Ritardo di Conduzione Intraventricolare in un Elettrocardiogramma 12 derivazioni Standard come Predittore di Mortalità nella Popolazione Generale

Introduzione

la Prolungata durata del complesso QRS (QRSd) 12-lead ECG è associato a prognosi sfavorevole nei pazienti con malattia cardiaca,1-4, ma nella popolazione generale, il significato di QRSd non è così stabilito., Il blocco di branca destra (RBBB) è considerato un risultato benigno in assenza di malattie cardiache,5,6 ma alcuni studi precedenti hanno suggerito che i soggetti con blocco di branca sinistra (LBBB) hanno un rischio più elevato di morte cardiaca.7,8

Prospettiva clinica su p 710

Esiste una scarsità di studi che hanno studiato il significato prognostico a lungo termine del QRSd prolungato e del ritardo di conduzione intraventricolare non specifico (IVCD) in una popolazione generale., Pertanto, abbiamo condotto uno studio basato sulla comunità in una grande popolazione di mezza età con un follow-up medio di 30 anni per valutare il significato di QRSd e IVCD prolungati sulla mortalità per tutte le cause, sulla mortalità cardiaca e sulla morte aritmica.

Metodi

Popolazione in studio

La popolazione in studio è costituita da soggetti dello studio sulla malattia coronarica dell’Istituto finlandese delle assicurazioni sociali (Studio CHD) che erano stati sottoposti a esami clinici di base tra il 1966 e il 1972., Lo studio CHD faceva parte di un ampio, prospettico Mobile Clinic Health Survey, che è stato condotto in 35 popolazioni provenienti da diverse aree geografiche della Finlandia rappresentative della popolazione finlandese di mezza età. La coorte di studio comprende un totale di soggetti 10 957 di età compresa tra 30 e 59 anni, ma abbiamo escluso 58 ECG che avevano dati mancanti o erano altrimenti illeggibili. Pertanto, il nostro gruppo di studio finale comprendeva 10 899 soggetti (il 52% dei quali erano uomini; età media 44,0±8,5 anni) dalla coorte originale.,

In precedenza è stato fornito un resoconto dettagliato della motivazione dello studio e delle procedure eseguite all’esame di base.9 In breve, oltre ad avere un ECG standard a 12 derivazioni, sono stati misurati la pressione sanguigna, l’indice di massa corporea e il colesterolo sierico. I soggetti hanno anche completato un questionario per quanto riguarda le loro abitudini di salute, farmaci e malattie o malattie conosciute. Un infermiere appositamente addestrato poi controllato il questionario per assicurarsi che tutte le domande hanno risposto in modo appropriato. Tutti i sintomi della malattia cardiovascolare sono stati documentati durante l’esame.,

ECG Misura

Un ECG 12 derivazioni standard, è stato registrato con il soggetto a riposo l’utilizzo di una carta di velocità di 50 mm/s (velocità della carta in Finlandia) e taratura di 1 mV / 10 mm. La presenza o l’assenza di bundle-blocco di branca (BBB) e ipertrofia ventricolare sinistra, secondo il Sokolow-Lyon criteri è stata valutata, e l’intervallo QT (corretto per la frequenza cardiaca, secondo la formula di Bazett) è stato misurato da 9 lettori addestrati al tempo della baseline esami., Tutti gli ECG al basale sono stati successivamente rivalutati indipendentemente da un gruppo di 5 medici per la presenza di BBB e IVCD, e la durata del complesso QRS e dell’intervallo JTc (intervallo QT corretto−QRSd) è stata misurata dove sono stati osservati l’intervallo QT più ampio complesso e più lungo. I criteri ECG standard sono stati utilizzati per diagnosticare LBBB e RBBB completi e incompleti.10 QRSd ≥110 ms senza criteri per LBBB o RBBB completi o incompleti e senza preeccitazione sono stati classificati come IVCD., Sebbene la misurazione del QRSd sia stata eseguita manualmente, la velocità della carta di 50 mm / s ha permesso una determinazione affidabile del QRSd. Per ridurre ulteriormente gli errori nel processo di valutazione, abbiamo valutato 270 ECG per interobserver e intraobserver variation (κ-value per QRSd 0.66 e 0.68, rispettivamente). Tutti gli ECG con QRSd ≥110 ms sono stati ricontrollati e la presenza di BBB e IVCD è stata stabilita per consenso. Oltre all’esame di base, la maggior parte dei soggetti ha avuto una visita di controllo tra il 1973 e il 1976, durante la quale gli ECG sono stati registrati in modo simile a quello sopra descritto.,

