Setticemia nei neonati alla nascita-5 giorni di età

PANORAMICA: Ciò che ogni professionista deve sapere

La sepsi precoce (EOS) è definita come infezione che si verifica entro i primi 7 giorni di vita. L’incidenza complessiva negli Stati Uniti è di circa 1 caso/1000 nati vivi. Sebbene l’incidenza sia bassa, è una causa importante di morbilità e mortalità neonatale. La morbilità e la mortalità attribuibili a EOS vanno dal 15% al 33%, con il rischio più alto tra i neonati pretermine. L’incidenza e il rischio relativo di infezione varia inversamente con l’età gestazionale.,

Lo streptococco di gruppo B agalactiae (GBS) rimane il patogeno ad esordio precoce più comune tra i neonati a termine. Escherichia coli è l’agente patogeno precoce più comune tra i neonati pretermine. I siti più comuni di infezioni a esordio precoce sono infezioni del flusso sanguigno, meningite e polmonite.

La batteriemia è definita come almeno una coltura ematica positiva con un patogeno noto. La batteriemia con conseguente setticemia clinica è l’infezione precoce più comune nel neonato.,

La meningite deve essere considerata e una puntura lombare deve essere considerata come parte della valutazione iniziale per la sepsi nella prima settimana di vita. L’incidenza della meningite è difficile da stimare perché la pratica per quanto riguarda la puntura lombare di routine varia in tutto il paese. I neonati possono anche essere troppo instabili tollerare una puntura lombare prima di iniziare gli antibiotici. L’incidenza riportata di meningite può essere sottovalutata a causa della dissincronia tra CSF positivo e colture ematiche negative.,

Le infezioni del tratto urinario sono rare nel periodo neonatale immediato in assenza di anomalie strutturali GU. Pertanto, le colture di urina non sono considerate una parte delle valutazioni per EOS.

Per sepsi clinica si intende la presenza di segni e sintomi clinici coerenti con l’infezione e/o la sindrome da sepsi in assenza di colture ematiche, urinarie o CSF positive.

Sei sicuro che il tuo paziente abbia setticemia neonatale? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

Segni e sintomi di sepsi precoce possono essere sottili e imitare altre malattie., La presentazione varia in qualche modo in base all’età gestazionale del neonato. Fino al 20% dei bambini sono asintomatici. Tra i neonati con sintomi, i sintomi più comuni sono:

1. Distress respiratorio

2. Apnea

3. Letargia

4. Scarsa alimentazione

5. Instabilità di temperatura

6. Ipoglicemia / iperglicemia

7. Ipotensione

8. Ittero

Quale altra malattia / condizione condivide alcuni di questi sintomi?

I segni clinici e i sintomi della setticemia non sono specifici e si sovrappongono ai risultati di altre malattie., Ad esempio, i disturbi metabolici osservati nel neonato gravemente malato con sepsi possono essere osservati in altre malattie. Un’attenta valutazione e revisione della diagnosi differenziale è importante per evitare il ritardo della terapia appropriata. I disturbi con segni e sintomi che imitano la sepsi neonatale includono quanto segue. (In alcuni casi, la sepsi rappresenta una complicazione della condizione sottostante.,)

la sindrome da distress Respiratorio

la malattia di cuore Congenita (soprattutto duttale dipendente lesioni)

Cardiomiopatia

polmonite Congenita

Ipoglicemia

acidosi Metabolica

l’anemia Grave

anemia Emolitica

errore Congenito del metabolismo

iperplasia surrenale Congenita

che Cosa ha causato questa malattia per sviluppare in questo momento?

La maggior parte della setticemia precoce si verifica dopo la semina diretta del sangue da un’infezione ascendente del liquido amniotico e / o dall’aspirazione del liquido amniotico infetto.,

Materne fattori di rischio per infezione:

• Materno febbre

• il travaglio Pretermine

• rottura Prematura delle membrane

• la rottura Prolungata delle membrane

• la Storia di streptococco di gruppo B (GBS) la colonizzazione

• Clinica preoccupazione materna corioamnionite

Neonati con fattori di rischio per infezione:

• immunitario Immaturo risposte

• Limitato immunità innata

Quello che studi di laboratorio in caso di richiesta per aiutare a confermare la diagnosi? Come si dovrebbe interpretare i risultati?,

Emocoltura (il “Gold Standard”) – Il valore predittivo di una emocoltura è influenzato dal numero di unità formanti colonie (CFU) per ml di sangue e quindi dal volume di sangue. La sensibilità aumenta quando il volume raccolto è di almeno 1 ml. Il valore predittivo è diminuito dal precedente trattamento antibiotico della madre o del bambino. Le colture sono tipicamente positive entro 48-72 ore.

