Segnalazioni in chirurgia ginecologica

Deiscenza ed eviscerazione della cuffia vaginale 40 anni dopo l’isterectomia addominale

La deiscenza della cuffia vaginale è una complicanza rara ma grave dell’isterectomia e della carie ancora più a rischio di morbilità e mortalità quando si verifica l’eviscerazione. La deiscenza della cuffia vaginale può verificarsi in qualsiasi momento dopo l’isterectomia; pertanto, è importante identificare i fattori di rischio nei pazienti e consigliarli su segni e sintomi di deiscenza., Una volta diagnosticato, approcci minimamente invasivi come le tecniche vaginali e laparoscopiche dovrebbero essere il metodo preferito di riparazione. Presentiamo un caso di una donna di 85 anni che ha presentato con dolore addominale e sensazione di un rigonfiamento nella sua vagina 40 anni dopo l’isterectomia addominale totale. Le è stata diagnosticata la deiscenza e l’eviscerazione della cuffia vaginale e ha subito una completa riparazione vaginale e colpocleisi.,

Parole chiave

Deiscenza della cuffia vaginale, eviscerazione intestinale, Riparazione vaginale, colpocleisi

Introduzione

La deiscenza e le eviscerazioni della cuffia vaginale sono complicazioni rare ma gravi dell’isterectomia, che sono definite come la separazione parziale o totale della cuffia vaginale con protrusione del contenuto addominale e / o pelvico nella vagina . L’incidenza della deiscenza della cuffia vaginale varia in base al metodo di isterectomia con 1-4% di occorrenza dopo approccio laparoscopico/robotico vs 0,14-0,27% di occorrenza con approccio addominale vaginale e aperto ., Il sottoinsieme ancora più raro di questa complicazione, eviscerazione attraverso la cuffia vaginale, si verifica circa 0,03-1,2% del tempo e può includere organi pelvici e addominali come l’intestino tenue, omento, tube di Falloppio e/o appendice .

Sebbene l’evento sia raro, la morbilità e la mortalità di questa complicanza sono alte secondarie a potenziale strangolamento intestinale, incarcerazione, necrosi e / o perforazione . C’è anche il rischio che i batteri vaginali entrino nella cavità peritoneale portando a peritonite e sepsi ., I fattori di rischio per la deiscenza della cuffia vaginale includono stato postmenopausale, multiparità, ripresa precoce dell’attività sessuale post-isterectomia, fattori associati a scarsa guarigione delle ferite (inclusa malignità, uso cronico di steroidi, malnutrizione, radiazioni tissutali, immunocompromessi e diabete mellito), manovra ripetitiva di Valsalva (tosse cronica) e infezione o ematoma della cuffia vaginale postoperatoria . Quanto segue descrive un caso interessante di deiscenza ed eviscerazione della cuffia vaginale in quanto ha avuto luogo più di 40 anni dopo l’isterectomia è stata eseguita.,

Caso

La paziente è una donna di 85 anni, gravida 5, paragrafo 3, con una significativa storia clinica passata di malattia coronarica, ipertensione e iperlipidemia. La sua storia chirurgica passata è significativa per l’isterectomia addominale totale eseguita nel 1980 per eziologia sconosciuta. Si presentò ad un ospedale esterno con denuncia di dolore addominale e una massa sporgente anche se la sua vagina., Alla presentazione, la paziente ha riferito che stava sforzando in bagno per avere un movimento intestinale e aveva un forte dolore addominale improvviso e la sensazione che una massa sporgesse nella sua vagina. Al momento della valutazione al pronto soccorso al paziente è stata diagnosticata una deiscenza della cuffia vaginale e un’eviscerazione dell’intestino tenue nella vagina. L’intestino tenue è stato restituito attraverso la vagina nella cavità addominale e l’imballaggio vaginale è stato inserito per impedire ulteriore protrusione dell’intestino. Un catetere di Foley è stato anche posizionato in questo momento., Al paziente è stata somministrata Vancomicina 1g e successivamente ha iniziato con piperacillina/Tazobactam 3,375 g q6 h e metronidazolo 500 mg q8 h. Il paziente ha eseguito una scansione TC dell’addome e del bacino confermando il prolasso dell’intestino nella vagina. Sono stati quindi effettuati i preparativi per trasferire il paziente nella nostra struttura per un’ulteriore valutazione e gestione chirurgica.

