Le complessità biomeccaniche del piede e le circostanze che causano le infezioni possono rendere le infezioni del piede difficili da gestire.1 Quando un paziente altrimenti sano presenta un’infezione del piede, di solito è coinvolto un processo traumatico e il trattamento è relativamente semplice. A volte una condizione più grave è la causa. La presentazione più comune, tuttavia, è un paziente che è immunosoppresso o che ha un difetto vascolare metabolico o periferico che complica il trattamento dell’infezione.,
Infezioni correlate al diabete
Le infezioni del piede causano una notevole morbilità nei pazienti diabetici. Il riconoscimento tempestivo e la gestione appropriata possono aiutare a prevenire la morbilità correlata all’infezione, ovviare alla necessità di ospedalizzazione o ridurre la durata del ricovero e ridurre il rischio di amputazione degli arti.2
I fattori di rischio generali per l’ulcerazione del piede correlata al diabete sono il diabete per più di 10 anni; sesso maschile; scarso controllo del glucosio; e presenza di complicanze cardiovascolari, retiniche o renali., I fattori di rischio specifici includono neuropatia periferica motoria, sensoriale o autonomica; malattia vascolare periferica; iperglicemia; altre disabilità, come deficit visivi, amputazioni precedenti e difficoltà nella mobilità; e trascuratezza del paziente delle procedure precauzionali di routine, come l’uso di calzature protettive, l’aderenza alle cure mediche e l’ispezione delle estremità. Un esempio di ulcera necrotica del piede in un paziente con diabete è mostrato nella Figura 1.
Figura 1-Questa ulcera dell’avampiede sinistro con una base necrotica bianca sviluppata in un paziente con diabete. (Da Strauss MB., Problemi del piede diabetico: chiavi per prompt, aggressivoterapia. Consulente. 2002;42:81-93.)
Figura
La valutazione delle infezioni del piede nei pazienti con diabete richiede un attento esame fisico.2 Coltura di un campione di ferita; un test da sonda a osso; e studi di imaging, come la radiografia semplice e la risonanza magnetica, devono essere eseguiti quando indicato. I pazienti con evidenza radiografica di osteomielite, indipendentemente dalle condizioni della pelle sovrastante, devono essere sottoposti a consultazione chirurgica per ottenere campioni di coltura e biopsia e per rimuovere l’osso interessato, se necessario.,
Se possibile, la terapia antimicrobica deve essere basata sui risultati della coltura.2 La terapia antimicrobica empirica per le infezioni superficiali dovrebbe coprire Staphylococcus aureus e streptococchi β-emolitici. Per infezioni da moderate a gravi, un’ampia copertura antimicrobica dovrebbe includere cocchi Gram-positivi, bacilli Gram-negativi e anaerobi. I pazienti con ulcere drenanti persistenti, nonostante un’appropriata terapia antimicrobica, devono essere valutati per l’osteomielite e per il tessuto conservato infetto o necrotico.,
L’immunosoppressione compromette significativamente la guarigione delle ulcere del piede e l’eradicazione dell’infezione. Nei pazienti con diabete che sono immunosoppressi a causa di trapianti di reni o pancreas, il tasso di amputazione degli arti è più alto.3 A breve termine, il tasso di amputazione nei pazienti con diabete che hanno avuto un trapianto di rene è almeno del 15%.4 Per i sopravvissuti di 10 anni, il tasso di amputazione aumenta a circa il 33%.
Infezioni batteriche
A volte lesioni apparentemente innocue, come un blister, possono evolvere in condizioni più gravi., Le seguenti vignette dei casi dimostrano che anche i pazienti immunocompetenti sono suscettibili alle infezioni batteriche del piede. Tuttavia, queste infezioni sono generalmente più sensibili al trattamento e meno gravi di infezioni simili nei pazienti immunocompromessi.
Caso 1. Un bambino di 8 anni altrimenti sano ha presentato quella che sua madre pensava fosse un’infezione fungina. All’esame fisico, sono state notate formazioni di placca maleodoranti e non tendenti sulle superfici portanti di entrambi i piedi. Fosse rotonde e solchi erano evidenti all’interno delle placche (Figura 2)., È stata diagnosticata la cheratolisi snocciolata. Il trattamento con eritromicina topica ha portato ad una rapida eliminazione delle lesioni.
Figura 2-La formazione di placca maleodorante e non tendente che si è vista qui è stata causata dalla cheratolisi, un’infezione batterica relativamente comune.(Caso e fotografia Daohashi D, Courreg ML, Crane J. Fotoclinica: pittedkeratolysis. Consulente.1992;32:86.)