Emocromo completo-I valori normali per la conta dei globuli bianchi coprono un’ampia gamma e variano con l’età postnatale e l’età gestazionale. (Vedi Figura 1e Figura 2)., Modesti valori predittivi positivi e negativi limitano un conteggio anormale del sangue bianco come unica ragione per la terapia antibiotica. La neutropenia ha un valore predittivo più alto della leucocitosi. Un rapporto tra conta dei neutrofili immaturi/totale di > 0,2 ha un valore predittivo positivo più elevato rispetto alla conta dei neutrofili immaturi. La trombocitopenia è comune a causa del consumo di piastrine e / o della distruzione periferica.

Figura 1.,

Figura 2.,

Coltura del liquido cerebrospinale-Le colture di CSF devono essere prese in considerazione in tutti i neonati sottoposti a valutazione per la sepsi., Questa procedura è sottoutilizzata nei neonati a basso peso alla nascita perché molti sono clinicamente instabili. Nei neonati, i risultati caratteristici di un aumento della conta dei neutrofili e delle concentrazioni proteiche e di una diminuzione delle concentrazioni di glucosio sono oscurati dai normali aumenti dei primi due e dalla frequenza dell’ipoglicemia. La contaminazione del sangue dai vasi sanguigni superficiali è comune, che può complicare l’interpretazione del conteggio delle cellule WBC., Tuttavia, sono utili aumenti estremi dei neutrofili (in assenza di rubinetti grossolanamente sanguinosi) o diminuzione delle concentrazioni di glucosio nel liquido cerebrospinale (in presenza di normali concentrazioni di glucosio nel sangue). Una macchia di gram e colture di CSF aerobiche e anaerobiche sono particolarmente importanti. Le colture CSF positive possono verificarsi in presenza di colture ematiche negative.

Urinocoltura-L’infezione del tratto urinario è improbabile entro la prima settimana di vita. Pertanto, le colture di urina non sono considerate una parte economica della valutazione EOS.,

Cultura respiratoria-Questi sono di utilità limitata e basso valore predittivo. È difficile differenziare l’infezione dalla colonizzazione. Una coltura respiratoria può essere utile in un paziente con sospetta infezione virale.

Studi di coagulazione-La coagulopatia da consumo è comune nelle sindromi da sepsi travolgenti, specialmente con infezioni Gram-negative.

Emogas e Pulsossimetria-I neonati con sospetta sepsi devono essere valutati per un alterato scambio gassoso. L’acidosi metabolica è comune.

Possono essere osservati elettroliti, BUN e creatinina – Iponatriemia e iperkaliemia., L’acidosi metabolica è comune. I neonati con sospetta sepsi devono essere valutati per insufficienza renale.

Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?

Radiografia del torace-Radiografia del torace: alta resa, basso costo e minima esposizione alle radiazioni. La polmonite è comune con sepsi precoce.

Ecografia cranica-Portatile e basso costo. L’imaging del SNC è suggerito in qualsiasi neonato gravemente malato o in quelli con sospetta meningite.

MRI-Questo è alto costo e bassa resa. Dovrebbe essere usato selettivamente. Le anomalie possono aiutare a guidare la consulenza alla famiglia dopo la dimissione.,

Confermando la diagnosi

Lo streptococco di gruppo B (GBS) rimane il patogeno più comune che causa la sepsi precoce nei neonati a termine. Nel 2010 il CDC, in collaborazione con ACOG, l’AAP e l’American Society of Family Physicians, ha rivisto le linee guida per prevenire la malattia invasiva GBS nelle donne in gravidanza e nei loro neonati, incluso un algoritmo rivisto per la valutazione dei bambini a rischio di malattia GBS. La forza dell’evidenza è elevata e comprende dati clinici e di sorveglianza da quando le precedenti linee guida sono state pubblicate nel 2002., (Vedi Figura 3 Algoritmo per prevenire la malattia GBS secondaria).

