” No, grazie.”Anche se la cura nella scuola materna neonato tende a seguire uno schema prevedibile, i genitori sono in aumento richiedendo modifiche ai protocolli standard. Può essere una sfida rimanere consapevoli e informati su tutte le possibili pratiche alternative, ma questo è fondamentale per consigliare efficacemente i genitori mentre prendono queste decisioni. In questo articolo, esaminiamo alcune delle richieste comuni (e non così comuni) che i genitori fanno nel nostro asilo nido appena nato.,
Lotus birth
Lotus birth, o nonseverance ombelicale, è la pratica di non tagliare il cordone ombelicale dopo la nascita. La placenta rimane quindi collegata al bambino fino a quando non si stacca naturalmente,1 di solito fino a 10 giorni dopo la nascita.2 La placenta viene spesso posta in un sacchetto o avvolta in un pezzo di tessuto3, 4 e può essere trattata con olio di lavanda, sali, rosmarino o altre erbe per diminuire l’odore.,3,5 L’idea è iniziata nel 1974 negli Stati Uniti e in Australia come “una logica estensione del parto naturale, e ci invita a recuperare il cosiddetto terzo stadio della nascita, e ad onorare la placenta, la prima fonte di nutrimento del nostro bambino.”6
Sono state pubblicate poche informazioni sulla sicurezza o sul beneficio medico di questa pratica, ma si sta verificando più spesso sull’unità di lavoro e consegna., Nel 2008,il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Regno Unito ha avvertito del suo potenziale rischio di infezione placentare, 1 poiché una volta consegnata, la placenta non trasferisce più attivamente il sangue, quindi diventa tessuto morto. Il governo del Dipartimento della Salute dell’Australia occidentale ha a disposizione una serie di linee guida cliniche per quanto riguarda le nascite di loto con raccomandazioni da seguire per i segni di infezione.,7 Non sono stati riportati casi di esiti avversi correlati alle nascite del loto in termini di infezione o emorragia,2 sebbene un caso clinico del 2015 abbia mostrato un possibile legame con l’epatite idiopatica neonatale.8 I genitori possono citare un beneficio psicologico dall’evitare il taglio traumatico del cordone,5 tuttavia, nessuna ricerca è stata pubblicata a sostegno di queste affermazioni.2
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Le attuali raccomandazioni di gestione non esistono per le nascite di loto negli Stati Uniti., Anche se sensibilmente diverso, la prossima pratica neonato più strettamente correlati è ritardata cavo di bloccaggio. Nel 2015, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha incluso una raccomandazione per il bloccaggio del cordone ritardato da 30 a 60 secondi in neonati vigorosi e pretermine9 (vedi “ACOG Committee on Obstetric Practice recommendations regarding timing of umbilical cord clamping after birth”)., I benefici del bloccaggio ritardato possono includere: miglioramento della circolazione transitoria, aumento del volume dei globuli rossi e aumento dei livelli di emoglobina alla nascita, con conseguente miglioramento delle riserve di ferro per diversi mesi dopo la nascita. Tuttavia, il bloccaggio ritardato può anche portare ad un leggero aumento dei casi di ittero che richiedono fototerapia nei neonati a termine. Manca la ricerca sulla sicurezza del bloccaggio del cavo ritardato oltre quello misurato in minuti. Nel frattempo, ad alcuni medici verrà probabilmente chiesto di prendersi cura dei neonati ancora attaccati alla placenta., Essere consapevoli dei potenziali rischi per l’ittero e l’infezione è necessario quando la placenta rimane attaccata dopo il parto.
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Placentofagia umana
Il consumo della placenta umana è un’altra pratica che si può incontrare che non ha fatto parte della cultura umana contemporanea, ma è in aumento di frequenza. I metodi di preparazione della placenta per il consumo includono: crudo, cotto, congelato, disidratato, incapsulato o incorporato in frullati e tinture., L’incapsulamento, tipicamente dopo la cottura a vapore e la disidratazione, è probabilmente la preparazione più comune.