All’arrivo, ha riportato un lieve dolore addominale che poteva essere controllato con farmaci antidolorifici per via endovenosa., La paziente ha negato qualsiasi precedente storia di deiscenza della cuffia vaginale o prolasso della cuffia vaginale dal suo intervento chirurgico originale nel 1980; tuttavia, non aveva visto un ginecologo in circa 10 anni. Ha negato qualsiasi precedente problema con la minzione o la defecazione. Riferisce di essere stata sessualmente attiva per l’ultima volta circa 5 anni fa e non aveva intenzione di essere di nuovo sessualmente attiva.

I suoi segni vitali al momento del ricovero erano 98.0 ℉, impulso 60, frequenza respiratoria 18 e pressione sanguigna 186/81. Il suo WBC al ricovero era normale, il suo Hgb era 11.1 g/dl e non aveva anomalie elettrolitiche., L’imballaggio vaginale ed il catetere di Foley sono stati lasciati sul posto con i piani per fare l’esame sotto anestesia nella sala operatoria al momento della riparazione. L’esame in anestesia in sala operatoria ha rivelato omento epitelizzato che sporge nella vagina (Figura 1A) e intestino aderente all’aspetto interno dell’epitelio vaginale (Figura 1B). L’apertura della cuffia vaginale è stata misurata per essere 8.0 × 5.0 cm. La porzione dell’omento epitelizzato che sporge attraverso la vagina è stata asportata. L’epitelio vaginale è stato sezionato dai tessuti connettivi sottostanti nella sua interezza e asportato., Le aderenze dall’intestino sono state rilasciate. L’intestino è stato esaminato e notato per essere sano apparendo ed è stato sostituito attraverso la vagina nel bacino (Figura 1C). Una colpocleisi è stata quindi eseguita nel solito modo (Figura 1D). La patologia ha rivelato il tessuto adiposo omentale con infiammazione acuta focale e fibrosi e mucosa squamosa benigna con ipercheratosi dell’epitelio vaginale.

Il paziente ha incontrato tutte le sue pietre miliari postoperatorie ed è stato infine dimesso a casa in condizioni stabili il terzo giorno post-operatorio., È stata vista in ambulatorio il giorno post-operatorio nove e sul sito operativo esame era intatto e guarigione bene.

Discussione

Il caso della nostra paziente è insolito in quanto la sua deiscenza del polsino si è verificata 40 anni dopo la sua isterectomia addominale. Nel rivedere studi di coorte retrospettivi e serie di casi, Cronin, et al. ha dimostrato che il tempo medio per la deiscenza del bracciale era di 6,1 settimane a 1,6 anni; tuttavia, questo differisce anche in base al tipo di isterectomia., Ad esempio, una revisione di un elenco di casi segnalati ha mostrato che il tempo medio per la deiscenza del bracciale dopo un’isterectomia laparoscopica totale era di 7 settimane, mentre la media dopo l’isterectomia addominale totale era di 13 settimane . Nel nostro caso, sospettiamo che la deiscenza di questa paziente sia stata in parte dovuta all’atrofia vaginale che probabilmente ha portato a una lenta e cronica rottura della cuffia vaginale consentendo la progressiva protrusione dell’omento nella vagina nel tempo., È diventata sintomatica quando questa rottura cronica era finalmente così debole che l’eviscerazione completa si è verificata secondaria al suo sforzo per avere un movimento intestinale. Questo non è un insolito antecedente evidente per la deiscenza del polsino con la letteratura che riporta eventi precipitanti comuni come il rapporto vaginale (8-48%), lo sforzo con un movimento intestinale (16-30%) e la manovra di Valsalva . Tuttavia, molti pazienti non riportano alcun evento antecedente all’insorgenza dei sintomi (fino al 70%) .,