Follow-Up

Dall’esame basale tra il 1966 e il 1972, i soggetti sono stati seguiti per una media di 30±11 anni fino alla fine del 2007. I punti finali primari erano la morte a causa di aritmia, morte cardiaca e morte di qualsiasi causa. I dati sulla mortalità sono stati ottenuti dal registro delle cause di morte gestito da Statistics Finland. Meno del 2% dei soggetti è stato perso per il follow-up a causa del trasferimento all’estero, ma anche in questo gruppo, lo stato di sopravvivenza potrebbe ancora essere determinato per la maggior parte dei soggetti., A causa di ampi registri amministrativi in Finlandia, ogni morte nel paese è registrato, e la qualità e l’affidabilità di questi registri sono stati ben convalidati in precedenza.11 La morte per cause cardiache è stata determinata dai pertinenti codici di classificazione internazionale delle malattie (ICD). Per identificare i casi di morte improvvisa dovuta ad aritmia, tutti i decessi dovuti a cause cardiache sono stati esaminati da cardiologi esperti (O. A., H. V. H.) sulla base delle definizioni presentate nello studio pilota di aritmia cardiaca,12 come descritto in precedenza dal nostro gruppo.,13 Dopo aver esaminato i dati disponibili dai certificati di morte e dai registri ospedalieri, le morti cardiache sono state classificate come probabili morti aritmiche o decessi che probabilmente non erano associati all’aritmia., Morte a causa di aritmia è stata definita come la spontanea cessazione della respirazione e la circolazione, con perdita di coscienza in 1 delle seguenti situazioni: assistito istantanea e senza nuovi o accelerare sintomi; visto e preceduta o accompagnata da sintomi attribuibili all’ischemia miocardica in assenza di insufficienza cardiaca; visto e preceduta da sintomi attribuibili ad aritmia cardiaca (ad esempio, sincope); e senza testimoni, ma con nessuna altra causa identificabile di morte., In presenza di grave insufficienza cardiaca congestizia, l’aritmia è stata considerata la causa immediata della morte solo se è stato giudicato che il paziente sarebbe probabilmente sopravvissuto almeno 4 mesi se l’aritmia non si fosse verificata.

Analisi Statistica

La curva caratteristica di funzionamento ricevitore per QRSd è stato calcolato con la mortalità per tutte le cause, morte cardiaca, morte improvvisa aritmica morte come punti finali per verificare che il taglio di 110 ms per QRSd, che comprendeva IVCD insieme con parziali e complete di BBBs, anche meglio predetto i risultati in questa popolazione., Questo cutoff è stato quindi utilizzato come variabile dicotomizzata nella valutazione degli hazard ratio e degli intervalli di confidenza al 95% (CIs) per i punti finali in un modello di rischi proporzionali alla Cox. Sono state eseguite analisi separate in base alla morfologia di QRSd prolungato, ie, LBBB, RBBB o IVCD. Gli aggiustamenti primari a questi modelli erano per età e sesso, con ulteriori aggiustamenti per covariate che differivano tra i gruppi o che sono noti per predire la mortalità cardiovascolare., Età, colesterolo sierico e JTc sono stati aggiunti come variabili continue e sesso, fumo, farmaci cronotropi, storia di angina o infarto miocardico e presenza o assenza di segni ECG di ipertrofia ventricolare sinistra, malattia coronarica o infarto sono stati aggiunti come variabili categoriali. Il modello lineare generale è stato utilizzato per confrontare i valori medi corretti per età e sesso per le variabili continue e la prevalenza di variabili categoriali tra i gruppi. Tutti i dati continui sono presentati come media±SD., Le curve di sopravvivenza Kaplan – Meier aggiustate per età e sesso sono state tracciate per IVCD e QRSd prolungato e sono state confrontate mediante il test log-rank. Le analisi statistiche sono state eseguite con il software SAS versione 9.1.3 (SAS Institute) e con il Pacchetto Statistico per gli Studi Sociali versione 14.0 (SPSS). P< 0.05 è stato considerato per indicare la significatività statistica.,

