Tensione del pavimento pelvico Mialgia (PFTM)

PFTM è una diagnosi miofasciale di esclusione fatta solo dopo che la malattia organica è stata esclusa. Di solito richiede un trattamento multidisciplinare per risultati ottimali

Il dolore pelvico e rettale cronico è un problema comune e frustrante per molti pazienti. È stato dimostrato che la prevalenza è quasi del 15% in alcune popolazioni di pazienti.1 L’eziologia del dolore è spesso sconosciuta nonostante l’ampio lavoro., In alcuni di questi pazienti, la causa del dolore è secondaria ai muscoli del pavimento pelvico. Nonostante la prevalenza del dolore pelvico e rettale cronico, i muscoli del pavimento pelvico sono spesso trascurati come fonte del disagio. Questo dolore muscolare è stato indicato da numerosi nomi in letteratura tra cui coccigodinia, sindrome da spasmo di levatore, sindrome di ani di levatore, sindrome del pavimento pelvico spastico, spastica del bacino del diaframma e mialgia da tensione del pavimento pelvico.2,3,4,5,6 Tutti questi termini si riferiscono a un insieme simile di sintomi e risultati clinici., Gli autori preferiscono il termine “mialgia da tensione del pavimento pelvico” (PFTM), poiché sembra descrivere più accuratamente la sindrome.

Epidemiologia

La PFTM colpisce le donne più spesso degli uomini e i pazienti sono frequentemente nella loro quarta-sesta decade di vita.2,3,6 In un sondaggio su oltre 5.000 donne di età compresa tra 18 e 50 anni, Mathias et al hanno scoperto che il 14,7% ha riportato dolore pelvico cronico (sostenuto per sei mesi) negli ultimi tre mesi.1 Inoltre, Drossman et al hanno riferito che 6.6% delle persone nel loro sondaggio aveva sintomi coerenti con “sindrome di levator.,”7

Fisiopatologia

Mentre l’eziologia di PFTM è sconosciuta, lo spasmo del muscolo del pavimento pelvico è pensato per svolgere un ruolo chiave, sebbene non ci sia studio di EMG definitivamente che mostra questo. Le ipotesi hanno incluso infiammazione genitourinaria, cattiva postura, disturbi rettali, intrappolamento del nervo pudendo, trauma, reazione alla malattia degli organi pelvici, cicatrici post-chirurgiche, sensibilizzazione al dolore centrale e fattori psicologici che contribuiscono alla PFTM.,

” I sintomi sono spesso vaghi e difficili da localizzare, ma i pazienti lamentano classicamente dolore, pressione o disagio nel retto, nel bacino, nell’osso sacro o nel coccige. I sintomi sono in genere presenti per mesi o anni al momento della diagnosi.6″

Risultati clinici

I sintomi sono spesso vaghi e difficili da localizzare, ma i pazienti lamentano classicamente dolore, pressione o disagio nel retto, nel bacino, nell’osso sacro o nel coccige. I sintomi sono in genere presenti per mesi o anni al momento della diagnosi.,6 Altri disturbi possono includere una sensazione di pesantezza al bacino, lombalgia, dolore alla coscia e dispareunia. I pazienti possono notare che i sintomi sono peggiori con seduta prolungata, attività fisica, movimenti intestinali, mestruazioni o tensione fisica psicologica o generale. Alcuni ricercatori hanno notato che il lato sinistro è più comunemente colpito per ragioni sconosciute.3 All’esame fisico, i pazienti hanno un’estrema tenerezza muscolare di uno o più muscoli del pavimento pelvico (ileococcigeo, pubococcigeo, puborectalis, coccigeo) durante l’esame rettale e/o vaginale digitale., L’esaminatore deve tentare di palpare ciascuno dei muscoli bilateralmente per un esame completo. Mentre la maggior parte dei pazienti troverà l’esame rettale digitale a disagio, il disagio dovrebbe riprodurre il dolore del paziente ed è spesso piuttosto sorprendente. Va sottolineato che la PFTM è una diagnosi di esclusione, fatta solo dopo che sono state escluse cause ginecologiche, urogenitali, gastrointestinali, infettive e neurologiche.,