Come notato in precedenza, questa è una complicanza grave con rischio di morbilità grave se non trattata, motivo per cui è importante riconoscere rapidamente. La maggior parte dei pazienti riferirà entro le prime 24 ore dall’insorgenza dei sintomi e le lamentele principali più comuni sono dolore pelvico e/o addominale (58-100%) e sanguinamento vaginale e/o perdite vaginali acquose (33-90%) ., È importante sapere che tipo di isterectomia il paziente ha avuto come si può essere più preoccupati per la deiscenza del bracciale se un paziente ha avuto un isterectomia laparoscopica o robotica poiché vi è una chiara evidenza in letteratura che questo è un fattore di rischio maggiore. Ad esempio, in una serie di casi osservazionali, oltre 7000 isterectomie sono state esaminate e hanno scoperto che l’isterectomia laparoscopica totale ha 21 volte il rischio rispetto all’isterectomia vaginale totale e 53,2 volte il rischio rispetto all’isterectomia addominale totale per la deiscenza della cuffia ., Una volta fatta la diagnosi, il metodo di riparazione deve essere deciso. La riparazione può essere eseguita per via vaginale, laparoscopica o addominale, preferendo gli approcci più minimamente invasivi se possibile.

In Cronin, et al. revisione della letteratura, il 51% della deiscenza è stato riparato vaginalmente, il 32% è stato riparato addominalmente, il 2% è stato riparato laparoscopicamente, il 10% è stato riparato con un approccio combinato e il 5% è stato autorizzato a guarire con l’intenzione secondaria., Tradizionalmente, l’approccio addominale aperto è stato preferito per valutare l’integrità dell’intestino, tuttavia, poiché vengono segnalati più casi, sembra che un approccio minimamente invasivo possa anche essere ragionevole . I vantaggi della riparazione vaginale includono una minore durata della degenza ospedaliera e tempi di recupero postoperatorio più brevi rispetto a un’incisione addominale aperta, l’ovvio svantaggio è l’incapacità di eseguire l’intestino ed esaminare altre strutture pelviche . Nel nostro caso, eravamo pronti ad entrare laparoscopicamente nell’addome se lo ritenevamo necessario., Dopo aver rimosso la porzione epitelizzata dell’omento e liberato l’intestino dalle aderenze all’epitelio vaginale al bracciale, non eravamo preoccupati per eventuali lesioni intestinali e quindi non ritenevamo necessario aumentare il tempo operativo e l’esposizione all’anestesia per il nostro paziente al fine di eseguire l’intestino. Inoltre, il nostro paziente non aveva sintomi gastrointestinali e nessuna anomalia clinica o di laboratorio che suggerisse lesioni intestinali o peritonite.,

La nostra riparazione differiva dalla maggior parte degli altri casi che sono riportati in letteratura come abbiamo eseguito un colpocleisis invece di riparare solo il bracciale vaginale. Nei pazienti anziani che non sono più interessati ad avere rapporti vaginali questa è una buona opzione per il trattamento in quanto elimina la possibilità di un’altra deiscenza del bracciale., Per i pazienti che desiderano ancora la capacità di avere rapporti vaginali, sono stati riportati diversi altri metodi di riparazione del bracciale dopo la deiscenza, come la riparazione con sutura assorbibile e lembo omentale, punti di bloccaggio continui con poliglattina, l’uso di sovrastante maglia poliglatcina, e figura multipla di otto suture di poliglattina,. Un caso di deiscenza 17-anni dopo l’isterectomia ha descritto la riparazione della deiscenza iniziale vaginale con una chiusura del polsino a doppio strato utilizzando poliglattina., Il paziente è stato poi riportato in sala operatoria 16 settimane più tardi per una laparoscopica Sacro colpopessi con poliprolene mesh per il supporto apicale, con la speranza che sarebbe diminuire recidiva .

Gli sforzi dovrebbero essere fatti anche durante l’isterectomia iniziale per cercare di ridurre il rischio di questa complicazione indesiderata., Poiché sappiamo sulla base della letteratura che sembra esserci un aumento del rischio di deiscenza della cuffia dopo isterectomie laparoscopiche e robotiche, alcuni potrebbero credere che questi metodi siano inferiori agli approcci vaginali o addominali; tuttavia, ci sono chiari vantaggi per i metodi minimamente invasivi di isterectomia, come la diminuzione del tempo di ospedalizzazione e l’aumento del tempo di guarigione per i pazienti. Pertanto, è importante studiare i modi per ridurre la deiscenza della cuffia dopo l’approccio laparoscopico all’isterectomia., Una revisione retrospettiva ha mostrato che l’utilizzo di sutura a spillo bidirezionale per la chiusura del polsino ha dimostrato di ridurre significativamente il tasso di deiscenza vaginale del polsino rispetto ad altri metodi di chiusura (0% vs. 4.2%, p = 0.008) durante isterectomie laparoscopiche e robotiche, pur non aumentando il tasso di sanguinamento postoperatorio, cellulite del polsino o formazione di tessuto di granulazione . È anche possibile che, poiché l’isterectomia laparoscopica e robotica sono tecniche più recenti, che i chirurghi diventano più abili questo tasso di complicanze può diminuire per corrispondere a quello degli approcci vaginali e addominali.,

