Abstract
Il sanguinamento retroperitoneale è una condizione rara e difficile da diagnosticare, definita come sanguinamento nello spazio retroperitoneale senza traumi associati o manipolazione iatrogena. È stato associato a malattie ematologiche e neoplasie ed è più comune nei pazienti che ricevono anticoagulanti sistemici. Un uomo di 50 anni su aspirina ha presentato dolore addominale. L’esame fisico ha rivelato tenerezza addominale e una massa palpabile nella zona addominale sinistra., Una TC addominale ha rivelato un ematoma retroperitoneale spontaneo dovuto al sanguinamento di un ramo intraparenchimale dell’arteria renale sinistra. Il paziente è stato sottoposto a nefrectomia sinistra per controllare l’emorragia. La patologia del rene ha mostrato evidenza di microangiopatia acuta e cronica, stenosi dell’arteria renale e trombosi venosa renale. Un ulteriore work-up ha portato alla diagnosi della sindrome antifosfolipidica primaria. Il trattamento del sanguinamento retroperitoneale spontaneo varia da conservativo in pazienti emodinamicamente stabili a invasivo o addirittura chirurgico in pazienti emodinamicamente instabili., Nel nostro caso, la chirurgia aperta è stata eseguita a causa del rapido deterioramento delle condizioni del paziente e dell’incapacità di embolizzare il vaso sanguinante mediante radiologia interventistica. I medici devono sempre pensare a sanguinamento retroperitoneale in pazienti che presentano dolore addominale e segni di ipovolemia, specialmente se hanno un disturbo emorragico o ricevono anticoagulanti o antipiastrinici.
1., Introduzione
Il sanguinamento retroperitoneale è una condizione ben riconosciuta ma rara e difficile da diagnosticare, definita come sanguinamento nello spazio retroperitoneale senza traumi associati o manipolazione iatrogena. È stato associato a malattie ematologiche, neoplasie, angiomiolipomi renali o infarto e sindrome di Evans , mentre è stato dimostrato di essere più comune nei pazienti che ricevono anticoagulanti sistemici, come mostrato in 2 studi recenti ., Rispetto ad altri siti di sanguinamento, il sanguinamento retroperitoneale può essere molto difficile da sospettare, a causa dei sintomi specifici minimi associati a questa condizione, mentre la sua diagnosi e il suo trattamento pongono anche difficoltà. Pertanto, la sua diagnosi e gestione sono spesso innescate dal compromesso emodinamico in un paziente con nessun altro sito ovvio di sanguinamento. Qui, riportiamo il caso di un giovane paziente che ha presentato sanguinamento retroperitoneale spontaneo a causa di emorragia renale spontanea.
2., Presentazione del caso
Un uomo caucasico di 50 anni con una storia remota di trombosi venosa profonda (TVP) agli arti inferiori presentava dolore addominale. I suoi farmaci includevano acido acetilsalicilico. L’esame fisico ha rivelato tenerezza addominale e una massa palpabile nella zona addominale sinistra. Gli esami di laboratorio hanno rivelato un’anemia normocitica e normocromica, con un’emoglobina di 11,1 g / dl (intervallo di riferimento 14-18 g/dl), un prolungamento aPTT e INR di 78,1 secondi e 1,64, rispettivamente (intervallo di riferimento 25-36 secondi e 0,85 – 1.,2, rispettivamente), e valori elevati di urea e creatinina sierica di 68 mg/dL e 1,8 mg/dL, rispettivamente (intervallo di riferimento 15-55 mg / dL e 0,7-1,3 mg/dL, rispettivamente). Una tomografia computerizzata addominale (CT) ha rivelato un ematoma retroperitoneale spontaneo 17x11x8cm3 dovuto al sanguinamento di un ramo intraparenchimale dell’arteria renale sinistra (Figura 1). Un’emoglobina ripetuta dopo 2 ore era 9.,1g / dL e il paziente è stato trasfuso con 2 unità di globuli rossi imballati e 2 unità di plasma fresco congelato, mentre un catetere venoso centrale, un catetere urinario e un catetere arterioso sono stati posizionati per consentire il monitoraggio emodinamico. La nefrectomia sinistra è stata eseguita a causa dell’incapacità di embolizzare l’arteria sanguinante. La patologia del rene ha mostrato evidenza di microangiopatia acuta e cronica, stenosi dell’arteria renale e trombosi venosa renale., Gli anticorpi antifosfolipidi e l’anticoagulante lupus sono risultati positivi due volte, mentre gli anticorpi antinucleari e l’anti-ds-DNA sono risultati negativi, suggerendo la diagnosi di sindrome antifosfolipidica primaria.,