Figura 3.

Se è in grado di confermare che il paziente ha la sepsi, quale trattamento deve essere iniziato?

Terapia antibiotica

La terapia antibiotica deve essere iniziata immediatamente. Non ritardare la terapia in attesa dei risultati dei dati di laboratorio., I pazienti con sepsi precoce presentano frequentemente disfunzioni multisistemiche e richiedono una terapia di supporto in aggiunta alla terapia antimicrobica. La scelta della terapia antimicrobica empirica dovrebbe essere basata sull’agente patogeno più probabile, sull’età gestazionale e sui modelli di colonizzazione potenziali noti. L’agente più appropriato può essere scelto solo dopo aver identificato i modelli di resistenza agli agenti patogeni e agli antimicrobici. Il dosaggio deve essere basato su riferimenti farmacologici pubblicati in base all’età gestazionale. Le concentrazioni di antibiotici devono essere monitorate per garantire un dosaggio adeguato., Nei pazienti con insufficienza renale possono essere necessari aggiustamenti del dosaggio. La durata della terapia varia in base all’estensione della malattia sistemica.

Supporto respiratorio

L’apnea è una complicanza comune con la sepsi. Il supporto respiratorio può essere necessario per sostenere lo scambio di gas nel sangue (ossigeno supplementare, NCPAP, ventilazione meccanica). I pazienti devono essere valutati per l’ipossiemia e per i segni di ipertensione polmonare.

Somministrazione di liquidi

L’intolleranza alimentare è comune. Inoltre, i bambini con tachipnea e distress respiratorio non possono mantenere un coordinato succhiare e deglutire., L’insufficienza renale può richiedere aggiustamenti nella somministrazione di liquidi ed elettroliti.

Supporto ematologico

I neonati devono essere valutati per trombocitopenia e coagulopatia intravascolare disseminata (DIC).

Supporto cardiovascolare

L’ipotensione è comune. Una perfusione tissutale inadeguata può causare acidosi metabolica. Gli agenti inotropi e cronotropi possono essere utili per aiutare a stabilizzare la gittata cardiaca e la pressione sanguigna.

Che dire del trattamento a lungo termine?

In genere, il trattamento è limitato al ricovero in ospedale., Il trattamento a lungo termine sarebbe necessario per i neonati che sviluppano complicazioni secondarie all’infezione.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

I benefici del trattamento superano il rischio di non trattare i neonati con sepsi. I potenziali effetti avversi sono descritti di seguito:

Terapia antibiotica

• Tossicità secondaria a dosaggio inappropriato

• L’uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro è associato ad un aumentato rischio di colonizzazione con Candida o organismi resistenti.,

• L’ototossicità con concentrazioni appropriate del farmaco è rara, ma possibile.,

la somministrazione di Fluidi

• disturbi elettrolitici

• sovraccarico di liquidi

• nutrizione

il supporto Respiratorio

• la malattia polmonare Cronica

• Prolungato requisito di ossigeno

Ematologiche supporto

• Trasfusione di reazione

• il Rischio associato con l’esposizione a trasfusioni di sangue

supporto Cardiovascolare

• Tachicardia

• l’Effetto sulla gittata cardiaca

Quali sono i possibili esiti di un inizio Precoce di Sepsi?,

Cosa dirai alla famiglia della prognosi?

La maggior parte dei bambini con sepsi precoce sopravvive. Il rischio di morte varia inversamente con l’età gestazionale, con i neonati pretermine che hanno un rischio più elevato di morte rispetto ai neonati a termine. La presentazione fulminante e la sepsi Gram-negativa comportano un rischio più elevato di mortalità. La maggior parte dei decessi correlati all’infezione si verificano entro 48-72 ore.

Cosa dirai alla famiglia sui rischi/benefici delle opzioni di trattamento disponibili?

I benefici della terapia sono maggiori dei rischi associati., Ci sono rischi minimi a lungo termine associati alla terapia antibiotica.