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Le famiglie possono scegliere la placentofagia per i benefici fisici e psicologici suggeriti. Tuttavia, questi benefici proposti devono ancora essere dimostrati. Recentemente, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno descritto un neonato che ha sofferto di sepsi sia precoce che tardiva attribuita alla malattia da streptococco di gruppo B (GBS), nonostante i test GBS negativi sullo screening prenatale materno.,10 Durante il secondo ricovero del bambino, è stato scoperto che la madre aveva consumato la sua placenta incapsulata. La prova di GBS è stata trovata nella placenta e gli isolati dalla placenta e dal sangue del bambino erano indistinguibili.
Le aziende che forniscono l’incapsulamento informano sulle condizioni preesistenti, comprese le infezioni a trasmissione sessuale, ma non chiedono informazioni sulle infezioni intrapartum o postpartum. Inoltre, non ci sono standard per la preparazione della placenta come la temperatura minima o il tempo di lavorazione., In questo momento, il CDC raccomanda contro la placentofagia umana a causa del rischio di trasmissione della malattia.11
Rifiuto della vitamina K intramuscolare
L’American Academy of Pediatrics (AAP) ha raccomandato la vitamina K intramuscolare (IM) dal 1961 per prevenire il sanguinamento da carenza di vitamina K (VKDB). Con IM vitamina K, i tassi di VKDB, in particolare VKDB ad esordio tardivo, sono essenzialmente zero.12 In 2013, ci sono stati casi 4 di VKDB a insorgenza tardiva segnalati in Tennessee.13 In ogni caso, le famiglie avevano rifiutato la profilassi della vitamina K., I genitori in genere rifiutano IM vitamina K a causa di informazioni che trovano su Internet, citando preoccupazioni su ingredienti sintetici o tossici,” eccessivamente ” alte dosi, e la convinzione che sia “innaturale.”In un recente studio, 14 molti genitori che hanno rifiutato sapevano che c’erano rischi di sanguinamento associati al rifiuto della vitamina K, ma non erano a conoscenza del rischio specifico di sanguinamento intracranico o morte.
Alcuni genitori richiedono vitamina K orale, che viene utilizzata in vari regimi in diverse nazioni europee (Tabella)., Tuttavia, non c’è una forma orale autorizzata di vitamina K per la profilassi infantile disponibile negli Stati Uniti e i regimi orali sono meno efficaci nel prevenire l’insorgenza tardiva VKDB.15 Non incoraggiamo la vitamina K orale come alternativa alla vitamina K. Aneddoticamente, alcune famiglie stanno acquistando emulsioni di vitamina K online, segnalando preoccupazioni sugli additivi sintetici alle formulazioni orali aggravate dalle farmacie ospedaliere., Quelle famiglie che rifiutano tutta la vitamina K o richiedono vitamina K orale sono invitati a firmare un modulo di rifiuto, nonché ricevere istruzione che circonda i rischi di vitamina K rifiuto. Noi non circoncidere i bambini quando i genitori rifiutano IM vitamina K.
Rifiuto di eritromicina occhio unguento
eritromicina occhio unguento viene applicato entro la prima ora dopo la nascita per prevenire gonococcica ophthalmia neonatorum: 0.5% eritromicina oftalmica unguento viene instillato all’interno di ogni occhio.16 Molti stati lo richiedono per legge., Il modo più efficace per prevenire ophthalmia neonatorum è testare le madri per la gonorrea e la clamidia all’inizio della gravidanza, e per quelle ad alto rischio, di nuovo nel terzo trimestre come raccomandato dall’ACOG.17 I genitori che rifiutano l’unguento oculare in genere esprimono preoccupazione per l’irritazione oculare, la mancanza di rischio percepito o l’interferenza con il legame genitore-figlio a causa della sfocatura della visione del bambino. Sebbene l’unguento eritromicina possa causare congiuntivite chimica, nella nostra pratica questo è un evento raro.,
Se la madre e il suo partner sono testati e sono negativi per queste malattie e sono in una relazione monogama, la probabilità che il bambino sia affetto dalla malattia è zero. Sebbene molti paesi, tra cui Canada, Danimarca, Norvegia, Svezia e Regno Unito non raccomandino più la profilassi universale, le raccomandazioni del 2011 della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (USPTF)18 continuano a raccomandare la profilassi poiché non tutte le madri ricevono cure prenatali., Presso la nostra istituzione, ci assicuriamo che le madri siano testate per la gonorrea e chiediamo che i genitori che rifiutano l’unguento oculare eritromicina firmino una rinuncia testimoniata da un medico. Questo può essere fatto prenatalmente con il fornitore materno o dopo la nascita dal fornitore del bambino.