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3. Discussione
Il sanguinamento retroperitoneale è un’emergenza medica che è spesso difficile da diagnosticare a causa della sua rarità e dei sintomi non specifici con cui si presenta. Può essere causato da diverse cause, come trauma, malignità, manipolazione iatrogena, rottura dell’aneurisma addominale e coagulopatia; tuttavia il sanguinamento retroperitoneale spontaneo è un’entità unica con pochi casi riportati in letteratura ., La maggior parte dei casi pubblicati coinvolge pazienti che ricevono anticoagulanti, mentre alcuni di loro ricevevano contemporaneamente antipiastrinici, mentre solo una piccola minoranza dei pazienti con sanguinamento retroperitoneale spontaneo riceveva solo farmaci antipiastrinici . Il meccanismo fisiopatologico del sanguinamento retroperitoneale spontaneo non è del tutto chiaro; tuttavia, ci sono studi che suggeriscono che la vasculopatia occulta diffusa e l’aterosclerosi dei piccoli vasi nello spazio retroperitoneale potrebbero portare alla rottura dei vasi più friabili tra loro ., D’altra parte, alcuni suggeriscono che anche se il nome “spontaneo” non implica alcun trauma, potrebbe essere che lesioni minori non riconosciute, come tosse o vomito intensi, o traumi minori nello sport potrebbero portare a un forte sforzo muscolare che può progredire a sanguinamento retroperitoneale . Nel nostro caso, le biopsie dal rene dopo nefrectomia hanno rivelato la presenza di alterazioni vascolari microscopiche e macroscopiche che avrebbero potuto portare allo sviluppo di sanguinamento spontaneo, specialmente in questo paziente che avrebbe potuto essere predisposto al sanguinamento spontaneo a causa della terapia antiaggregante piastrinica.,
Il trattamento del sanguinamento retroperitoneale spontaneo può variare. A nostra conoscenza, non ci sono linee guida specifiche per suggerire in modo affidabile quando un approccio conservativo potrebbe non essere sufficiente e la gestione endovascolare o chirurgica dovrebbe essere tentata. Ad esempio, nel caso di sanguinamento retroperitoneale spontaneo in un paziente emodinamicamente stabile che era su anticoagulanti, un approccio conservativo con correzione delle anomalie della coagulazione, misure di supporto e rianimazione del volume potrebbe essere sufficiente per la gestione di questa condizione ., Il trattamento interventistico nel caso di sanguinamento retroperitoneale comporta embolizzazione intra-arteriosa nel caso in cui il sanguinamento attivo sia riconosciuto sull’angiografia e la chirurgia aperta è solitamente riservata ai casi in cui la radiologia interventistica non ha successo o non è disponibile o se il paziente sviluppa la sindrome del compartimento addominale . Nel nostro caso, la chirurgia aperta è stata eseguita a causa del rapido deterioramento delle condizioni del paziente e dell’incapacità di embolizzare il vaso sanguinante mediante radiologia interventistica.,
Collettivamente, descriviamo il caso di un paziente che era in trattamento cronico con aspirina, ha sviluppato spontaneamente sanguinamento retroperitoneale ed è stato trattato con nefrectomia per controllare il sanguinamento. I medici devono sempre pensare a sanguinamento retroperitoneale in pazienti che presentano dolore addominale e segni di ipovolemia, specialmente se hanno un disturbo emorragico o ricevono anticoagulanti o antipiastrinici.