Risultati

Caratteristiche basali

Le caratteristiche basali dei soggetti con QRSd < 110 ms e di quelli con QRSd ≥110 ms sono riportate nella Tabella 1. Un totale dell ‘ 1,9% dei soggetti aveva QRSd ≤70 ms, il 43,6% aveva QRSd da 80 a 89 ms, il 40,0% aveva QRSd da 90 a 99 ms e il 13,1% aveva QRSd da 100 a 109 ms. QRSd ≥110 ms era presente in 147 (1,3%) su 10 899 soggetti. Di questi soggetti, 84 (0,8%) avevano QRSd ≥120 ms e 39 (0,4%) avevano QRSd ≥140 ms. LBBB parziale o completa era presente in 33 (0,3%), RBBB parziale o completa in 44 (0.,4%), e IVCD in 67 (0,6%) dei 147 soggetti con QRSd ≥110 ms. I restanti 3 soggetti con QRSd prolungato avevano uno schema di preeccitazione nel loro ECG e sono stati esclusi. I soggetti con QRSd prolungato erano più anziani e più spesso erano maschi, avevano una pressione sistolica più elevata e avevano un intervallo JTc più breve. Non c’era differenza nella storia di infarto miocardico precedente tra i 2 gruppi, ma una storia di angina pectoris era meno comune nel gruppo con QRSd prolungato.

L’IVCD era presente in 67 (0,6% della popolazione totale) dei 147 soggetti con QRSd prolungato., Le caratteristiche basali dei soggetti con e senza IVCD sono riportate nella Tabella 1. I soggetti con IVCD erano più anziani e prevalentemente maschi, avevano valori di colesterolo più bassi e avevano un intervallo JTc più breve. Non c’era alcuna differenza nella storia di angina pectoris o infarto miocardico precedentemente diagnosticato.

Misurazione ECG ripetuta

Una seconda misurazione ECG (in media 5 anni dopo l’esame basale) era disponibile per 114 (78%) dei 147 soggetti con QRSd basale ≥110 ms., Di questi 114 soggetti, 107 (94%) avevano anche QRSd ≥110 ms sul secondo ECG e la durata media del QRS era prolungata da 122±13 a 128±18 ms. Cinquantatré soggetti con IVCD durante l’esame iniziale avevano un ECG di controllo disponibile e l’IVCD è stata nuovamente osservata in 47 (89%) di questi soggetti. Il QRSd medio dei soggetti con IVCD sull’ECG di follow-up è aumentato da 114±9 a 120±12 ms. Tra i 27 soggetti con LBBB sottoposti al secondo ECG, LBBB era presente in 25 (93%), con QRSd aumentato da 133±11 a 144±14 ms., Dei 31 soggetti con BRANCA nell’ECG basale, che aveva un secondo ECG disponibile, 27 (87%) ha avuto anche BRANCA durante il follow-up, con QRSd aumentato da 128±13 di 133±14 ms.

Rischio di Morte

la Tabella 2 mostra il rischio relativo di morte per qualsiasi causa, per cause cardiache, aritmia associato con lunghi QRSd. I soggetti con QRSd ≥110 ms avevano una mortalità per tutte le cause più elevata (rischio relativo aggiustato multivariato 1,48, IC al 95% 1,22-1,81, P<0,001), una mortalità cardiaca più elevata (RR 1,94, CI 1,44–2,63, P<0.,001), e un rischio più elevato di morte aritmica improvvisa (RR 2,14, CI 1,38–3,33, P=0,002). QRSd ≥110 ms con schema LBBB completo o incompleto predetto morte aritmica improvvisa (RR 2,71, CI 1,20–6,11, P=0,04) ma non mortalità cardiaca o per tutte le cause. La RBBB parziale o completa non è stata associata ad un aumentato rischio di punti finali importanti. Le curve di Kaplan–Meier aggiustate per età e sesso per mortalità per tutte le cause, morte per cause cardiache e morte per aritmia in soggetti con QRSd prolungato sono presentate in Figura 1.,