Che cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

Epidemiologia

L ‘incidenza varia in base all’ età gestazionale e al peso alla nascita, con un aumento dell ‘ incidenza tra i neonati a basso peso alla nascita. L’incidenza complessiva è di 1 caso ogni 1000 nati vivi. L’incidenza tra i neonati < 1500 grammi varia tra 15 e 19 casi per 1000 nati vivi.

Modalità di trasmissione (Vedi Figura 4 Potenziali vie di infezione perinatale, Goldenberg 2000)

Figura 4.,

i Batteri possono raggiungere il neonato attraverso la placenta (transplacentare), da un crescente infezione del liquido amniotico, con la trasmissione durante il parto (intrapartum), o dall’aspirazione di infetti liquido amniotico.,

Distribuzione dei patogeni (Vedere Tabella I Distribuzione dei patogeni ad esordio precoce tra i neonati ELBW)

Questo varia in base all’età gestazionale. La distribuzione degli agenti patogeni è cambiata per i neonati pretermine nel tempo.

Organismi gram-positivi:

• Streptococcus agalactiae (Streptococco di gruppo B; GBS) è più comune tra i neonati a termine.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Coagulase-negative Staphylococcus

Gram-negative organisms

• E. coli is the most common pathogen among preterm infants.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (di solito non typable)

Fungine

• specie di Candida sono rari, ma hanno un elevato tasso di mortalità

fattori Predisponenti

• Materno storia di GBS colonizzazione

• Materne fattori di rischio per infezione (travaglio pretermine, prematura e/o rottura prolungata delle membrane, materna febbre)

• Materno corioamnionite

Insorgenza Precoce Invasive Streptococcus Gruppo B Malattia

GBS è la causa più comune di esordio precoce della sepsi tra i neonati a termine., La malattia si verifica in genere entro i primi 7 giorni di vita. L’incidenza è diminuita drasticamente negli ultimi dieci anni dopo le raccomandazioni per lo screening universale di tutte le donne in gravidanza da parte del CDC, AAP e ACOG. (Vedi Figura 5 Tendenze nella malattia GBS invasiva ad esordio precoce e tardivo tra il 1998-2008) Attualmente, l’incidenza di infezione GBS ad esordio precoce è di 0,28 casi per 1000 nati vivi. Tuttavia, GBS rimane un’importante causa infettiva di morbilità neonatale tra i neonati a termine e pretermine. Settanta per cento dei neonati colpiti sono termine., La mortalità complessiva è di circa l ‘ 1% -3%; tuttavia, i tassi sono di circa il 20% nei neonati pretermine. Il trattamento della malattia ad esordio precoce non influenza l’incidenza della malattia ad esordio tardivo. Tra i bambini trattati, l ‘ 1% -3% di loro svilupperà una malattia ricorrente.

Figura 5.

manifestazioni Cliniche di esordio precoce GBS infezione:

• Sepsi

• la Polmonite

• la Meningite (più comune nell’insorgenza tardiva della malattia GBS)

fattori di rischio Materni

• Circa il 10% e il 30% delle donne sono colonizzati con GBS nella vagina e/o del retto, con i più alti tassi di colonizzazione tra le donne Afro-Americane.

• La colonizzazione può essere transitoria o costante durante la gravidanza.,

• In assenza di trattamento intrapartum, l ‘ 1% -2% dei bambini nati da madri colonizzate sviluppa una malattia invasiva.,

• Il rischio di intrapartum trasmissione diminuisce se la madre riceve un trattamento

Sieroprevalenza

Dieci noti i sierotipi di GBS malattia; tuttavia, i sierotipi Ia, Ib, III, V causare la maggior parte di EOS malattia nei neonati

• la maggior parte di insorgenza precoce invasiva malattia è causata dal Sierotipo III

• la Meningite più probabile che sia causata dal Sierotipo III

Come fare questi patogeni/geni/esposizioni esposizioni per causare la malattia?,

Batteriemia

Trasmissione verticale

Colonizzazione durante il parto

Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione

N/A

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

È noto che varie citochine sono elevate nei pazienti con sepsi; tuttavia, i test di laboratorio per queste non sono prontamente disponibili. Utilizzati in combinazione con altre variabili cliniche e di laboratorio, migliorano il valore predittivo positivo.

