Superare l’insonnia

Le opzioni includono cambiamenti dello stile di vita, psicoterapia e farmaci.

Le persone con insonnia — l’incapacità di dormire — possono essere afflitte da problemi ad addormentarsi, risvegli indesiderati durante la notte e sonno agitato. Essi possono sperimentare sonnolenza diurna ma ancora essere in grado di pisolino, e sono spesso ansiosi, irritabile, e incapace di concentrarsi.

L’insonnia è uno dei tipi più comuni di disturbi del sonno, almeno occasionalmente colpisce circa uno su tre americani., Studi epidemiologici suggeriscono che dal 9% al 15% degli americani hanno problemi di funzionamento durante il giorno a causa dell’insonnia. Poiché l’insonnia si verifica spesso in combinazione con un disturbo psichiatrico, l’insonnia può interessare fino al 50% all ‘ 80% dei pazienti in una tipica pratica di salute mentale. I problemi di sonno sono particolarmente comuni nei pazienti con ansia, depressione, disturbo bipolare e disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD).

Tipi di insonnia

Uno dei modi più comuni per classificare l’insonnia è in termini di durata dei sintomi., L’insonnia è considerata transitoria se dura meno di un mese, a breve termine se continua da uno a sei mesi e cronica se il problema persiste per più di sei mesi.

Le cause di insonnia transitoria o a breve termine sono generalmente evidenti per l’individuo interessato. Le circostanze tipiche includono la morte di una persona cara, nervosismo per un evento imminente, jet lag o disagio per una malattia o un infortunio. L’insonnia cronica, d’altra parte, è più spesso appresa attraverso il condizionamento., Dopo aver vissuto alcune notti insonni, alcune persone imparano ad associare la camera da letto con l’essere svegli. Adottare misure per far fronte alla privazione del sonno — sonnecchiare, bere caffè, bere un bicchierino o rinunciare all’esercizio fisico-peggiora solo il problema. Come l’insonnia persiste, ansia per quanto riguarda l’insonnia può crescere più intenso, portando ad un circolo vizioso in cui i timori circa l’insonnia e le sue conseguenze diventano la causa primaria dell’insonnia.,

Il trattamento diventa necessario una volta che l’insonnia compromette la qualità del sonno nella misura in cui influisce negativamente sulla salute o sulla capacità di una persona di funzionare durante il giorno.

Terapia cognitivo-comportamentale

Per l’insonnia cronica, il trattamento di scelta è la terapia cognitivo-comportamentale., Sia l’American Academy of Sleep Medicine che il National Institutes of Health raccomandano l’uso della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) prima dei farmaci, sulla base di ricerche che concludono che la CBT è altrettanto efficace dei farmaci prescritti per alleviare l’insonnia cronica a breve termine e può essere più efficace a lungo termine. Anche se la maggior parte di questi studi sono stati limitati a persone senza disturbi psichiatrici, un corpo più piccolo di ricerca suggerisce che CBT è utile anche per le persone che hanno un problema di salute mentale con insonnia.,

Quando usato per trattare l’insonnia, CBT aiuta i pazienti a cambiare i pensieri negativi e le credenze sul sonno in quelli positivi. Le persone con insonnia tendono a diventare preoccupati con il sonno e preoccupati per le conseguenze di sonno povero. Questa preoccupazione rende quasi impossibile rilassarsi e addormentarsi. Un clinico che utilizza CBT aiuta un paziente a fissare obiettivi realistici e imparare a lasciar andare pensieri imprecisi che possono interferire con il sonno, come la disperazione (“Non avrò mai un riposo notturno decente”)., Invece, il paziente impara a sostituire i pensieri disadattivi con quelli più costruttivi, come “Non tutti i miei problemi derivano dall’insonnia” o “Ho buone possibilità di dormire bene stanotte.”Il terapeuta fornisce anche struttura e supporto mentre i pazienti praticano nuovi pensieri e abitudini. La CBT comporta anche cambiamenti nello stile di vita che possono essere usati da soli o combinati come parte della terapia (vedere “Cambiamenti nello stile di vita che promuovono il sonno”).,