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Rifiuto dello screening neonatale
Tutti i neonati negli Stati Uniti vengono sottoposti a screening dopo la nascita per una varietà di condizioni congenite., La maggior parte di queste condizioni sono schermate da macchie di sangue ottenute da un bastone del tallone e raccolte su una carta che viene testata in un laboratorio statale. I campioni vengono raccolti dopo un’alimentazione e almeno 24 ore dopo la nascita per il rilevamento ottimale della malattia. Le macchie di sangue extra vengono salvate dallo stato e possono essere de-identificate e utilizzate per la garanzia della qualità e gli studi sulla popolazione.
Sebbene l’AAP Newborn Screening Task Force riconosca che lo schermo del neonato richiede il consenso informato e che i genitori hanno il diritto di rifiutare il test, le leggi statali differiscono nelle loro indennità per tali rifiuti., In caso di rifiuto dei genitori, i medici dovrebbero consigliare i genitori sui rischi e i benefici del test. I genitori possono rifiutare il test a causa delle preoccupazioni che il bastone del tallone è doloroso o perché sono diffidenti dello stato che immagazzina macchie di sangue inutilizzate. Nel nostro stato, i genitori devono optare per consentire macchie di sangue del loro bambino da utilizzare per la ricerca. Se rinunciano, lo stato mantiene le macchie di sangue indefinitamente. I genitori hanno il diritto di richiedere che la carta blood spot venga distrutta.,19,20
A causa delle gravi conseguenze di una diagnosi mancata dopo il rifiuto dello schermo del neonato, vengono fornite schede informative e ai genitori viene chiesto di firmare un modulo di rifiuto. Lo screening dell’udito neonatale e lo schermo della cardiopatia congenita critica (CCHD) sono inclusi anche all’interno del programma di screening del neonato. Poiché lo schermo dell’udito e la CCHD sono test non invasivi, è incredibilmente raro che i genitori li rifiutino.,
Rifiuto della vaccinazione contro l’epatite B
I pediatri incontrano comunemente richieste di ritardare o deviare dal programma vaccinale raccomandato pubblicato dall’AAP e dal CDC.21 Questo problema si presenta comunemente prima nell’asilo nido ben neonato con il rifiuto o la richiesta di ritardare il vaccino contro l’epatite B (HBV). Nella nostra contea, il tasso di declino della vaccinazione contro l’epatite B di nascita è del 22,2% per il 2015, e per lo stato del Michigan è del 21%.17 Tutte le madri devono essere sottoposte a screening per l’epatite B durante la gravidanza., Per le donne che sono positive, fino al 90% dei loro bambini continua ad avere l’epatite B cronica se non sono vaccinati e dato immunoglobulina epatite B entro le prime 12 ore di vita.
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Il vaccino da solo è efficace dal 75% al 90% nel ridurre la trasmissione verticale., Pertanto, nell’ottobre 2016, il Comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione (ACIP) ha raccomandato di somministrare il vaccino contro l’epatite B entro 24 ore di vita per i neonati medicalmente stabili di peso superiore o uguale a 2000 g per evitare errori di interpretazione o errori nella comunicazione sui risultati della madre che porterebbero a gravi conseguenze per il bambino. Ciò è stato affermato dalla dichiarazione politica AAP nell’ottobre 2017.22
Al fine di ridurre il rifiuto, abbiamo dato a tutti gli infermieri lo standard dell’unità madre/bambino, un linguaggio basato sull’evidenza da utilizzare quando si discute del vaccino., Non richiediamo ai genitori di firmare un modulo di rifiuto. Nel nostro ospedale, è raro che i bambini siano visti dal loro fornitore di cure primarie (PCP) mentre sono nella scuola materna del neonato. Pertanto, se i genitori rifiutano il vaccino contro l’epatite B in ospedale, documentiamo questo e incoraggiamo una conversazione in corso con il PCP.