Come si può prevenire la sepsi precoce?,

Strategie per prevenire la sepsi precoce nei neonati si concentra sulla riduzione dei fattori di rischio materni noti per essere associati a questo processo di malattia.

Linee guida per prevenire la malattia invasiva da streptococco di gruppo B

• Screening universale di tutte le donne in gravidanza tra 35-37 settimane di gestazione

• Conformità alle linee guida pubblicate da CDC per la gestione delle donne in gravidanza con colonizzazione GBS., Un appropriato trattamento intrapartum prima del parto è associato a una diminuzione della velocità di trasmissione perinatale
  (Vedere Tabella II Linee guida per la profilassi antibiotica intrapartum)

• Conformità alle linee guida per la valutazione e la gestione dei neonati a rischio di malattia invasiva GBS
  (Vedere Figura 3 Algoritmo per la prevenzione secondaria di GBS).,

Altre misure importanti sono attivo per la gestione del lavoro, tra cui la tempestiva somministrazione di antibiotici per le madri con segni e sintomi di infezione, la cura prenatale, in modo che i fattori di rischio possono essere diagnosticati e comunicati prima della consegna, e di misure di miglioramento della qualità per monitorare e tenere traccia di perdita di opportunità per intrapartum GBS profilassi a causa della scarsa comunicazione o guasto del sistema.,

I ricercatori continuano a sviluppare un vaccino efficace per ridurre il carico complessivo della malattia GBS ad esordio precoce perché è noto che la vaccinazione diminuisce i tassi di colonizzazione materna e aumenta il trasferimento di anticorpi anti-GBS transplacentari al feto. Ci sono dieci sierotipi noti di GBS. I sierotipi Ia, Ib, III e V causano il 95% della malattia GBS invasiva nei neonati. La distribuzione dei sierotipi identificati come ceppi colonizzatori differisce da quelli noti per causare malattie invasive.

Qual è la prova?

DiGeronimo, RJ., “Mancanza di efficacia della coltura urinaria come parte del workup iniziale di sospetta sepsi neonatale”. Pediatr Infect Dis J. vol. 11. 1992. pp. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. “Coltura urinaria nella valutazione di sospetta sepsi neonatale”. J Pediatr. vol. 94. 1979. pp. 635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. “Rapid detection of microorganisms in blood culture of newborn infants utilizing a automated blood culture system”. Pediatria. vol. 105. 2000. pp. 523-7.

Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. “The CBC: reference ranges for neonates”., Semin Perinatolo. vol. 33. 2009. pp. 3-11.

Larry, KP. ”Infezioni da streptococco di gruppo B”. 2012. pp. 680-5.

Controversie in corso per quanto riguarda eziologia, diagnosi, trattamento

Citochine: I ricercatori continuano a indagare varie citochine e la loro relazione con l’infezione nel neonato. Sembra che una combinazione di vari marcatori infiammatori aumenti il valore predittivo positivo quando si cerca di diagnosticare l’infezione. Attualmente la misurazione della maggior parte delle citochine non è prontamente disponibile in ambito clinico.,

Immunomodulatori per il trattamento: attualmente sono disponibili dati limitati nella popolazione neonatale.

IVIG o altri preparati anticorpali monoclonali: i preparati IVIG disponibili in commercio non hanno migliorato i risultati nei neonati con sepsi. I rischi associati alla trasfusione superano i benefici in questa popolazione. I ricercatori stanno studiando l’efficacia dei preparati anticorpali specifici del tipo, che hanno titoli anticorpali più elevati per patogeni specifici noti per essere associati alla sepsi neonatale.,

Sviluppo di test intrapartum rapidi per GBS utilizzando Nucleic Acid Amplification Test (NAAT): Questa tecnologia avrebbe il vantaggio di diagnosticare la colonizzazione al momento della consegna; tuttavia, la tecnica è ingombrante e il test non è prontamente disponibile in questo momento nella maggior parte degli ospedali.

Sviluppo del vaccino per GBS: un recente studio randomizzato controllato di un vaccino coniugato al sierotipo III ha mostrato un ritardo nell’acquisizione del sierotipo del vaccino in donne non note per essere colonizzate.