La cheratolisi snocciolata è un’infezione batterica relativamente comune e il suo aspetto unico facilita la diagnosi clinica. È causato da Corynebacterium, Dermatophilus congolensis o Micrococcus sedentarius., Eritromicina topica, clindamicina o perossido di benzoile sono tutti trattamenti efficaci.
Caso 2.A31-year-old man presentato con asintomatica, scolorimento maleodorante degli spazi web punta. Sono state notate anche una macerazione estesa e una sfumatura verde tra le dita dei piedi (Figura 3). Il paziente ha riferito che i suoi piedi sudano pesantemente negli stivali che il suo lavoro gli richiede di indossare.
Figura 3-Questo piede intertrigoè stato causato da Pseudomonasaeruginosa e Morganellamorganii. L’infezionerisultato da pesanti footperspiration da stivali da lavoro.(Caso e fotografia da Nahm WK, Pabby A, Laws R., Photoclinic: footintertrigo causato da Gramnegativebatteri. Consulente.2005;45:405.)
L’adiagnosi dell’intertrigo del piede è stata effettuata dopo che i risultati di una coltura batterica erano positivi per Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii e normale flora cutanea. La presentazione clinica dell’intertrigine del piede va da una dermatite cronica, macerata, desquamativa a un processo acuto, doloroso, essudativo, altamente infiammatorio associato alla cellulite.5 Piede intertrigo è causato tipicamente da lieviti e dermatofite6 e meno spesso da batteri Gram-negativi., La sfumatura verde è stata causata da piocianina e fluoresceina, che producono P aeruginosa.
Poiché questa infezione era superficiale, il trattamento consisteva di piede assorbe in una soluzione di ipoclorito di sodio 1,5% per 20 minuti ogni giorno per 7 giorni. I sintomi si sono risolti entro una settimana e al paziente è stato consigliato di mantenere i piedi asciutti usando garze tra le dita dei piedi, polvere e saponi astringenti e indossando scarpe aperte quando possibile. Infezioni più gravi possono richiedere una terapia antibiotica sistemica con copertura Gram-negativa., La resistenza agli antibiotici può complicare il trattamento delle infezioni polimicrobiche e soprattutto P aeruginosa.7
Caso 3. Dopo aver avuto rapporti sessuali non protetti, una ragazza di 17 anni in buona salute ha riferito di avere dolori addominali inferiori. È stata fatta una diagnosi di tricomoniasi vaginale e il metronidazolo è stato somministrato per 8 giorni; i sintomi si sono risolti. Una settimana dopo, si svilupparono dolori articolari e lesioni cutanee. Tre settimane dopo la diagnosi originale, il paziente è stato ricoverato in ospedale con sudorazione notturna, febbre e eruzione cutanea.,
Sono state notate circa 20 pustole non tendenti alle mani, ai polsi, ai glutei e ai piedi del paziente. Le lesioni appena eruttate sono state osservate sulle suole (Figura 4); il paziente aveva applicato una crema per la pelle a una pustola precoce sulla suola sinistra. Anche le articolazioni del piede e del ginocchio sinistro e l’articolazione della caviglia destra erano teneri. Il numero dei globuli bianchi era di 10.560/& mu;L.
Figura 4-Le non enderpustule sulle piante dei piedi di questo paziente sono state causate da gonococcemia disseminata. (Caso andphotograph da Travis L, Glick S, Lowenstein E. Saggio fotografico: disseminatedgonococcal infection.,Consulente. 2005;45:1451-1452.)
È stata fatta una diagnosi clinica di gonococcemia disseminata, o sindrome da artrite-dermatite gonococcica. Successivamente, il sangue e le colture cervicali sono cresciuti Neisseria gonorrhoeae su Thayer-Martin e cioccolato agar media. Sono stati somministrati ceftriaxone per via endovenosa, 1 g qd, e doxiciclina per via orale, 100 mg q12h. I suoi sintomi si sono risolti entro 48 ore.
Il trattamento raccomandato della gonococcemia disseminata è ceftriaxone endovenoso per 2 o 3 giorni seguito da un antibiotico orale, come cefixime o ciprofloxacina – per un totale di 1 settimana di trattamento., Regimi alternativi sono disponibili per i pazienti che sono allergiciquesti agenti. I sintomi si risolvono in genere entro 24-48 ore dall’inizio della terapia. La somministrazione concomitante di doxiciclina per l’infezione da clamidia è di routine perché il 50% dei pazienti con gonococcemia disseminata sono coinfettati.8
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