Negli studi che coinvolgono confronti testa a testa, il farmaco tende ad alleviare i sintomi più velocemente di CBT, ma i benefici finiscono una volta che i pazienti smettono di prendere il farmaco. Al contrario, i benefici del CBT diventano più evidenti con il tempo. Ad esempio, uno studio ha confrontato CBT da solo con la combinazione di CBT e zolpidem (Ambien). Al segno di sei settimane, i pazienti in entrambi i gruppi sono migliorati, ma quelli che hanno ricevuto un trattamento di combinazione sono migliorati più velocemente, dormendo in media 20 minuti in più a notte rispetto a quelli assegnati alla sola CBT., Tuttavia, nella seconda fase a più lungo termine dello studio, i benefici della terapia farmacologica sono svaniti. Dopo aver ricevuto inizialmente una terapia di combinazione, i pazienti sono stati randomizzati alla terapia di mantenimento con CBT da solo o alla terapia di combinazione continuata (CBT e zolpidem). Al segno di sei mesi, il 68% dei pazienti che ricevevano solo CBT di mantenimento ha raggiunto la remissione, significativamente più del 42% che riceveva una terapia di combinazione.

Il più grande ostacolo al successo del trattamento con CBT è l’impegno del paziente — alcune persone non riescono a completare tutte le sessioni richieste o a praticare le tecniche da soli., Programmi basati su Internet sono in fase di test per affrontare questa sfida. Diversi piccoli studi suggeriscono che i programmi CBT online che insegnano alle persone una buona igiene del sonno, tecniche di rilassamento e altre strategie sono promettenti. Ad esempio, un programma, chiamato SHUTi (Sleep Healthy Using the Internet), consisteva in sei moduli online basati su tecniche CBT. In uno studio pilota, i ricercatori hanno scoperto che SHUTi ha aiutato i pazienti con insonnia a lungo termine (della durata media di 10 anni) a migliorare la loro capacità di cadere e rimanere addormentati rispetto a un gruppo di controllo.,

Cambiamenti nello stile di vita che promuovono il sonno

I seguenti approcci possono essere utilizzati da soli o combinati con la terapia cognitivo-comportamentale.

Restrizione del sonno. Le persone con insonnia tendono a passare più tempo a letto, sperando che questo porti a dormire. In realtà, trascorrere meno tempo a letto — una tecnica nota come restrizione del sonno-favorisce un sonno più riposante e aiuta a rendere la camera da letto uno spettacolo di benvenuto invece di una camera di tortura. Mentre il paziente impara ad addormentarsi rapidamente e dormire sonni tranquilli, il tempo a letto viene lentamente esteso fino a quando non fornisce un sonno completo.,

Alcuni esperti di sonno suggeriscono di iniziare con sei ore in un primo momento, o qualsiasi quantità di tempo il paziente in genere dorme di notte. L’impostazione di un rigido tempo di veglia mattutino spesso funziona meglio. Se l’allarme è impostato per le 7 del mattino, una restrizione di sei ore significa rimanere svegli fino all ‘ 1 del mattino, non importa quanto sia assonnato. Una volta che il paziente sta dormendo bene durante le sei ore assegnate, lui o lei può aggiungere altri 15 o 30 minuti fino a raggiungere una sana quantità di sonno.

Ricondizionamento., Questa tecnica ricondiziona le persone con insonnia per associare la camera da letto al sonno invece di insonnia e frustrazione. Incorpora elementi di controllo dello stimolo e educazione all’igiene del sonno suggerendo strategie come queste:

• Utilizzare il letto solo per dormire o fare sesso.

• Andare a letto solo quando assonnato. Se non riesci a dormire, spostati in un’altra stanza e fai qualcosa di rilassante. Rimani sveglio fino a quando non ti senti assonnato, poi torna a letto. Se il sonno non segue rapidamente, ripetere.,

• Durante il processo di ricondizionamento, alzarsi alla stessa ora ogni giorno e non pisolino.

Tecniche di rilassamento. Per alcune persone con insonnia, una corsa o una mente preoccupata è il nemico del sonno. In altri, la tensione fisica è la colpa. Una varietà di tecniche — come la meditazione, esercizi di respirazione, rilassamento muscolare progressivo e visualizzazione di impostazioni pacifiche — può calmare la mente e rilassare il corpo abbastanza per favorire il sonno.,

Farmaci per l’insonnia

I farmaci da prescrizione possono essere utili per alcune persone con insonnia transitoria o a breve termine. Poiché le terapie comportamentali sono efficaci e possono avere risultati più duraturi, tuttavia, i farmaci dovrebbero essere usati alla dose più bassa e per il più breve periodo di tempo possibile. I medici raccomandano diversi tipi di farmaci per trattare l’insonnia.

