotensione è un presagio di disastro, vale a dire un sanguinamento retroperitoneale impedente o in corso o ematoma (RPH) che porta a dissanguamento e morte. Ogni anno, 1 o 2 pazienti muoiono da RPH.1,2
Incidenza e fattori di rischio di RPH dopo PCI
Da Trimarchi et al2, nei pazienti con PCI, RPH si è verificato in 482 (0,4%) in oltre 110.000 pazienti esaminati. Di questi, il 92% è stato trattato medicalmente e l ‘ 8% è stato sottoposto a riparazione chirurgica. Sesso femminile, superficie corporea <1.,8 m2, procedura di emergenza, anamnesi di broncopneumopatia cronica ostruttiva, shock cardiogeno, eparina endovenosa pre-procedurale, inibitori della glicoproteina IIB/IIIa pre-procedurale, adozione di guaina ≥8 French e uso di dispositivi di chiusura vascolare erano predittori indipendenti di RPH, mentre l’uso di bivalirudina era associato a un rischio più basso. Lo sviluppo di RPH è stato associato ad una maggiore frequenza di infarto miocardico post-procedura (6% vs. 2%, P<0,0001), infezione e/o sepsi (17% vs. 3%, P<0.,0001), e insufficienza cardiaca (8% vs. 2%, p<0.0001). La mortalità ospedaliera è stata significativamente più elevata nei pazienti che hanno sviluppato RPH rispetto ai pazienti che non hanno sviluppato RPH (7% vs. 1%, P<0,0001). Tra i pazienti con RPH, i predittori indipendenti di morte erano anamnesi di infarto miocardico, shock cardiogeno, creatinina pre-procedurale ≥1,5 mg/dl e frazione di eiezione ventricolare sinistra <50%.,
Cause e trattamento dell’ipotensione dopo cath
L’ipotensione è definita come sistolica (S) BP <90mmHg o SBP 30mmHg inferiore all’ingresso SBP del paziente. Ad esempio, se il paziente entra in laboratorio con un SBP di 150mmHg e dopo la sedazione, ha un SBP di 125mmHg che nella sala di recupero scende a 95mmHg, questo sarebbe considerato ipotensione che necessitano di valutazione ed eventualmente trattamento. Qualsiasi SBP < 90 mmHg, nel mio libro, ha bisogno di attenzione, indipendentemente dal punto di partenza.,
La causa più comune di ipotensione dopo cath è un episodio vagale dovuto ad una combinazione di dolore alla schiena (preesistente o eventualmente nuovo) correlato al posizionamento reclinato richiesto durante e dopo la procedura e dolore al sito di puntura all’inguine (a volte dalla compressione). Il trattamento è quello di dare un’infusione salina 250-500cc NS oltre 20-30 minuti, atropina (0,5 mg IV) e forse qualche lieve analgesia, come fentanil a basse dosi, 12,5 mcg IV. Questo trattamento dovrebbe ripristinare SBP e frequenza cardiaca (se bradicardica)., (Ricordiamo che una reazione vagale negli anziani non può manifestarsi con bradicardia, ma solo dilatazione vasomotoria e ipotensione. Il ripristino della SBP dovrebbe confermare che questo episodio iniziale di ipotensione era probabilmente vagale.
Tuttavia, la prossima causa più comune di ipotensione sarebbe quella della perdita di volume, cioè sanguinamento. Sanguinamento dal sito di accesso vascolare è responsabile oltre il 90% del tempo, ma sanguinamento spontaneo lontano dal sito di accesso può anche verificarsi raramente., Altre rare cause di ipotensione dopo cath includono ischemia, infarto, tamponamento, nuovo rigurgito mitralico, aritmie persistenti o incapacità di registrare con precisione una BP corretta a causa di attrezzature o tipo di corpo. Queste cause non comuni sono sempre associate a segni e sintomi evidenti che suggeriscono la loro origine, ma in alcuni casi richiedono l’ecocardiografia di emergenza per fare la diagnosi, in particolare il tamponamento.
Il trattamento per l’ipotensione deve iniziare con la gestione dei problemi più comuni., Dovremmo presumere che ci sia perdita di sangue se l’SBP non ritorna ai livelli normali dopo il bolo fluido e l’atropina come sopra. L’ulteriore trattamento per il presunto sanguinamento del sito di accesso femorale è la rinnovata compressione del sito femorale e la cessazione di qualsiasi anticoagulazione. Prelevare il sangue e inviare il campione per una corrispondenza tipo-e-croce per una possibile trasfusione. La maggior parte del sanguinamento del sito di accesso femorale, anche se c’è un certo grado di accumulo di sangue retroperitoneale, di solito è controllato dall’approccio conservativo di sostenere la pressione sanguigna e la compressione manuale.,
I segni di sanguinamento RP includono nuovo grave dolore alla schiena e all’inguine, lividi emergenti sull’addome o sul fianco con tracciamento del sangue nei tessuti molli inguinali, bassa pressione sanguigna e aumento della frequenza cardiaca. Quando questi segni sono presenti, si presume che una emorragia RP sia la causa. Non hai bisogno di una tomografia computerizzata (CT) per dimostrarlo. Infatti, in alcuni casi, la TC può ritardare il trattamento appropriato nel paziente ipotensivo.