Posizionamento del sonno non sicuro
Il posizionamento del sonno sicuro (supino, da solo su un materasso rigido, senza oggetti estranei) è fondamentale per ridurre il rischio di morte improvvisa del neonato.,23 Studi hanno dimostrato che molti bambini nel vivaio neonato sono posti dalla loro parte a causa di credenze imprecise sul loro rischio di aspirazione quando inclini.24 Inoltre, i genitori spesso tengono i bambini e si addormentano, portando a una condivisione del letto non pianificata. Quando gli operatori sanitari vedono e consentono queste pratiche, i genitori interpretano questo come approvazione della loro sicurezza e possono continuare dopo aver lasciato l’ospedale.25
È molto importante che tutti gli asili nido appena nati seguano le raccomandazioni AAP e aiutino i genitori a conformarsi anche a loro., Gli ospedali che attuano politiche per il sonno sicuro possono richiedere la certificazione di un ospedale per il sonno Sicuro26 per riconoscere i loro sforzi. Quando i fornitori vedono il posizionamento infantile non sicuro, è fondamentale educare i genitori sul corretto posizionamento del sonno. Per promuovere l’allattamento al seno, il contatto pelle a pelle dovrebbe essere incoraggiato nella prima ora di vita finché la madre è in grado di rispondere al bambino. Dopo di che, se la madre sta dormendo o partecipare ad altri bisogni, il bambino dovrebbe essere supino su un materasso fermo senza coperte extra, vestiti o altre forniture lasciate nella culla.,23
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Scarico timing
Scarico precoce è definito come scarico della madre e del bambino entro 48 ore dalla nascita. La durata tipica del soggiorno per la diade madre-bambino è diminuita dagli 1970 agli 1990. La maggior parte degli ospedali ha implementato politiche di dimissione precoce del neonato negli 1990 e la maggior parte delle diadi madre-bambino è stata regolarmente dimessa 24 ore dopo il parto., Le preoccupazioni che le compagnie di assicurazione stavano facendo pressione sugli ospedali per scarichi precoci e non sicuri hanno portato al passaggio della legge sulla protezione della salute dei neonati e delle madri, che “proibisce la restrizione dei benefici delle madri e dei neonati per la durata della degenza ospedaliera in relazione al parto a meno di 48 ore per un parto vaginale o 96 ore per un parto cesareo.”27 Sebbene l’atto sia stato accolto con favore da molte donne, alcune preferirebbero un soggiorno più breve., Questo pone il fornitore neonato in una posizione in cui la cura sicura e centrata sul paziente può essere in conflitto quando la madre che preferisce un soggiorno più breve ha un bambino che richiede uno più lungo.,
Nel 2015, l’AAP ha rilasciato una dichiarazione sulla politica di degenza, per il neonato sano a termine, che indica che la lunghezza del soggiorno deve essere “basato sulle caratteristiche uniche di ogni madre-bambino diade, in particolare per la salute della madre, la salute e la stabilità del bambino, la capacità e la fiducia della madre per la cura per il suo bambino, l’adeguatezza dei sistemi di sostegno a casa, e l’accesso ad un adeguato follow-up cura.,”28 Raccomandava 17 criteri da soddisfare prima della dimissione di un neonato a termine (quelli nati tra 37-0/7 e 41-6/7 settimane di gestazione dopo una gravidanza, un travaglio e un parto non complicati). Alcuni dei criteri sono: stabile segni vitali per >di 12 ore in una mangiatoia aperta; almeno 2 successo poppate; passaggio delle feci; adeguate all’età minzionale; screening ittero o altri problemi di salute; garantire la capacità della famiglia di assistenza al neonato; un apposito seggiolino auto e la conoscenza su come usarlo correttamente; e una famiglia, di accesso alle cure mediche per il follow-up., Inoltre, è necessario valutare i fattori di rischio sociali e familiari.