Benzodiazepine. Questi farmaci aumentano l’attività del GABA, un neurotrasmettitore che calma l’attività cerebrale., Diverse benzodiazepine variano in quanto rapidamente hanno effetto e per quanto tempo rimangono attivi nel corpo. Assunto di notte, le benzodiazepine possono portare a sonnolenza e sedazione del giorno successivo. Se il problema principale di un paziente è dormire, un medico può prescrivere una benzodiazepina che inizia a lavorare rapidamente ed è di breve durata d’azione. Un esempio è triazolam (Halcion)., Sebbene in teoria sia un vantaggio assumere un farmaco che verrà eliminato dal corpo entro la mattina, molti medici hanno esitato a raccomandare benzodiazepine a breve durata d’azione perché i pazienti possono sviluppare insonnia di rimbalzo o un’amnesia sconcertante per diverse ore dopo l’assunzione di una dose di questi farmaci. Altre benzodiazepine approvate dalla FDA per problemi di sonno sono estazolam (ProSom) e temazepam (Restoril). Questi farmaci durano più a lungo e quindi possono aiutare una persona a dormire tutta la notte., In pratica, molte delle benzodiazepine utilizzate per il trattamento dell’ansia — come lorazepam (Ativan) e alprazolam (Xanax) — sono anche utilizzate per indurre il sonno.

Uno svantaggio delle benzodiazepine è che riducono la durata del sonno profondo o lento, che è necessario affinché una persona si senta rinfrescata la mattina successiva. Un altro problema è la tolleranza, la necessità di sempre più del farmaco per ottenere lo stesso effetto. Interrompere bruscamente uno di questi farmaci dopo un uso a lungo termine può causare insonnia di rimbalzo che è peggiore del problema iniziale del sonno.

Nonbenzodiazepine., Mentre le benzodiazepine influenzano più recettori cerebrali, le nonbenzodiazepine agiscono solo su pochi. Di conseguenza, tendono a causare meno effetti collaterali rispetto alle benzodiazepine e hanno poco o nessun effetto sul sonno profondo. Le nonbenzodiazepine includono eszopiclone (Lunesta), zaleplon (Sonata) e zolpidem (Ambien). Tutti e tre i farmaci aiutano le persone ad addormentarsi più velocemente, ma possono essere utili in diverse circostanze.

Eszopiclone allunga il tempo totale di sonno. Ci vuole un po ‘ di più per avere effetto rispetto agli altri due farmaci, ma dura anche più a lungo.

Zolpidem allunga anche il tempo totale di sonno., Agisce più velocemente di eszopiclone (entro 20 minuti) e, per la maggior parte, svanisce prima del tipico tempo di veglia di un paziente. Una versione a lunga durata d’azione di zolpidem (Ambien CR) ha lo scopo di aiutare le persone a dormire e ad addormentarsi.

Zaleplon agisce rapidamente come zolpidem, ma svanisce più velocemente. Di conseguenza, l’assunzione di questo farmaco prima di coricarsi potrebbe non consentire a un paziente di dormire tutta la notte. Tuttavia, questo farmaco può essere quello di scegliere se un paziente si sveglia nel bel mezzo della notte e non può cadere di nuovo addormentato.,

Mentre le nonbenzodiazepine hanno meno inconvenienti delle benzodiazepine, non sono perfette per tutti. Alcune persone trovano i farmaci non sono abbastanza potenti per metterli a dormire. E i farmaci possono ancora causare mattina grogginess, tolleranza, e rimbalzo insonnia, così come mal di testa, vertigini, nausea, e, in rari casi, sonnambulismo e mangiare sonno. Gli effetti a lungo termine delle nonbenzodiazepine rimangono sconosciuti.

Antidepressivi. Alcuni medici ritengono che gli antidepressivi abbiano meno effetti collaterali e siano più sicuri per l’uso a lungo termine rispetto alle benzodiazepine., Inoltre, questi farmaci possono essere appropriati perché molte persone con depressione sperimentano anche l’insonnia e l’assunzione di un antidepressivo può aiutare ad alleviare i sintomi di entrambi i problemi. Sedare triciclici come amitriptilina (Elavil, Endep) e doxepina (Sinequan) sono spesso prescritti per l’insonnia. Altri antidepressivi che agiscono sui recettori della serotonina, in particolare trazodone (Desyrel), nefazodone (Serzone) e mirtazapina (Remeron) — ciascuno con il proprio insieme di vantaggi e svantaggi — possono anche essere prescritti per l’insonnia.,

Gli studi in persone con depressione che hanno anche problemi di sonno mostrano che gli antidepressivi riducono il tempo necessario per addormentarsi e le emozioni notturne. Come funzionano questi farmaci non è chiaro, anche se presumibilmente i loro effetti sedativi promuovono il sonno. Inoltre, la capacità dei farmaci di alleviare l’ansia e la depressione lieve può rendere più facile per le persone con questi problemi rilassarsi e addormentarsi.