Case Study

Una donna di 55 anni ha presentato al pronto soccorso una storia di due settimane di peggioramento del dolore dell’area sacrococcigea che si irradia nei glutei, prevalentemente sul lato sinistro. Il dolore stava peggiorando progressivamente ed è stato valutato come un 6 su una scala di 10-anche durante l’assunzione di ossicodone programmato. Il dolore era peggiore sdraiato supino e migliorato con la posizione eretta. Aveva una storia medica passata notevole per carcinoma a cellule squamose stadio IIB della cervice, e aveva ricevuto radioterapia e chemioterapia due anni fa., È stata ricoverata in ospedale e ha iniziato con un PCA di fentanil e un cerotto di fentanil per il controllo del dolore, ma ha continuato ad avere dolore significativo. Diazepam è stato poi somministrato con moderato, anche se a breve termine, sollievo dal dolore. Ginecologia e gastroenterologia consulti sono stati ottenuti, ma nessuna fonte del suo dolore è stato trovato su esame. L’esame neurologico era normale. Il work-up comprendeva una risonanza magnetica del bacino, scansione ossea, sigmoidoscopia flessibile, pap test, analisi delle urine/coltura delle urine e ecografia pelvica transvaginale. Nessuno di questi studi ha identificato una fonte per il dolore del paziente., Un consulto di medicina fisica e riabilitazione è stato quindi ordinato e completato da uno degli autori (SW). L’esame del paziente è stato notevole per lieve dolore sacroiliaco sinistro alla palpazione e dolore estremamente grave all’esame rettale con palpazione del muscolo pubococcigeo sinistro. Il paziente ha dichiarato che questo riproduceva il suo dolore e la diagnosi di mialgia da tensione del pavimento pelvico è stata fatta. È stata avviata la terapia fisica, composta da EMG biofeedback relaxation, calore superficiale, rilascio miofasciale, TENS unit trial, rieducazione neuro-muscolare e allenamento posturale., Durante i primi tre giorni di trattamento, il paziente è stato in grado di interrompere il PCA di fentanil e il cerotto di fentanil ed è stato dimesso dall’ospedale con farmaci antidolorifici orali. Ha continuato con trattamenti di terapia fisica ambulatoriale con intervalli gradualmente crescenti tra le sessioni e ha continuato ad avere un eccellente sollievo nel corso di tre mesi.

Modalità di trattamento

Il trattamento del PFTM è spesso piuttosto impegnativo, con numerosi trattamenti che mostrano un moderato successo. Il trattamento per PFTM in letteratura è stato piuttosto vario., Un approccio combinato con simultaneo a più forme di trattamento sembra essere più vantaggioso, in questi pazienti, e possono includere:

• Massaggio
• Farmaci
• Alta tensione electrogalvanic stimolazione (HVGS)
• Biofeedback
• Diatermia a onde corte
• Iniezioni
• Altri (terapie di rilassamento, la terapia cognitivo-comportamentale, ecografia, semicupi, la postura, la formazione, l’idroterapia, esercizi di rafforzamento e di DECINE di unità)

Una discussione di ciascuna delle suddette modalità di seguito.,

Massaggio

Thiele è stato il primo a descrivere lo spasmo muscolare dei muscoli levator ani e coccigeo come fonte di dolore pelvico.2 Chiamò questa “coccigodinia” anche se notò che il coccige non era tenero alla palpazione. Ha trattato questi pazienti con massaggio transrettale dei muscoli interessati insieme a una corretta postura seduta. Il massaggio è stato eseguito ogni giorno per cinque o sei giorni, poi a giorni alterni per una settimana o dieci giorni, quindi con uno svezzamento graduale. Il massaggio consisteva nell’applicare la stessa pressione che il paziente poteva tollerare lungo le fibre dei muscoli del pavimento pelvico., Ogni lato del bacino è stato massaggiato da 10 a 15 volte durante una sessione. In uno studio su 324 pazienti, ha riferito che il 62% ha avuto un esito positivo solo con il massaggio. Mancano studi individuali sul massaggio. In uno studio retrospettivo di Sinaki, il “massaggio di Thiele” ha portato ad almeno un lieve miglioramento dei sintomi in 76 pazienti su 83, anche se numerosi altri trattamenti sono stati utilizzati anche in questi pazienti.6

Farmacologia

Analgesici e rilassanti muscolari sono stati usati frequentemente per il trattamento della mialgia da tensione del pavimento pelvico., Gli analgesici possono migliorare il dolore ma non affrontare l’anomalia sottostante. Il diazepam è stato usato frequentemente, ma il miglioramento è temporaneo. In uno studio retrospettivo, il diazepam è risultato utile nel 40% dei pazienti.6