I pazienti devono anche essere istruiti su come ridurre il rischio di deiscenza della cuffia. Non esiste una linea guida impostata su quando i pazienti possono riprendere il rapporto vaginale; tuttavia, la maggior parte dei chirurghi ginecologici rivaluterà i loro pazienti circa 6-8 settimane dopo l’intervento chirurgico per valutare l’integrità e la guarigione della cuffia vaginale. Un rapporto di Kahramanoglu, et al. consigliato che i pazienti devono attendere almeno 8 settimane prima di impegnarsi in un rapporto vaginale dopo isterectomia ., I pazienti devono anche essere informati sulla gestione di altri fattori di rischio come un buon controllo diabetico pre e post-operatorio e un buon stato nutrizionale per supportare l’integrità dei tessuti e la guarigione postoperatoria. I pazienti possono anche essere avvisati di usare gli ammorbidenti delle feci del contatore come stato necessario per evitare la costipazione e sforzare.

Conclusione

La deiscenza della cuffia vaginale con eviscerazione, sebbene rara, è una grave complicanza dell’isterectomia che deve essere diagnosticata rapidamente e gestita in modo appropriato per evitare una grave morbilità per i pazienti affetti., La gestione minimamente invasiva con approcci vaginali o laparoscopici è preferita quando appropriato. Quando non c’è preoccupazione per lesioni intestinali anche se c’è eviscerazione, è sicuro gestire il caso con un approccio vaginale come reso evidente dal nostro caso.

Riconoscimento

Nessuno.

Divulgazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Dichiarazione di divulgazione

Tutti gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse e nulla da rivelare.

Dichiarazione etica

Non è stata richiesta alcuna approvazione IRB per scrivere questo caso.,

Fonte di finanziamento

Nessuna.

Dichiarazione di presentazione/pubblicazione precedente

Questo manoscritto non è stato presentato per la pubblicazione o la presentazione precedente.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) Deiscenza ed eviscerazione della cuffia vaginale 11 anni dopo un’isterectomia radicale: un caso clinico. Int J Surg Caso Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) Deiscenza della cuffia vaginale con eviscerazione dell’intestino tenue 14 mesi dopo l’isterectomia addominale totale. Siriraj Rivista medica. 69: 391-394.,
3. B Cronin, VW Sung, KA Matteson (2011) Deiscenza della cuffia vaginale: fattori di rischio e gestione. Am J Obstet Gynecol 206: 284-288.
4. E Sterk, K Stonewall (2020) Deiscenza della cuffia vaginale – Una potenziale emergenza chirurgica. American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson SR, Price N (2017) Gestione laparoscopica della deiscenza vaginale spontanea della volta e dell’eviscerazione intestinale 17 anni dopo l’isterectomia addominale totale. Gynecol Surg 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002) Eviscerazione vaginale dopo isterectomia: una revisione della letteratura., Obstet Gynecol Surv 57: 462-467.
7. Hur Hye-Chun, Richard S Guido, Suketu M Mansuria, et al. (2007) Incidenza e caratteristiche del paziente della deiscenza della cuffia vaginale dopo diverse modalità di isterectomie. Rivista di ginecologia minimamente invasiva 14: 311-317.
8. Bleull Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Gestione transvaginale della deiscenza della cuffia vaginale con eviscerazione intestinale a seguito di diagnosi ritardata. Casi in Ostetricia e Ginecologia.,
9. Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF (2011) Ha diminuito l’incidenza della deiscenza della cuffia vaginale dopo la chiusura laparoscopica con sutura a spillo bidirezionale. J Minim Gynecol invasivo 18: 218-223.
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) Deiscenza della cuffia vaginale post-coitale con eviscerazione dell’intestino tenue dopo isterectomia radicale laparoscopica di tipo II: un caso clinico. Int J Surg Caso Rep 26: 81-83.,