Discussione

Il risultato principale del presente studio è che aspecifico conduzione intraventricolare disturbo (IVCD) in un ECG è associato con un aumento della mortalità e marcatamente elevato rischio di improvvisa aritmica morte in una popolazione generale. Questa relazione era indipendente da diversi fattori che potrebbero prevedere la morte cardiaca e il rischio di morte aritmica improvvisa è rimasto aumentato di 3 volte anche dopo aggiustamento multivariato., Inoltre, la prolungata durata del complesso QRS ≥110 ms in generale, inclusi BBBs e IVCD, è stata un predittore significativo della mortalità aritmica, cardiaca e per tutte le cause in questa popolazione.

È stato a lungo riconosciuto che quando associato a malattie cardiache, il QRSd prolungato in un ECG è un predittore indipendente di esito negativo. Nella maggior parte dei pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, il prolungamento del QRS si presenta come LBBB,14 e in questi pazienti, l’aumento del QRSd è associato a una prognosi peggiore.,1,2 Per i pazienti con malattia coronarica più funzione ventricolare depressa e tachicardia ventricolare non sostenuta, il prolungamento del QRS derivante da LBBB o IVCD è stato associato ad un aumento del 50% del rischio di mortalità sia aritmica che totale.3 In pazienti con sospetta malattia coronarica riferita per la valutazione non invasiva dell’ischemia miocardica, QRSd era un predittore indipendente di morte cardiaca e infarto non fatale, 15 e in pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta, prolungamento del QRS previsto in ospedale e mortalità a 1 anno.,16 In una coorte di pazienti ospedalieri e ambulatoriali di medicina generale senza BBB, un aumento del QRSd da ≤110 a >130 ms è stato associato ad un aumento del rischio di morte cardiovascolare di 1,8 volte.17 Inoltre, nei pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra, la QRSd prolungata ha predetto la mortalità per tutte le cause e cardiovascolare18 e ha identificato i pazienti a più alto rischio di morte cardiaca improvvisa.19 È noto che la durata prolungata del QRS, in particolare BBB, è correlata con l’età.,20 Tuttavia, anche dopo aggiustamento per potenziali fattori confondenti, i soggetti del presente studio con QRSd prolungato erano due volte più probabili e quelli con IVCD avevano 3 volte più probabilità di soffrire di morte aritmica rispetto al resto della popolazione. Tradizionalmente, e specialmente quando associato a malattie cardiache, QRSd > 120 ms è stato considerato anormale. Tuttavia, il cutoff di 110 ms per definire un QRSd prolungato come fattore di rischio era ottimale nel nostro campione di popolazione generale, probabilmente perché includeva anche tutti gli ECG con IVCD e BBB parziali nelle analisi.,

Gli studi sul significato prognostico di BBB in popolazioni sane hanno dato risultati contrastanti, forse a causa della dimensione relativamente piccola del campione e del breve tempo di follow-up.6,20 Nel presente studio, abbiamo affrontato principalmente il significato prognostico di QRSd ≥110 ms, e quindi, i BBB parziali e completi sono stati analizzati insieme. In accordo con studi precedenti, 5-7 RBBB non è stato associato ad un aumento della mortalità cardiovascolare o complessiva., Tuttavia, alcuni studi hanno suggerito che i soggetti che sono considerati sani ma hanno LBBB hanno una maggiore mortalità cardiaca, 7, 21 sebbene altri studi non abbiano mostrato alcuna differenza nelle morti cardiovascolari correlate a LBBB.5,20,22 Nel presente studio, LBBB parziale o completa ha predetto l’insorgenza di morte aritmica, ma non è stata dimostrata alcuna differenza nella mortalità cardiaca o complessiva.