Stimolazione elettrogalvanica ad alta tensione

La stimolazione elettrogalvanica ad alta tensione (HVGS) è stata utilizzata da più ricercatori per la mialgia da tensione del pavimento pelvico. Una sonda intra-anale viene inserita e applicata ai muscoli in spasmo. La maggior parte degli studi descrive l’aumento della tensione tollerata fino a un obiettivo di 150-400 volt., La durata e la frequenza del trattamento variano. Gli effetti collaterali con HVGS sono rari. L’esatto meccanismo di sollievo dal dolore con HVGS è sconosciuto. È stato ipotizzato che la contrazione sostenuta del muscolo del pavimento pelvico si traduca in affaticamento e sollievo dallo spasmo.8

Nel 1982, Sohn et al sono stati i primi a descrivere l’uso della stimolazione elettrogalvanica ad alta tensione in pazienti con mialgia da tensione del pavimento pelvico.8 Una sonda intra-anale è stata utilizzata per somministrare la tensione, iniziando da 0 e aumentando gradualmente man mano che il paziente poteva tollerare. La maggior parte dei pazienti ha tollerato circa 250-350 V., I 72 pazienti sono stati trattati per un’ora al giorno, per un totale di tre volte durante un periodo di 3-10 giorni. Il tasso di successo complessivo di questo regime è stato del 90% dopo il follow-up (da 6 a 30 mesi dopo il trattamento), sebbene 15 di questi pazienti abbiano richiesto sessioni di trattamento aggiuntive.

Nicosia e Abcarian hanno anche avuto ottimi risultati con HVGS e hanno ritenuto che fosse il trattamento di scelta dopo uno studio su 45 pazienti.9 Hanno trattato i pazienti per 15-30 minuti a giorni alterni per un massimo di nove trattamenti e hanno riportato un tasso di successo superiore al 90% al completamento dei trattamenti.,

Due ulteriori indagini hanno riportato un successo con HVGS, sebbene i periodi di follow-up siano stati a breve termine o sconosciuti.10,11 Indagini successive, tuttavia, non hanno dimostrato un beneficio a lungo termine di HVGS. In uno studio di Billingham et al, il 60% dei pazienti ha avuto risposte buone o eccellenti subito dopo l’ultimo trattamento, ma, in poche settimane o mesi, questo è sceso al 40%.12 Hull et al hanno riferito in uno studio su 52 pazienti che il 57% non ha avuto alcun sollievo dopo un follow-up medio di 28 mesi.,13 Inoltre, Ger et al hanno riferito che dopo una media di 15 mesi dopo il completamento della stimolazione elettrogalvanica, il 61% dei pazienti con “spasmo levatore” ha avuto scarsi risultati.14

Biofeedback

L’uso del biofeedback per PFTM è comune, con risultati variabili riportati in letteratura. Il biofeedback è pensato per essere utile in PFTM insegnando ai pazienti come rilassare correttamente la muscolatura del pavimento pelvico. Grimaud et al hanno riportato risultati impressionanti nel 1991 in uno studio su 12 pazienti con dolore anale idiopatico cronico.,15 Hanno eseguito il biofeedback utilizzando una sonda anale per un periodo di trattamento di 30 minuti. I pazienti hanno ricevuto sessioni settimanali fino alla scomparsa del dolore, seguite da trattamenti mensili per tre mesi, quindi sessioni una volta ogni tre mesi. Il dolore è stato alleviato dopo una media di 8 settimane (intervallo: da 5 a 13 settimane). Al follow-up dopo una media di 16 mesi, il sollievo dal dolore persisteva in 11 pazienti su 12.

Heah et al riportati nel 1997 su 16 pazienti con ” sindrome di levator.”16 Tutti i pazienti avevano “dolore anale cronico” (durata media 32.,5 mesi) che è stato riprodotto mediante esame rettale digitale. Tutti i pazienti assumevano FANS all’inizio dello studio e il punteggio mediano del dolore era di 8 su 10. Il biofeedback è stato eseguito utilizzando un palloncino rettale e un trasduttore di pressione anale in sessioni di un’ora una volta alla settimana per quattro settimane. Dopo il completamento delle sessioni di biofeedback, il punteggio mediano del dolore era 2 su 10 e solo 2 pazienti su 16 assumevano FANS. A un follow-up medio di 12,8 mesi, non hanno riscontrato alcun peggioramento del dolore.

Gilliland et al hanno avuto risultati variabili utilizzando il biofeedback per il dolore rettale intrattabile.,17 Nel loro studio retrospettivo, solo il 35% dei pazienti ha riportato un miglioramento dei sintomi. La maggior parte dei pazienti, tuttavia, ha interrotto il trattamento prima del completamento del protocollo come determinato dal terapeuta certificato di biofeedback. In quei pazienti che hanno completato il protocollo con la soddisfazione del terapeuta, l ‘ 86% è migliorato.