I neonati con determinate condizioni richiederanno degenze ospedaliere più lunghe per un adeguato monitoraggio. I tempi di dimissione per i neonati itterici dovrebbero essere basati sulla disponibilità di ambulatori, laboratori e servizi di assistenza domiciliare; e i tempi di follow-up dovrebbero essere guidati dall’età gestazionale e da altri fattori di rischio clinici.,29 Neonati prematuri tardivi (età gestazionale da 34 a 36-6/7 settimane) sono ad aumentato rischio di instabilità della temperatura, infezione, distress respiratorio, apnea, ipoglicemia, difficoltà di alimentazione, perdita di peso e ittero. Per quei neonati pretermine nati tramite parto cesareo, una maggiore durata del soggiorno può ridurre il rischio di riammissione.30,31 Per i bambini a rischio di sindrome da astinenza neonatale, le attuali raccomandazioni sono di monitorare i bambini esposti a sostanze a breve durata d’azione per almeno 3 giorni e fino a 4-7 giorni per le sostanze a lunga durata d’azione come il metadone o la buprenorfina.,32
In alcuni casi, i genitori potrebbero non apprezzare i rischi di queste condizioni e l’importanza del monitoraggio ospedaliero per un bambino che appare sano e potrebbe aver bisogno di ulteriore istruzione. Se la permanenza del bambino è più lunga di quanto la madre avesse sperato, è quindi compito del fornitore neonato fornire il “perché” dietro il suo processo decisionale medico.
Quando le famiglie lasciano l’ospedale prima di 48 ore, avranno bisogno di follow-up a casa o in ospedale entro 48 ore. Occasionalmente, i genitori richiederanno lo scarico prima di 24 ore., Anche se alcuni sistemi ospedalieri possono essere impostati per fornire l’accesso around-the-clock agli elementi che si verificano in genere prima della dimissione (schermo neonato, CCHD, test dell’udito), la maggior parte non lo sono. Se un bambino viene dimesso prima di 24 ore, è necessario identificare un processo per ottenere lo schermo del neonato dopo che il bambino ha 24 ore. Ciò richiede l’accesso a un laboratorio con le carte di prova appropriate e la competenza per ottenere correttamente i campioni.,
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Inoltre, i genitori potrebbero aver bisogno di ulteriori spiegazioni sull’importanza di questo test in modo che lo diano la priorità correttamente. I bambini dimessi presto potrebbero non avere i loro appuntamenti in clinica prima di lasciare l’ospedale e gli ospedali dovrebbero tenere traccia di questi bambini per assicurarsi che non siano persi per il follow-up. Le discussioni con il PCP del neonato sono utili quando si scarica su una linea temporale precedente.
Comunicazione PCP
La comunicazione tra l’ospedale e il PCPs è un aspetto critico della scarica sicura., In particolare per la cura del neonato, che di solito segue un protocollo standard, è importante informare chiaramente PCPs quando questo standard non è stato seguito. La documentazione di dimissione deve essere formattata per evidenziare qualsiasi cura non standard, come le terapie rifiutate. Ciò consente un rapido riconoscimento di maggiori rischi (come VKDB) e strategie di comunicazione personalizzate (come il rifiuto dell’HBV). La condivisione di dettagli sulle discussioni che sono state avute così come le preoccupazioni specifiche dei genitori consente al PCP di pianificare una consulenza ottimale in ufficio., Inoltre, questi neonati possono aver bisogno di un follow-up mirato e di servizi speciali come i test di screening dei neonati.
Moduli di rifiuto
Determinare se è necessario o meno un modulo di rifiuto dovrebbe essere una conversazione con l’ufficio legale. In genere, la documentazione nella cartella clinica è adeguata. I moduli di rifiuto possono essere utili per garantire che i pazienti ricevano un’istruzione adeguata sui rischi e i benefici degli interventi. Oltre a un modulo di rifiuto, forniamo anche schede informative standard che delineano i rischi e i benefici., Dovrebbe essere chiaro ai genitori che se firmano un modulo di rifiuto, possono cambiare idea e farsi somministrare un farmaco.
Sommario
I rifiuti dei genitori nella scuola materna del neonato accadono. I fornitori devono essere consapevoli delle pratiche alternative e sapere come rispondere a loro con cure centrate sul paziente ma medicalmente sicure. Supponendo che la madre sia sana e pronta per la dimissione, è spesso il neonato che segnala quando è pronto per la dimissione con capacità di alimentazione, peso, ittero e altri segni., Essere informati delle pratiche alternative descritte in questo articolo fornirà al fornitore informazioni che si riveleranno utili quando si arrotondano nell’asilo nido appena nato.
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