Questa è la prima segnalazione di un aumentato rischio di morte cardiaca e aritmica associata a IVCD in una popolazione generale., Sebbene non ci fossero differenze nella storia di infarto miocardico o angina pectoris tra i gruppi, è possibile che LBBB e IVCD siano semplicemente marcatori di una malattia coronarica subclinica sottostante che progredisce verso esiti avversi. Tuttavia, diversi studi non sono riusciti a identificare una relazione tra la posizione della stenosi coronarica e la presenza di BBB,23,24 e in una coorte di studio Framingham, QRSd non era un precursore della malattia coronarica in 18 anni di follow-up.,25 Le bradiaritmie potrebbero non essere la spiegazione più probabile per l’aumento della mortalità associata a QRSd prolungato. Anche se il futuro blocco atrioventricolare di alto grado è fortemente associato alla presenza di BBB, in particolare LBBB, 7 il rischio di morte improvvisa a causa di bradiaritmia è basso anche con BBB ad alto rischio, e il trattamento con pacemaker non è stato trovato per diminuire il rischio di morte in questi pazienti.,26-28 Tuttavia, la cardiopatia strutturale non diagnosticata diversa dalla malattia coronarica, come la cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica e la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, può ben spiegare l’associazione tra IVCD e il rischio di morte aritmica improvvisa. Tutte le forme di cardiomiopatia precedentemente menzionate possono rimanere a lungo clinicamente silenziose ma sono spesso associate ad anomalie della conduzione intraventricolare.,4,29,30 Un’altra spiegazione per le differenze nel QRSd potrebbe essere correlata alla predisposizione genetica, perché diversi loci del genoma umano sono stati recentemente associati alla durata dell’intervallo QRS.31 Un potenziale meccanismo fisiopatologico per l’impatto prognostico avverso di un aumento di QRSd e IVCD può essere correlato all’attivazione elettrica e meccanica marcatamente anormale del ventricolo sinistro. Sebbene un BBB sia un segno di disturbo nel sistema di conduzione, il QRSd prolungato in IVCD riflette la depolarizzazione anormale del miocardio stesso., Questi cambiamenti nella depolarizzazione possono svolgere un ruolo diretto nella genesi delle aritmie attraverso la facilitazione delle tachiaritmie rientranti. Inoltre, le anomalie nella depolarizzazione possono portare a cambiamenti della fase di ripolarizzazione vulnerabile, che a sua volta potrebbe esporre l’individuo ad un aumentato rischio di improvvise tachiaritmie ventricolari.

I punti di forza del presente studio includono l’elevato numero di soggetti e il lungo e completo follow-up di questi soggetti, ma lo studio presenta anche alcune limitazioni., L’ecocardiografia non era generalmente disponibile al momento dell’esame basale e quindi non sono disponibili informazioni sulla frazione di eiezione ventricolare sinistra. La malattia coronarica era rara nella popolazione in studio, ma la diagnosi si basava solo sulla storia medica passata e sull’esame clinico. Alcuni dei soggetti potrebbero quindi aver avuto una patologia cardiaca strutturale sottostante che non era evidente durante l’esame clinico, ma ha causato un prolungamento del QRSd nel loro ECG a 12 derivazioni.,

In conclusione, il nostro studio basato sulla comunità mostra che in una popolazione generale di mezza età, la durata QRS prolungata di 110 ms o più è, indipendentemente da diverse variabili prognostiche al basale, associata ad un aumento della mortalità cardiaca e per tutte le cause. In particolare, l’IVCD in un ECG a 12 derivazioni comporta un rischio sostanziale di morte cardiaca successiva e morte aritmica improvvisa e la sua presenza dovrebbe allertare i medici sulla necessità di un’attenta valutazione, compresa l’ecocardiografia, della cardiopatia subclinica anche in soggetti asintomatici., Studi futuri sono giustificati per svelare i meccanismi esatti che determinano come il prolungamento dell’ECG della depolarizzazione espone l’individuo al rischio di aritmia e, infine, per sviluppare strategie per prevenire la morte prematura in questi individui.

Fonti di finanziamento

Questo studio è stato sostenuto da una sovvenzione federale speciale per l’Ospedale centrale di Päijät-Häme; una borsa di studio della Finnish Medical Foundation; la Sigrid Juselius Foundation, Helsinki, Finlandia (Dr Huikuri); e la Finnish Foundation for Cardiovascular Research, Helsinki, Finlandia (Dr Huikuri).,

Informazioni integrative

Nessuna.

Note a piè di pagina