Ger et al hanno riportato scarsi risultati con il trattamento di biofeedback di pazienti con ” spasmo di levator.”14 Un terapeuta certificato di biofeedback ha trattato 14 pazienti da 30 a 60 minuti alla settimana per almeno sei sessioni. I risultati sono stati classificati come “poveri” nel 50% dei pazienti.,

Ulteriori studi hanno trovato un buon successo con biofeedback non invasivo utilizzando elettrodi di superficie per la registrazione EMG. Clemens et al hanno usato il biofeedback non invasivo come parte del loro trattamento negli uomini con dolore pelvico cronico.18 A seguito di un programma bisettimanale di 12 settimane, hanno riportato un miglioramento dei punteggi del dolore in scala analogica visiva da 5 su 10 a 1 su 10.

Diatermia a onde corte

La diatermia a onde corte viene utilizzata in diversi centri per pazienti con PFTM. Applica energia elettromagnetica ad alta frequenza, con conseguente riscaldamento profondo dei tessuti., La diatermia a onde corte è efficace nel riscaldare un’area relativamente ampia in un breve periodo di tempo. Questo riscaldamento facilita il rilassamento, riduce lo spasmo e migliora il dolore.

Sinaki et al hanno pubblicato l’unico studio sulla diatermia a onde corte per PFTM. In quello studio retrospettivo, 86 dei 94 pazienti avevano ricevuto diatermia rettale o coil.6 Sebbene nel complesso siano stati riportati buoni risultati, tutti i pazienti hanno ricevuto molteplici forme di trattamento, quindi è difficile determinare il beneficio incrementale della diatermia a onde corte.,

Iniezioni

Sono state utilizzate iniezioni locali di steroidi e / o anestetici con effetti minimi di lunga durata. Ger et al somministrato blocchi epidurali caudali con Xilocaina e Depo-Medrol in 11 pazienti con dolore rettale cronico.14 Nove dei pazienti hanno avuto qualche miglioramento iniziale, ma solo due hanno avuto successo a lungo termine.

La tossina botulinica può essere di beneficio nei pazienti con PFTM. Inibisce il rilascio presinaptico di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare, con conseguente spasmo muscolare diminuito., Questo meccanismo d’azione può essere utile in PFTM, come l’obiettivo del trattamento è quello di rilassare i muscoli del pavimento pelvico. Tuttavia, gli studi sui risultati di qualità devono essere completati.

Altri

Più altri trattamenti sono stati utilizzati per PFTM, tra cui terapie di rilassamento, terapia cognitivo-comportamentale, ultrasuoni, bagni sitz, allenamento posturale, idroterapia, esercizi di rafforzamento e unità TENS. I risultati di questi trattamenti sono variati e ci sono pochi dati per supportare o confutare la loro efficacia.,

Approccio multidisciplinare

Un approccio multidisciplinare al trattamento è probabilmente più utile nei pazienti con PFTM. Questo spesso include un fisioterapista, medico (s), infermiera intestinale/vescica, psicologo, ecc. La rassicurazione è importante dopo che altre diagnosi sono state escluse, poiché molti pazienti hanno sofferto di sintomi per mesi o anni senza alcuna diagnosi.,

Presso il centro di riferimento terziario degli autori, i pazienti indirizzati al reparto di medicina fisica e riabilitazione con PFTM sono trattati con una combinazione di quanto segue: diatermia a onde corte, biofeedback assistito da EMG, allenamento di rilassamento, massaggio, allenamento posturale e rafforzamento della schiena / addominale. I pazienti ricevono una terapia frequente (due volte al giorno per una settimana), con particolare attenzione alla riduzione dello spasmo, all’aumento del rilassamento e alla formazione dei pazienti nell’autocontrollo dei muscoli del pavimento pelvico., Viene stabilito un programma domiciliare con una diminuzione abbastanza rapida della frequenza della terapia, anche se potrebbero essere necessarie sessioni di aggiornamento successive. Questo regime di trattamento funziona bene per molti dei pazienti degli autori, tuttavia i risultati clinici formali e il follow-up a lungo termine non sono stati condotti fino ad oggi.

Sommario

Tensione del pavimento pelvico la mialgia è una diagnosi miofasciale di esclusione dopo che la malattia organica è stata esclusa. Squisita tenerezza dei muscoli del pavimento pelvico su esame rettale che riproduce i sintomi del paziente è il segno distintivo richiesto della diagnosi., Il trattamento deve essere multidisciplinare con l’obiettivo di rilassare i muscoli del pavimento pelvico. Nessuna forma di trattamento è universalmente successo, e trattamenti frequenti o ricorrenti sono di solito necessari per questa condizione cronica.