L’effetto degli antidepressivi sulla qualità del sonno varia; in generale, riducono il sonno REM (sognando) ma hanno scarso impatto sul sonno profondo., Gli effetti indesiderati comuni includono vertigini, secchezza delle fauci, mal di stomaco, aumento di peso e disfunzione sessuale. Questi farmaci possono anche aumentare i movimenti delle gambe durante il sonno. Alcune persone trovano alcuni antidepressivi li fanno sentire nervosi o irrequieti, quindi il farmaco può effettivamente esacerbare l’insonnia. Non è chiaro se questi farmaci portano alla tolleranza o all’insonnia di rimbalzo.

Melatonina. L’ormone melatonina aiuta a controllare il ciclo circadiano del sonno e della veglia. La produzione cerebrale di melatonina raggiunge i picchi a tarda sera, in concomitanza con l’inizio del sonno., Farmaci o integratori che agiscono sulla melatonina cercano di approfittare di questo aiuto naturale di sonno aumentando i livelli di questa sostanza chimica prima di coricarsi.

Ramelteon (Rozerem) innesca i recettori della melatonina ed è approvato per trattare l’insonnia per le persone che hanno difficoltà ad addormentarsi prima di coricarsi. Poiché le persone producono meno melatonina man mano che invecchiano, teoricamente questo farmaco può avere maggiori probabilità di beneficiare gli anziani piuttosto che i più giovani., In realtà, tuttavia, la maggior parte delle persone anziane con insonnia tendono ad avere problemi con risvegli notturni, non con l’addormentarsi — suggerendo che ramelteon dovrebbe essere prescritto sulla base dei sintomi piuttosto che dell’età.

L’effetto indesiderato più comune di Ramelteon è vertigini e può anche peggiorare i sintomi della depressione. Per evitare un’interazione farmacologica che eleva i livelli ematici di ramelteon, le persone che usano l’antidepressivo fluvoxamine (Luvox) non dovrebbero prenderlo. Le persone con gravi danni al fegato dovrebbero anche evitare di prendere ramelteon.

Un’altra opzione è la melatonina sintetica, venduta come integratore., Nonostante un certo entusiasmo iniziale per questo approccio, tuttavia, la maggior parte delle ricerche successive è stata deludente, trovando benefici minimi o del tutto assenti. Gli effetti collaterali più comunemente riportati degli integratori di melatonina sono nausea, mal di testa e vertigini.

Aiuti per il sonno da banco

Le farmacie portano una varietà confusa di prodotti per il sonno da banco che di solito contengono vari tipi di antistaminici come principi attivi. La maggior parte degli ausili per il sonno da banco, tra cui Nytol e Sominex, contengono l’antistaminico difenidramina., Alcuni, come Unisom SleepTabs, contengono doxilamina. Anacin PM senza aspirina e Tylenol PM Extra Strength combinano antistaminici con il paracetamolo antidolorifico.

Gli antistaminici da banco hanno un effetto sedativo e sono generalmente sicuri. Gli esperti del sonno di solito sconsigliano l’uso di questi farmaci, tuttavia, non solo a causa dei loro effetti collaterali (discussi di seguito), ma anche perché sono spesso inefficaci nell’alleviare i problemi del sonno. Inoltre, non ci sono informazioni sulla sicurezza di assumere tali farmaci a lungo termine.,

Gli effetti collaterali a breve termine includono nausea e, più raramente, battito cardiaco veloce o irregolare, visione offuscata o maggiore sensibilità alla luce solare. Le complicanze sono generalmente più comuni nei bambini e nelle persone di età superiore ai 60 anni. L’alcol aumenta l’effetto dei farmaci per il sonno da banco, che possono anche interagire negativamente con altri farmaci. Un paziente considerando di prendere un sonnifero senza ricetta medica può voler controllare prima con un medico per consigli su come evitare la possibilità di interazioni con altri farmaci.

Morin CM, et al., “Terapia comportamentale cognitiva, singolarmente e combinata con farmaci, per l’insonnia persistente: uno studio controllato randomizzato”, Journal of American Medical Association( 20 maggio 2009): Vol. 301, n. 19, pp. 2005-15.

Sullivan SS. “Insomnia Pharmacology”, Cliniche mediche del Nord America (maggio 2010): Vol. 94, n. 3, pp. 563-80.

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