Trattamento e gestione di Pes Planus (Flatfoot)

Immagini intraoperatorie da paziente con pes planus (flatfoot). (A) Trasferimento del flessore digitorum longus (FDL) all’osso navicolare. (B) Legamento di primavera strappato.

L’osteotomia (e il successivo spostamento mediale) della tuberosità calcaneale sposta il braccio del momento del complesso gastrocnemio-soleo mediale sull’asse subtalare. Questo genera quindi una forza di inversione che protegge la ricostruzione mediale dei tessuti molli e corregge l’allineamento posteriore., Il muscolo FDL trasferito ipertrofizza in modo significativo in quanto compensa il PTT malato.

L’intervento chirurgico allo stadio 2 comporta anche un allungamento del complesso gastrocnemio-soleo. Questo può essere ottenuto mediante un allungamento percutaneo di Achille o una recessione gastrocnemio. I dati prospettici che esaminano la recessione gastrocnemio non hanno dimostrato alcuna perdita di forza plantarflexion a 1 anno e, di fatto, una maggiore resistenza rispetto alla forza preoperatoria dell’estremità ipsilaterale.,

La malattia di stadio 2 più avanzato può essere associata a instabilità della colonna mediale, grave abduzione dell’avampiede o grave varo dell’avampiede. In questo scenario clinico, ulteriori tecniche ricostruttive includono procedure ossee sia laterali che mediali. Le procedure ossee della colonna laterale includono LCL attraverso il processo anteriore del calcagno (joint–sparing) e l’artrodesi della distrazione calcaneocuboide (non joint-sparing).

LCL attraverso il processo anteriore del calcagno può essere eseguito con successo con autotrapianti, alloinnesti o impianti metallici., Queste tecniche forniscono potenti forze correttive attraverso la traduzione mediale e plantare del navicolare sulla testa talare, ripristinando efficacemente l’arco longitudinale e correggendo l’abduzione dell’avampiede. Moore et al hanno seguito 34 piedi per una media di 16,1 mesi sottoposti a LCL per AAFD. Un cuneo di titanio poroso è stato utilizzato in tutto per allungare la colonna laterale, con conseguente correzione radiografica significativa in tutti i parametri senza alcun caso di non unione, rimozione dell’hardware o migrazione del cuneo. Gli autori hanno riportato un tasso del 14,7% di dolore articolare calcaneocuboide.,

Le procedure ossee della colonna mediale sono indicate quando esiste un varo residuo dell’avampiede dopo l’allungamento di una colonna laterale. In particolare, l’osteotomia del cotone ha dimostrato di non avere alcun effetto sull’allineamento del piede posteriore quando viene eseguita, ma di essere uno strumento prezioso per portare il plantigrado del primo raggio. Il varo residuo dell’avampiede impedisce la creazione di un piede plantigrado e provoca un sovraccarico sintomatico della colonna laterale., Per ridurre questo sovraccarico, che è associato con LCL, la ricerca clinica e biomeccanica ha sostenuto l’uso di procedure mediali per ridistribuire il carico alla colonna mediale.

Tali procedure ossee a colonna mediale comprendono osteotomie cuneiformi mediali a cuneo di apertura plantare (risparmio articolare) e artrodesi plantare della prima articolazione tarsometatarsale (non risparmio articolare). In alternativa, le tecniche ricostruttive mediali dei tessuti molli si sono dimostrate utili anche per correggere le deformità associate alla supinazione dell’avampiede., La procedura Cobb prevede l’uso di un innesto parziale del tendine tibiale anteriore che viene deviato attraverso il primo cuneiforme al moncone prossimale del PTT.

Un’ulteriore procedura progettata per correggere la deformità del planovalgus pes è l’artroereisi subtalare, che comporta il posizionamento di un impianto a spina o a vite nel tentativo di correggere il malallineamento rotazionale dell’articolazione subtalare. L’esito a lungo termine di questa procedura è stato messo in discussione; un numero significativo di pazienti sviluppa dolore persistente dei tarsi del seno che richiede la rimozione dell’impianto., I dati limitati su questa procedura nei pazienti adulti sono insufficienti per consentire una raccomandazione a favore o contro questa procedura.

Varie procedure eseguite per trattare la disfunzione dello stadio 2 sono descritte più dettagliatamente di seguito.

Tenoscopia

Tradizionalmente, la tenoscopia è stata un’opzione per l’intervento chirurgico nella fase 1 AAFD. Bernasconi et al hanno descritto la tenoscopia per 16 pazienti con AAFD di stadio 2 che sono stati seguiti per 25 mesi., L’ottanta percento di questi pazienti non ha richiesto ulteriori interventi chirurgici, dimostrando un miglioramento significativo della scala analogica visiva (VAS) per il dolore e sia nelle componenti fisiche che mentali dell’indagine in forma breve (SF)-36. L’esperienza degli autori è stata positiva e la loro raccomandazione in questo caso è stata quella di tentare la tenoscopia durante questa fase se il tendine è intatto e non vi è alcuna patologia navicolare aberrante.

Riparazione diretta

Il tendine strappato può essere riparato direttamente suturando le estremità di una rottura acuta., Se il tendine è avulsed distalmente, può essere riparato al navicular, o la parte del tendine che è attenuata può essere asportata ed i monconi prossimali e distali del tendine riparati da un capo all’altro. Prossimale Z-allungamento del PTT può essere necessario per ottenere la riparazione diretta. La metà distale del tendine tibiale anteriore può essere staccata prossimalmente e lasciata attaccata al suo inserimento nella base del primo metatarso e utilizzata per rinforzare il tendine direttamente riparato.,

Trasferimento tendineo

Il PTT presenta spesso una lacuna irreparabile o è attenuato e sfregiato alla guaina tendinea. Il muscolo tibiale posteriore può funzionare male, anche se il tendine può essere riparato direttamente. Ciò ha portato diversi autori a raccomandare il trasferimento del tendine per sostituire il PTT disfunzionale o irreparabile.

Jahss ha descritto la tenodesi laterale dei monconi prossimali e distali del PTT al tendine FDL intatto in cinque pazienti, riportando risultati soddisfacenti a breve termine, sebbene tutti i pazienti presentassero valgo calcaneare residuo., Il trasferimento del tendine FDL al moncone distale del PTT o direttamente nella tuberosità navicolare attraverso un tunnel orientato verticalmente è stato sostenuto da diversi autori ,con buoni risultati soggettivi a breve termine. La procedura uniformemente non è riuscita a correggere la deformità del piede piatto, ma ha funzionato bene nell’alleviare il dolore e migliorare la forza di inversione.

Alcuni autori hanno sottolineato l’importanza della riparazione o ricostruzione del legamento primaverile (legamento calcaneonavicolare) in combinazione con il trasferimento FDL., Uno studio retrospettivo sulla riparazione/ricostruzione del legamento primaverile e sul trasferimento FDL ha dimostrato risultati funzionali eccellenti in 14 pazienti su 18, sebbene la correzione dell’arco sulle radiografie fosse incoerente.

Goldner et al hanno riferito di utilizzare l’FHL per il trasferimento nel moncone distale del PTT in due pazienti, di cui uno aveva una precedente lacerazione del tendine e l’altro una lacrima cronica. Il paziente più giovane ha avuto un recupero completo e completo e l’esito nell’altro paziente non è stato riportato.,

Dettagli procedurali: Trasferimento del tendine FHL

Un’incisione di 8 cm viene eseguita lungo il corso del PTT da un punto appena prossimale e posteriore al malleolo mediale alla tuberosità navicolare. La guaina PTT viene aperta e viene eseguita una tenosinovectomia. Le lacrime parziali del PTT vengono riparate con 2-0 suture Dacron non assorbibili. Se il PTT è attenuato e irreparabile, viene asportato, lasciando un moncone di 1 cm attaccato alla tuberosità navicolare. Se il legamento della molla è strappato o attenuato, viene riparato e imbrattato con 2-0 suture non assorbibili.,

Il tendine FDL è identificato nella sua guaina appena in profondità alla guaina PTT. Il tendine FHL è identificato in profondità al sustentaculum tali. Il tendine FHL viene suturato al tendine FDL distalmente con 2-0 suture non assorbibili e quindi diviso prossimale all’anastomosi (vedere l’immagine sotto).

Pes planus (piede piatto). Flessore hallucis longus (FHL) tendine è identificato sotto sustentaculum tali ed è tirato prossimalmente., I tendini FHL e flexor digitorum longus (FDL) vengono quindi suturati l’uno con l’altro con 2-0 suture non assorbibili prima della divisione del tendine FHL.

Un’ancora di sutura viene posta nella tuberosità navicolare e il tendine FHL trasferito viene suturato al navicolare e al moncone distale del tendine tibiale posteriore con n.2 suture non assorbibili (vedere l’immagine sotto). La tensione sul tendine FHL viene regolata con il piede in inversione e plantarflexion. La guaina del tendine, il tessuto sottocutaneo e la pelle sono chiusi a strati., Percutanea triplo taglio tendine di Achille allungamento o gastrocnemio recessione viene eseguita se il piede non può essere facilmente dorsiflexed passato neutro.

Pes planus (piede piatto). Il tendine flessore hallucis longus (FHL) viene deviato anteriormente al tendine tibiale posteriore (PTT) e suturato alla tuberosità navicolare con l’ancora di sutura. Le suture non assorbibili multiple di No. 2 inoltre sono usate per suturare il tendine di FHL al moncone di PTT ed al periostio navicular della tuberosità.,

Dopo l’intervento chirurgico, il piede viene posto in una stecca posteriore in una posizione di equino e inversione. Un cast non pesante a gamba corta viene applicato 3 giorni dopo l’intervento chirurgico per mantenere la posizione di equino e inversione e viene indossato per 4 settimane. Il piede viene quindi posizionato in una gamba corta che cammina in posizione neutra, che viene indossata per altre 2 settimane. Uno stivale Cam walker viene indossato a partire 6 settimane dopo l’intervento e viene rimosso per range of motion (ROM) e l’esercizio di rafforzamento. L’immobilizzazione viene interrotta 10 settimane dopo l’intervento.,

Dettagli procedurali: Trasferimento del tendine FDL

Un approccio simile viene utilizzato per il trasferimento del tendine FDL. In questo caso, l’FDL distale viene suturato nell’FHL e l’FDL viene rilasciato appena prossimale alla sutura per dare una lunghezza adeguata al tendine. Un foro verticale viene quindi perforato nell’osso navicolare. Il chirurgo deve fare attenzione a lasciare un adeguato ponte di osso in posizione medialmente. Il foro plantare è arrotondato liscio prossimalmente per togliere qualsiasi spigolo vivo che possa danneggiare il tendine.,

Con l’aiuto di un passante di sutura, il tendine FDL viene instradato da plantare a dorsale e suturato a se stesso (se è disponibile una lunghezza sufficiente del tendine) e al tessuto circostante. Il piede viene tenuto in posizione invertita durante questa manovra per posizionare la tensione appropriata sul tendine FDL. La chiusura e la cura postoperatoria sono simili a quelle per il trasferimento FHL.

Osteotomia calcaneale

L’esame di follow-up di pazienti sottoposti a tenodesi FDL o trasferimento da solo non ha mostrato una correzione coerente della deformità., A causa della preoccupazione di deteriorare i risultati clinici nel tempo con le sole procedure dei tessuti molli, alcuni chirurghi hanno aggiunto procedure ossee alla ricostruzione dei tessuti molli, teorizzando che il ripristino dell’altezza dell’arco e della posizione del tallone potrebbe produrre risultati clinici più durevoli e migliorati. La procedura ossea ideale per trattare il pes planovalgus acquisito corregge la deformità del piede, riduce lo sforzo sui legamenti primaverili e deltoidi e protegge la ricostruzione dei tessuti molli.,

Gleich descrisse per la prima volta un’osteotomia di spostamento mediale e inferiore del terzo posteriore del calcagno nel 1893. Koutsogiannis descrisse per la prima volta l’osteotomia calcaneale dello spostamento mediale come trattamento della deformità del valgo posteriore.

L’aggiunta di un’osteotomia di spostamento mediale attraverso la porzione posteriore del calcagno sposta il tallone valgo sotto l’asse portante della gamba. L’osteotomia diminuisce anche la forza deformante del tendine di Achille che produce il valgo del tallone spostando l’inserzione di Achille medialmente., Studi in vitro hanno dimostrato che un’osteotomia medializzante di 1 cm della tuberosità calcaneale diminuisce lo sforzo sul legamento primaverile e sul legamento deltoide. Un’osteotomia calcaneale traslazionale di 1 cm sposta effettivamente il centro di pressione nell’articolazione della caviglia di 1,58 mm medialmente.

Uno studio retrospettivo su 32 pazienti sottoposti a trasferimento FDL e osteotomia calcaneale con una media di 20 mesi di follow-up ha mostrato sollievo dal dolore del 94%, miglioramento della funzione e miglioramento significativo delle misurazioni dell’arco radiografico., Sammarco e Hockenbury hanno riportato risultati soddisfacenti in 19 pazienti sottoposti a trasferimento FHL e MDCO. Sebbene la FHL sia più forte della FDL, le radiografie postoperatorie non hanno mostrato una correzione significativa dell’arco, indicando che una procedura mediale dei tessuti molli in combinazione con l’osteotomia calcaneale potrebbe non causare la correzione dell’arco.

Dettagli procedurali

L’osteotomia calcaneale viene impiegata in combinazione con il trasferimento FDL o FHL e viene eseguita prima del trasferimento del tendine., Un’incisione obliqua di 5 cm viene eseguita lungo il tallone laterale da posterosuperior a anteroinferior, correndo posteriormente alla guaina del tendine peroneale e al nervo surale (vedi l’immagine sotto). La dissezione acuta viene utilizzata per procedere direttamente all’osso. I lembi della pelle sono mantenuti spessi. La parete laterale del calcagno è esposta subperiostalmente con un ascensore chiave. I piccoli riavvolgitori Hohmann sono posizionati sopra l’aspetto superiore del calcagno anteriore al tendine di Achille e sull’aspetto plantare del calcagno anteriore all’attacco fasciale plantare.,

Pes planus (piede piatto). L’incisione per l’osteotomia calcaneale è fatta posteriore alla guaina del tendine peroneale e al nervo surale. L’incisione è fatta ad angolo di 45 ° all’aspetto plantare del piede.

Per tagliare il calcagno in linea con l’incisione ad un angolo di 45° rispetto alla superficie plantare del piede e perpendicolare alla superficie del calcagno viene utilizzato un osteotomo di potenza diritta e larga (ad esempio, Micro-Aire, Inc) o sega sagittale. La fluoroscopia a braccio C viene utilizzata per documentare la corretta posizione dell’osteotomia prima di eseguire il taglio osseo., L’aspetto mediale del tallone viene palpato per misurare la profondità dell’osteotomia e per evitare la sovrapenetrazione dell’osteotomo, che potrebbe causare lesioni al nervo tibiale e ai vasi. La profondità del taglio osteotomo può anche essere giudicata con un ascensore più libero durante il completamento del taglio.

Dopo il completamento dell’osteotomia, i tessuti molli mediali vengono distribuiti inserendo un grande ascensore chiave nel sito dell’osteotomia e facendo leva sulla tuberosità calcaneale verso il basso., Uno spalmatore laminare può anche essere posizionato nel sito di osteotomia e utilizzato per diffondere i tessuti molli mediali (vedere l’immagine sotto).

Pes planus (piede piatto). L’osteotomia calcaneale viene distratta con lo spalmatore laminare per diffondere i tessuti molli mediali. Ciò consente un facile spostamento mediale della tuberosità calcaneale.

Se i tessuti molli mediali sono adeguatamente mobilizzati, la tuberosità dovrebbe essere facilmente tradotta medialmente 1 cm. È importante assicurarsi che la superficie plantare dell’osteotomia sia stata adeguatamente mobilitata., Altrimenti, il frammento calcaneale posteriore ruota internamente piuttosto che scivola medialmente. La tuberosità calcaneare viene quindi tradotta di 1 cm medialmente, con cura per evitare una traduzione superiore del frammento. Un assistente chirurgico tiene quindi l’osteotomia in una posizione corretta mentre è fissata con due viti spongiose parzialmente filettate del diametro di 4,0 mm posizionate perpendicolarmente al taglio dell’osteotomia (vedi l’immagine sotto). In genere, non vengono utilizzate rondelle.

Pes planus (piede piatto). Radiografia laterale dell’osteotomia calcaneale fissata., Dopo tuberosità viene spostato medialmente 1 cm, due viti vengono inserite perpendicolarmente al sito osteotomia sotto controllo fluoroscopico.

Il posizionamento delle viti nel giunto subtalare deve essere evitato e le teste delle viti devono essere tenute lontane dalla superficie portante del tallone. Le viti sono posizionate in modo parallelo. Poiché la tuberosità è stata spostata medialmente, le viti dovrebbero essere rivolte leggermente lateralmente in modo da colpire il corpo calcaneare principale; se ciò non viene fatto, le viti potrebbero perdere il calcagno anteriore., La posizione della vite è documentata mediante fluoroscopia intraoperatoria (vedi immagine sotto).

Pes planus (piede piatto). La vista assiale intraoperatoria del calcagno fissato documenta la traduzione mediale soddisfacente della tuberosità e la posizione soddisfacente della vite.

La ferita è chiusa a strati. La cura postoperatoria è la stessa del trasferimento FDL, tranne che il peso non è consentito fino a quando le radiografie non indicano che l’osteotomia è guarita (di solito 6-8 settimane dopo l’intervento).,

Allungamento della colonna laterale

L’osteotomia di allungamento calcaneale anteriore di Evans allunga la colonna laterale del piede inserendo un innesto osseo da 10 a 15 mm 10-15 mm prossimale all’articolazione calcaneocuboide. Questa procedura di allungamento della colonna laterale migliora radiograficamente l’abduzione dell’avampiede e il valgo posteriore e ripristina l’arco longitudinale mediale.

Gli studi cadaverici dimostrano che LCL protegge il sovraccarico della forma del legamento calcaneonavicolare (a molla) durante il cuscinetto di peso., Uno studio retrospettivo su 19 pazienti sottoposti a osteotomia calcaneale Evans in combinazione con la riparazione del tendine tibiale posteriore o accorciamento e deltoide legamento riparazione o ricostruzione riportato sei eccellente, 11 buona, e due risultati giusti. Una significativa correzione dell’arco radiografico è stata notata al follow-up di 23 mesi.

È stato dimostrato che il calcaneocuboide si è rimodellato in una serie di 21 pazienti AAFD consecutivi. La deformità risultante era un breve lato calcaneale rivolto lateralmente / dorsalmente dell’articolazione., In questo caso, l’autore senior raccomanda LCL non solo di ripristinare la lunghezza della colonna, ma di reindirizzare la porzione calcaneale dell’articolazione medialmente e plantare.

Variazioni sull’osteotomia tradizionale di Evans

Sono state sviluppate diverse varianti sulla procedura tradizionale di Evans, tra cui le seguenti.

StepCut allungamento osteotomia calcaneale

Saunders et al hanno presentato una serie comparativa caso-controllo di Evans osteotomia vs StepCut allungamento osteotomia (SCLO) per la fase 2B AAFD., I risultati funzionali e la capacità di correzione erano gli stessi per le due osteotomie; tuttavia, SCLO ha dimostrato tempi di unione più rapidi, tassi di non unione più bassi, dimensioni dell’innesto più piccole necessarie e meno rimozione dell’hardware. SLCO incorpora un braccio orizzontale per creare un’osteotomia di tipo ” Z ” che teoricamente fornisce una migliore stabilità e capacità di unione.,

Hintermann calcaneare allungamento osteotomia

Un Hintermann calcaneare allungamento osteotomia è simile a un Evans osteotomia, tranne che il taglio è più diretto posteriormente/prossimalmente rispetto a un tradizionale Evans taglio, iniziando proprio da anteriore a posteriore sfaccettatura del calcagno e pesca posteriormente. In una serie di casi comparativi che confrontano le due osteotomie con il follow-up a breve termine, la correzione radiografica e il punteggio clinico erano simili tra le due procedure., Il gruppo di Hintermann ha mostrato un cambiamento artritico articolare calcaneocuboide meno radiografico, ma questo risultato non era clinicamente rilevante.

Artrodesi di distrazione articolare calcaneocuboide

Uno studio sul cadavere di Evans LCL calcaneale nei piedi normali ha mostrato pressioni articolari calcaneocuboidi elevate dopo l’intervento, sollevando domande sulla potenziale artrite degenerativa a lungo termine dell’articolazione calcaneocuboide dopo la procedura. Questa preoccupazione ha portato alla raccomandazione di allungare la colonna laterale attraverso l’artrodesi di distrazione dell’articolazione calcaneocuboide., Tuttavia, i risultati di un altro studio sul cadavere non hanno confermato l’aumento della pressione articolare calcaneocuboide dopo LCL calcaneale di Evans in piedi piatti preesistenti e, in alcuni casi, hanno effettivamente mostrato un abbassamento della pressione calcaneocuboide dopo LCL.

Uno studio retrospettivo di 41 piedi sottoposti a LCL attraverso artrodesi di distrazione dell’articolazione calcaneocuboide in combinazione con trasferimento FDL e artrodesi mediale mediale selettiva ha trovato risultati soddisfacenti nell ‘ 85% dei casi e una correzione radiografica uniforme del piede piatto, ma ha anche documentato un tasso di non unione calcaneocuboide del 20%., Va notato che questa serie comprendeva diversi pazienti che avevano anche fusioni delle articolazioni navicolocuneiformi o prima metatarsocuneiformi e che l’artrodesi di distrazione dell’articolazione calcaneocuboide non era l’unica procedura ossea eseguita.

Thomas et al hanno riportato su 25 pazienti sottoposti a trasferimento FDL all’allungamento della colonna navicolare e laterale con due metodi diversi. I punteggi postoperatori della American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) sono stati 87.9 per il gruppo osteotomico e 80.,9 per il gruppo di artrodesi di distrazione calcaneocuboide, ma la differenza non era statisticamente significativa. In entrambi i gruppi è stato osservato un miglioramento significativo dei parametri radiografici. I tassi di complicanze erano elevati in entrambi i gruppi, con un tasso particolarmente elevato di non unione e unione ritardata nel gruppo di distrazione calcaneocuboide.

Una combinazione di trasferimento FDL a cuneiforme mediale, MDCO e LCL di Evans ha prodotto buoni risultati a breve termine in uno studio retrospettivo su 17 pazienti con disfunzione PTT di stadio 2., È stato osservato un miglioramento significativo del punteggio AOFAS del piede posteriore e le radiografie hanno mostrato un miglioramento significativo delle misurazioni dell’arco al follow-up di 17,5 mesi.

LCL per distrazione artrodesi dell’articolazione calcaneocuboide è illustrato nelle immagini qui sotto.

Pes planus (piede piatto). Vista antero-posteriore preoperatoria del piede prima dell’allungamento della colonna laterale (LCL). Nota abduzione dell’avampiede e aumento dell’angolo di copertura talonavicolare.

Pes planus (piede piatto)., L’artrodesi di distrazione dell’articolazione calcaneocuboide con innesto di cresta tricaca tricorticale provoca l’allungamento della colonna laterale. L’osteotomia è fissata con piastra cervicale posizionata lateralmente. Nota correzione dell’abduzione dell’avampiede e correzione dell’angolo di copertura talonavicolare.

Il decorso postoperatorio è lo stesso dell’osteotomia calcaneale, tranne che il peso è ritardato fino a quando la fusione non viene confermata radiograficamente.,

Combinazione osteotomia calcaneale

Uno sviluppo successivo è l’osteotomia estesa Z-cut, descritta in dettaglio da Ebaugh et al. Questa osteotomia combina MDCO e tradizionale Evans osteotomia in un tre piani Z-cut osteotomia con un arto orizzontale allungata. Utilizza una singola incisione e mantiene un lungo braccio orizzontale, consentendo la correzione della deformità attraverso la rotazione e fornendo un’ampia superficie di apposizione ossea per l’unione., In una serie di casi retrospettivi di 16 pazienti, l’osteotomia Z-cut estesa ha prodotto un miglioramento significativo sia nella correzione radiografica che negli esiti clinici, raggiungendo un tasso di unione del 100% con complicanze accettabilmente basse.

L’osteotomia estesa a taglio Z è illustrata nelle immagini sottostanti.

Pes planus (piede piatto). Profilo di osteotomia estesa con taglio a Z.

Pes planus (piede piatto)., Modello assiale di osteotomia estesa a Z-cut che dimostra la medializzazione della tuberosità calcaneale e l’allungamento della colonna laterale simultaneamente attraverso la rotazione del braccio osteotomico orizzontale.

Pes planus (piede piatto). Radiografia laterale preoperatoria dello stadio 2B deformità del piede piatto acquisita da adulti (AAFD) prima della ricostruzione con osteotomia a taglio Z esteso.

Pes planus (piede piatto)., Radiografia antero-posteriore preoperatoria dello stadio 2B deformità del piede piatto acquisita da adulti (AAFD) prima della ricostruzione con osteotomia a taglio Z esteso.

Pes planus (piede piatto). Radiografia laterale postoperatoria dello stadio 2B deformità del piede piatto acquisita da adulti (AAFD) dopo la ricostruzione con osteotomia a taglio Z esteso che mostra i parametri radiografici ripristinati e l’unione dell’osteotomia.

Pes planus (piede piatto)., Radiografia antero-posteriore postoperatoria dello stadio 2B deformità del piede piatto acquisita da adulti (AAFD) dopo la ricostruzione con osteotomia a taglio Z esteso che mostra i parametri radiografici ripristinati.

Procedure della colonna mediale

Quando il varo residuo dell’avampiede persiste dopo aver affrontato l’abduzione valgo dell’avampiede e dell’avampiede, possono essere eseguite procedure della colonna mediale, sotto forma di osteotomia di cotone dell’artrodesi cuneiforme mediale o del piede mediale., L’uso di queste procedure è spesso lasciato alla preferenza del singolo chirurgo; tuttavia, in molti casi, l’osteotomia cotone è favorita in virtù della sua natura congiunta-risparmio e facilità di prestazioni. Inoltre, Wang et al, in una serie di casi di controllo che ha seguito 40 piedi per 12 mesi, hanno dimostrato che la fissazione non è necessaria per ottenere un risultato soddisfacente con la procedura di cotone, non riportando alcuna differenza nella correzione radiografica, unione o risultato funzionale.,

La letteratura ha anche dato ai chirurghi un mezzo per comporre linearmente la correzione del varo residuo dell’avampiede. Un gruppo ha dimostrato che un angolo articolare cuneiforme misurato preoperativamente può essere utilizzato per scegliere la dimensione appropriata dell’innesto per ripristinare il parametro radiografico. In uno studio successivo di 61 piedi, hanno ulteriormente definito l’importanza di una correzione appropriata, notando che coloro che hanno subito una correzione lieve hanno ottenuto un maggiore miglioramento dei sintomi del piede e della caviglia e dei punteggi delle attività quotidiane e sportive., Se l’instabilità della colonna mediale è vista attraverso la prima articolazione tarsometatarsale (TMT) in combinazione con AAFD, viene spesso utilizzata un’artrodesi first-TMT per correggere il varo dell’avampiede.

Artrodesi

La difficoltà di ottenere una correzione coerente e duratura della deformità del piede piatto con procedure di tessuti molli, da soli o in combinazione con osteotomie, ha portato alcuni chirurghi a raccomandare la fusione come trattamento della deformità di stadio 2., Alcuni chirurghi ritengono che le procedure dei tessuti molli abbiano meno successo nei pazienti obesi e che l’obesità sia un’indicazione per la fusione articolare.

Kitaoka et al hanno confrontato l’artrodesi subtalare con il trasferimento FDL in vitro e hanno trovato una correzione più coerente della deformità dopo l’artrodesi subtalare. Uno studio retrospettivo su 21 piedi trattati con artrodesi subtalare per disfunzione PTT ha prodotto risultati da buoni a eccellenti in 16 piedi su 21 e correzione significativa della deformità del piede piatto in base alle misurazioni radiografiche., Stephens et al hanno sottolineato la necessità di ridurre l’articolazione subtalare prima della fusione e di differenziare un’artrodesi riposizionale subtalare da una fusione subtalare in situ.

Un altro studio in vitro ha confrontato la fusione subtalare da sola, la fusione calcaneocuboide da sola, la fusione talonavicolare da sola, l’artrodesi doppia (talonavicolare e calcaneocuboide) e l’artrodesi tripla rispetto alle loro capacità di correggere una deformità del piede piatto corretta sperimentalmente. L’artrodesi talonavicolare o doppia ha comportato una migliore correzione della deformità del piede piatto rispetto alla fusione subtalare da sola., Uno studio retrospettivo su 29 pazienti con disfunzione PTT trattati con fusione talonavicolare isolata ha trovato risultati da buoni a eccellenti nell ‘ 86% dei pazienti con un follow-up medio di 26 mesi.

Trattamenti di combinazione

Johnson et al hanno usato la fusione subtalare, il trasferimento FDL e la riparazione del legamento a molla in 17 piedi con disfunzione dello stadio 2. A un follow-up medio di 27 mesi, hanno riportato un’eccellente correzione radiografica della deformità del pes planus e un miglioramento dei punteggi AOFAS del piede posteriore.,

Chi et al hanno riportato su 65 piedi sottoposti a trasferimento FDL con fusione LCL e / o colonna mediale. La fusione della colonna laterale è stata eseguita per deformità calcaneovalgus con un angolo di inclinazione calcaneale piatto. Anche le articolazioni naviculocuneiformi o prime metatarsocuneiformi che mostravano abbassamento sulle radiografie laterali erano fuse. Al follow – up da 1 a 4 anni, l ‘88% dei piedi con LCL, l’ 80% di quelli con stabilizzazione della colonna mediale e l ‘ 88% di quelli con procedure mediali e laterali erano meno dolorosi o senza dolore. La correzione radiografica significativa della deformità è stata osservata in tutti i gruppi., Gli autori hanno concluso che la fusione di queste articolazioni non essenziali correggeva efficacemente la deformità e alleviava il dolore.

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