Ora per la parte difficile. Quando la tua squadra dovrebbe chiedere aiuto nel trattare con un paziente ipotensivo con emorragia RP?, Non esiste un consenso generale sul miglior piano di gestione per i pazienti con RPH. Poiché la maggior parte dei sanguinamenti RP sono controllati senza chirurgia o intervento, molti operatori sono riluttanti ad attivare le squadre necessarie per l’intervento percutaneo o la chirurgia. L’esperienza suggerisce che quando la SBP continua ad andare alla deriva verso il basso, il sanguinamento continua ad una velocità superiore a quella della sostituzione del volume salino e trasfusionale. Questo è il momento di intraprendere azioni aggressive.,
Interventi per emorragie RP
Esistono due approcci per gestire aggressivamente il sanguinamento RP:
1) Intervento percutaneo con tamponamento a palloncino del sito di sanguinamento, seguito da stenting, stenting coperto o, se necessario, chirurgia vascolare;
2) Chirurgia vascolare dopo documentazione angiografica del sito di sanguinamento.
La mia preferenza è la prima opzione., Riportare il paziente al laboratorio cath, eseguire l’accesso femorale controlaterale, attraversare l’arteria iliaca per eseguire l’angiografia, identificare il sito di sanguinamento e quindi seguire con tamponamento a palloncino, stent e stent coperto come indicato dalla risposta vascolare. Se l’approccio palloncino/stent fallisce o non è possibile, allora almeno il sito di sanguinamento è stato identificato in modo che il chirurgo vascolare può fare il suo lavoro.
Il paziente con ipotensione post cath deve essere rapidamente stabilizzato e, se non stabilizzato, quindi rapidamente diagnosticato e trattato per la causa dell’ipotensione., Se il sanguinamento RP è la causa e la BP non può ancora essere mantenuta dopo la sfida del fluido, l’intervento per il sanguinamento RP deve procedere in ordine rapido. In caso contrario, si può avere un esito catastrofico.
Illustrazione del caso
Recentemente abbiamo avuto un uomo anziano con stenosi aortica e dispnea con uno sforzo minimo. L’accesso femorale è stato selezionato rispetto a quello radiale perché volevamo ottenere uno studio emodinamico ottimale e rapido per la sua stenosi aortica. Era 5 ‘ 3 ” alto e pesava 220 libbre. L’accesso al femore era difficile a causa della sua forma del corpo., L’imaging ad ultrasuoni è stato richiesto per effettuare una puntura più accurata, ma non è stato immediatamente disponibile per guidarci. Fortunatamente, dopo l’angiografia femorale, abbiamo scoperto che la puntura cieca era adeguata e al di sopra della biforcazione comune (Figura 1). Anche l’accesso venoso era difficile, richiedendo diversi tentativi. La procedura
alla fine è riuscita senza problemi evidenti. Tuttavia, dopo la procedura e poco prima della trazione della guaina, è stato notato un grande ematoma superficiale sopra l’inguine., A causa del sospetto sanguinamento dovuto a una guaina attorcigliata (un angolo ripido di ingresso all’arteria), ho chiesto alla nostra migliore persona di compressione femorale di prendere il sopravvento. La nostra persona tenuta ha fatto un buon lavoro e il paziente è stato portato in sala di recupero. Un’ora dopo, la SBP del paziente era 70mmHg. I fluidi sono stati aperti e l’SBP è aumentato a 
95mmHg per 20 minuti, ma l’ematoma si stava ingrandendo visibilmente., Abbiamo riportato il paziente al laboratorio cath ed eseguito l’accesso femorale sinistro, l’angiografia rightofemorale destra incrociata e abbiamo riscontrato un sanguinamento attivo nel sito della puntura femorale destra (Figura 2). Utilizzando un palloncino di 7 mm x 3 cm (Figura 3), ripetute compressioni prolungate del palloncino hanno sigillato il sito di perdita (Figura 4). Non è stato richiesto alcun stent o intervento chirurgico. Il suo ematoma post-procedura era esteso (Figura 
5). Il paziente ha fatto bene nel follow-up e ha continuato a sostituzione della valvola aortica.,
Linea di fondo per la gestione del sanguinamento RP
In un paziente con ipotensione post-procedura e sospetta RPH, trattare per una reazione vagale prima con soluzione salina, poi atropina. Se l’SBP non risponde completamente alle misure conservative, dovresti diventare più aggressivo. Prepara il sangue per
trasfondere. Utilizzare il laboratorio cath per trovare, quindi controllare, il sito di sanguinamento.
Un’altra cosa a cui pensare per prevenire l’RPH — avrei dovuto seguire il mio consiglio e andare “radial first.”Vorrei davvero avere in questo caso.
Divulgazione: Dott., Kern riferisce di essere un oratore per Volcano Therapeutics e St. Jude Medical, ed è un consulente per Merit Medical.per maggiori informazioni: