Lo scopo di questo articolo è quello di fornire una panoramica aggiornata di questa malattia ed evidenziare gli aspetti chiave dell’assistenza infermieristica e del supporto del proprietario. La trombocitopenia immuno-mediata (IMT) è la causa più comune di una bassa conta piastrinica osservata nei cani. La distruzione delle piastrine si verifica quando le immunoglobuline si attaccano alla superficie piastrinica, causando la risposta dei macrofagi e l’avvio della fagocitosi (Harvey, 2011)., L’IMT primaria è idiopatica e diagnosticata solo dopo l’esclusione delle cause dell’IMT secondaria e di altre cause di trombocitopenia, come i disturbi del midollo osseo. L’IMT secondaria può derivare da un agente infettivo, come organismi virali, batterici o parassiti, neoplasie o un’eziologia indotta da farmaci, come l’uso di antibiotici a base di sulfa (Cummings e Rizzo, 2017). La trasfusione di sangue può anche indurre IMT (Day e Kohn, 2012).
Segnalazione
Questa è una malattia comune e si verifica più frequentemente nei cani rispetto ai gatti., Il segnale è fortemente associato all’IMT primario (Day e Kohn, 2012). Le pre-disposizioni di razza documentate includono; Cocker Spaniel (Figura 1), barboncini in miniatura e giocattolo, Golden Retriever, pastori tedeschi e vecchi cani da pastore inglesi. Le femmine hanno due volte più probabilità di essere colpite rispetto ai maschi (O’Marra et al, 2011). L’età di insorgenza riportata in letteratura varia da < 1-14 anni, tuttavia, la maggior parte dei casi è riportata con un’età mediana compresa tra 4-8, 1 anni (Lewis e Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Day e Kohn, 2012).,
Figura 1. Cocker Spaniel ‘Bertie’ – Cocker Spaniel sono una delle razze con una disposizione a trombocitopenia.
Sintomi e diagnosi
I proprietari possono presentare ai loro animali domestici letargia, debolezza, anoressia e lieve piressia. I segni usuali di disfunzione piastrinica possono essere osservati all’esame, come lividi della pelle (petecchie o ecchimosi), epistassi o rinorragia nelle forme più gravi, ematuria, emorragie gengivali o oculari. Fino al 50% dei casi può presentarsi con splenomegalia (Harvey, 2011)., Una conta piastrinica normale può essere compresa nell’intervallo 200-400 109/litro (Giorno e Kohn, 2012). Emorragia spontanea di solito suggerisce una conta piastrinica inferiore a 30-50 x 109 / litro. Una bassa conta piastrinica può essere l’unica anomalia ematologica nella IMT primaria. Tuttavia, solo il 5-15% dei casi di IMT sarà di origine idiopatica (Park et al, 2015). Quando si utilizza una macchina ematologica commerciale in-house, è necessario uno striscio di sangue per l’analisi visiva, in particolare quando il risultato è anormale., I risultati della conta piastrinica delle macchine commerciali possono essere inaffidabili, specialmente se vi è aggregazione piastrinica o macro-piastrine nel campione (Figura 2).
Figura 2. Ciuffo piastrinico con piastrine macro e giganti; nota alcune piastrine hanno circa le stesse dimensioni di un eritrocita.
Blood striscio — produzione
Produrre uno striscio di buona qualità richiede pratica e coerenza, che sono essenziali per un’adeguata qualità diagnostica., Gli strisci fatti da un campione fresco di acido etilendiamminotetraacetico (EDTA), non appena possibile dopo la raccolta, si tradurranno in una maggiore qualità diagnostica. Gli strisci prodotti da campioni di età superiore alle 24 ore mostrano frequentemente cambiamenti di invecchiamento che spesso ostacolano / interferiscono con l’interpretazione. Dopo un’adeguata asciugatura, lo striscio può essere macchiato con una macchia commerciale come Rapi-Diff o Diff-Quik. Queste macchie dovrebbero essere sostituite regolarmente, piuttosto che semplicemente rabboccate, per ridurre i manufatti sullo striscio durante il processo di colorazione. Una volta macchiato, gli strisci devono essere conservati a temperatura ambiente.,
Blood striscio — Esame piastrinico
Nei cani, le piastrine non hanno un nucleo e sono normalmente un quarto delle dimensioni di un globulo rosso. Hanno un contorno irregolare e circolare con un aspetto granulare viola-rosa pallido (Figure 3 e 4). Quando si esamina lo striscio macchiato e asciugato, controllare prima il bordo piumato per grandi gruppi di piastrine, questi possono risultare in una falsa lettura bassa sulla macchina ematologica (Figura 3). Quindi esaminare il mono-strato, appena dietro il bordo piumato usando una tecnica metodica, come il metodo di battlement., Esaminare 10 campi separati utilizzando questa tecnica e annotare il numero di piastrine in ciascun campo. In un paziente sano, ci sarebbero in genere 10-30 per campo di immersione in olio (Figura 4). Generalmente, se ci sono solo 2-3 grumi, con un basso numero di macchine e nessuna altra piastrina visibile (Figura 5), è probabile che il conteggio complessivo sia basso.
Figura 3. Aggregazione piastrinica nel bordo piumato.
Figura 4. Film di sangue con normale densità di piastrine.
Figura 5. Film di sangue che dimostra trombocitopenia.,
Prognosi
Un recente studio su 45 cani di Simpson et al (2018), in seguito a casi fino a 1 anno dopo la diagnosi, ha dichiarato un tasso di mortalità dell ‘ 11,9%. Hanno riferito che l ‘ 89,6% è sopravvissuto alla dimissione e il 31% di quelli ha avuto una recidiva, entro una media di 79 giorni dopo il successo del trattamento. Si suggerisce che i tassi di sopravvivenza a breve termine siano del 74-97%, con un tasso di recidiva del 26-58% (O’Marra et al, 2011). I casi che presentano melena o azoto ureico ematico aumentato (BUN) sono a maggior rischio di mortalità, con solo un tasso di sopravvivenza del 60% (Cummings e Rizzo, 2017).,
Trattamento
Ciò sarà determinato da una moltitudine di fattori, specialmente quando si tratta di IMT secondaria, poiché la causa sottostante richiederà un trattamento mirato. Tuttavia, in tutti i casi sarà necessario un grado di immunosoppressione per prevenire la distruzione delle piastrine da parte del sistema reticolo-endoteliale. L’obiettivo della terapia immunosoppressiva è aumentare la conta piastrinica a>40 x 109/litro. I seguenti trattamenti sono stati esaminati da Nakamura et al (2012).,
Corticosteroidi
Comunemente il prednisolone è la scelta di prima linea, fornendo una terapia immunosoppressiva coerente e a basso costo e dovrebbe ottenere un aumento soddisfacente della conta piastrinica entro 7 giorni, a > 50-100 x 109 / litro. Ciò ridurrà o rimuoverà notevolmente il rischio di emorragia spontanea.
Altra terapia immunosoppressiva
Accanto ai corticosteroidi, il veterinario può prescrivere una terapia concomitante con diverse classi di farmaci immunosoppressori., Ciò può ridurre la dose richiesta di corticosteroide e gli effetti collaterali associati, sebbene il costo possa essere aumentato. L’azatioprina a 2 mg / kg / die può essere utilizzata, ma sarà di scarso beneficio nei casi acuti in quanto potrebbero essere necessarie più di 4 settimane per ottenere la risposta richiesta. La ciclosporina ha dimostrato l’efficacia nei cani con disturbi immunitari, ma gli effetti collaterali includono segni gastro-intestinali (GI), anoressia e perdita di peso., Micofenolato mofetile è stato usato con corticosteroidi e ha mostrato risultati comparabili rispetto a una combinazione ciclosporina-corticosteroide, con meno effetti collaterali e costi inferiori, quindi questa potrebbe essere un’alternativa emergente (Cummings e Rizzo, 2017).,
Vincristina
Tradizionalmente utilizzata come chemioterapia per pazienti oncologici, la vincristina è nota per stimolare la produzione di piastrine in cani sani; gli studi hanno dimostrato che può beneficiare del recupero di pazienti con IMT acuta, con una singola dose somministrata in aggiunta alla terapia con corticosteroidi (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). Tuttavia, gli effetti collaterali associati alla chemioterapia devono essere attentamente considerati e discussi con il proprietario. Ciò dovrebbe includere la gestione dell’escrezione urinaria e fecale con considerazione per il proprietario e la sicurezza pubblica., Nei casi che non rispondono alla terapia tradizionale (IMT refrattario), o quelli che hanno intolleranza al trattamento steroideo, vincristina caricato terapia piastrinica può offrire una soluzione alternativa. Questo tipo di terapia mira la vincristina agli anticorpi antiaggreganti piastrinici, distruggendo così le cellule fagocitiche che stanno inghiottendo le piastrine (Park et al, 2015).
Splenectomia
Un’opzione di trattamento alternativa per i pazienti con trombocitopenia immune resistenti agli steroidi o dipendenti include la splenectomia., Questa opzione è solitamente riservata ai pazienti che non rispondono bene a tutte le altre terapie mediche. Rimuovendo la milza, il sito primario per la clearance delle piastrine viene eliminato, questo impedisce anche la produzione di autoanticorpi. Esiste una ricerca limitata in questo campo, tuttavia, le statistiche di sopravvivenza e remissione per i pazienti che richiedono questo livello di intervento variano notevolmente in base allo stato individuale e molti richiedono una gestione medica a lungo termine (Scuderi et al, 2016).,
Infermieristica del paziente IMT
I pazienti infermieristici con IMT possono essere impegnativi, è importante considerare la cura del paziente olisticamente al fine di identificare il deterioramento e prevenire l’auto-trauma (Garland, 2011). L’alloggio fornito deve essere adeguatamente imbottito, garantendo comfort e protezione da superfici che possono causare emorragie localizzate. L’ambiente deve essere tranquillo e calmo per incoraggiare il paziente a stabilirsi adeguatamente., I pazienti con IMT acuta o in crisi saranno in genere letargici e depressi, tuttavia a causa della portata nella presentazione clinica, delle età colpite e della tolleranza individuale ai sintomi, questo non è sempre il caso (O’Marra et al, 2011). Alcuni cani possono diventare afflitti quando si trovano nell’ambiente ospedaliero, questo può rendere complicata la gestione in quanto alti livelli di stress e agitazione possono aumentare la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e respiratoria e la probabilità di lesioni autoinflitte (Scotney, 2010)., Gli interventi infermieristici per calmare il paziente, tra cui l’arricchimento audio, i feromoni e gli interruttori di noia, potrebbero essere introdotti con un impatto positivo, tuttavia devono essere gestiti per prevenire la stimolazione eccessiva o le abrasioni gengivali sui giocattoli, ad esempio (Lloyd, 2017).
La creazione di un piano di assistenza infermieristica dettagliato è di vitale importanza per la fornitura continua e senza soluzione di continuità di trattamento e revisione. Le osservazioni dei pazienti devono essere registrate in modo completo per monitorare con precisione i cambiamenti, questo include le osservazioni delle petecchie sulle membrane mucose e sulle pupille., Fotografare o disegnare l’entità di ciò consentirà di formare relazioni approfondite sui progressi, che potrebbero influire sui piani di trattamento e aumentare la comunicazione tra il team (Chartier, 2015). Si consiglia anche una regolare analisi delle urine ed ematologia, incluso il volume delle cellule imballate e gli strisci di sangue per valutare le modifiche secondarie post diagnosi e monitorare le modifiche al volume piastrinico medio (Schwartz et al, 2014). La selezione strategica del sito del campione può contribuire a ridurre l’emorragia sottocutanea., L’utilizzo degli arti periferici consentirà di applicare una pressione adeguata dopo il campionamento e di infliggere meno traumi (Herring e McMichael, 2012). Le iniezioni, la fluidoterapia endovenosa e le infusioni sono difficili da gestire, se del caso, i farmaci orali dovrebbero essere favoriti. Se necessario, possono essere utilizzati cateteri per via endovenosa, tuttavia, questi richiedono uno stretto monitoraggio e una rigorosa gestione dell’igiene per garantire la pervietà e ridurre il trauma localizzato (Schwartz et al, 2014).,
I segni di anemia, epistassi e dispnea devono essere monitorati attentamente (Figure 6 e 7), così come l’aumento di ematuria ed emochezia (Viviano, 2013). L’ipovolemia può essere osservata in alcuni casi gravi, specialmente quando è presente emorragia gastrointestinale, poiché questa via facilita grandi volumi di perdita di sangue., I pazienti che presentano un’emorragia grave possono ricevere piastrine tramite plasma ricco di piastrine o trasfusioni di sangue intero fresco, sebbene ciò contribuisca a prevenire la perdita di vite umane, l’impatto che questo avrà sulla conta piastrinica a lungo termine è minimo poiché saranno rapidamente distrutti (Nakamura et al, 2012). In alternativa, a questi pazienti possono essere fornite infusioni cristalloidi o colloidali per combattere l’ipovolemia e qualsiasi indicazione di anemia può essere affrontata con globuli rossi confezionati o trasfusioni di sangue intero fresco (Nakamura et al, 2012).,
Figura 6. Monitoraggio delle mucose.
Figura 7. Le valutazioni regolari della temperatura, del polso e della respirazione sono essenziali.
Esistono vari effetti indesiderati associati ad alcuni dei trattamenti primari, molti dei quali possono essere somministrati a dosi aggressive. Comunemente, i corticosteroidi sono prescritti ad alti livelli per sopprimere rapidamente il sistema immunitario (Cummings e Rizzo, 2017)., L’insorgenza rapida, che è benefica per la condizione, è associata a un cambiamento nei segni clinici, questo include, ma non è limitato a: improvvisi cambiamenti di comportamento; polidipsia/poliuria; polifagia; e ansimante eccessivo. Garantire che il paziente abbia accesso all’acqua e alle strutture di toilette può richiedere molto tempo, ma deve essere preso in considerazione nei compiti del reparto. A causa dell’improvvisa soppressione del sistema immunitario è anche consigliabile istigare l’allattamento a barriera inversa (Wang et al, 2013)., Una volta che lo stato del paziente si è stabilizzato, deve essere formulato un piano di assistenza domiciliare per la dimissione, questo deve essere considerato in collaborazione con il proprietario per garantire che sia concordato un piano realistico.
Owner relationship management
Il processo di trattamento e supporto dei pazienti con IMT può essere prolungato e costoso. I fattori che influenzano la conformità del proprietario sono stati studiati in precedenza con risultati misti, la portata delle esigenze dei singoli clienti differisce notevolmente e quindi presenta un problema in tutto il settore (Wareham et al, 2019)., La fiducia e la comprensione sono vitali quando si consiglia ai clienti di assistenza sanitaria, questo è particolarmente importante quando si considera la somministrazione a lungo termine di prodotti farmaceutici e cura. I metodi utilizzati per comunicare questo al cliente dovrebbero essere ben adattati alle loro esigenze individuali, considerando una serie di circostanze (Gerrard, 2015). Garantire che le strutture di supporto corrette siano in atto per aiutare i proprietari è essenziale e le pratiche dovrebbero sforzarsi di costruire un forte rapporto con i clienti e fornire informazioni adeguate per incoraggiare la conformità (Best, 2013)., Il modo migliore per raggiungere questo obiettivo è coinvolgerli in tutte le discussioni e le rivalutazioni del paziente, comprese le opzioni di trattamento. Sebbene questo richieda molto tempo e richieda molta sensibilità e abilità interpersonali, la relazione acquisita avrà benefici a lungo termine (Loftus, 2012).
Prima di scaricare è utile condurre una consultazione per discutere l’assistenza domiciliare (Figura 8). Ciò dovrebbe includere i costi coinvolti nel trattamento, i cambiamenti comportamentali, la gestione della soppressione immunitaria, i cambiamenti necessari alla casa e la prognosi (Notari et al, 2015).,
Figura 8. Consultazione discarico.,mise la comunicazione, in considerazione:
- L’ambiente e il tono del praticante
- Consigliando il cliente in anticipo del tempo che avrete bisogno di discutere i loro animali da compagnia, questo impedirà clienti fretta di lasciare e manca l’informazione;
- Condizione specifica outs mano
- Un progetto individuale di adattamento; i proprietari possono essere rassicurato da un consiglio che è specificamente per i loro animali, evitare la generica scarico fogli
- Utilizzo di manifestazioni, è sempre una buona idea per vedere che cosa metodo di lavoro per il paziente in modo che si può dare al proprietario la fiducia e introdurre il paziente alla nuova routine., Il rinforzo positivo è la chiave qui per la medicazione a lungo termine.
Una volta dimesso, una chiamata di follow-up nei prossimi due giorni è un buon modo per rafforzare il tuo supporto al cliente e avere un’idea dei progressi del paziente. A questo punto eventuali problemi emergenti possono essere risolti e si permetterà al proprietario la possibilità di porre domande che potenzialmente non avevano precedentemente considerato (Gerrard, 2015). Le consultazioni di follow – up dovrebbero essere organizzate con i veterinari o gli infermieri veterinari a seconda del contesto., Utilizzando una combinazione dei due, i clienti possono essere supportati dal membro appropriato del team.
Comprendere gli effetti collaterali
I proprietari devono essere preparati e adottare un approccio preventivo, ove possibile, per quanto riguarda gli effetti collaterali. Alcuni dei problemi più importanti che derivano dal trattamento includono (Cummings e Rizzo, 2017):
- La pelle si rompe e l’infezione — alte dosi di steroidi indeboliscono la pelle e consentono l’accumulo di batteri. Considera l’ambiente domestico e le aree di allenamento, mantenendo l’igiene può aiutare a ridurre il rischio di infezione., Le aree di esercizio possono anche essere considerate come terreno accidentato o bosco, ad esempio, possono aumentare l’istanza di piccole abrasioni cutanee o tagli attraverso cespugli e rami aumentando così la possibilità di infezione cutanea localizzata.
- Polidipsia e poliuria-possono essere complessi da gestire e angoscianti per tutte le parti. I proprietari devono registrare la loro routine in un diario e provare vari metodi per controllare l’aumento della produzione urinaria in quanto questo tende ad essere uno degli effetti collaterali meno favoriti visti.,
- Polifagia – può essere gestito aumentando il volume di cibo e diminuendo l’apporto calorico medio per pasto. Uno dei modi migliori per soddisfare il bisogno mentale del paziente è quello di abbattere i loro pasti in più feed al giorno e aggiungere una qualche forma di puzzle per ogni sessione di alimentazione. Ciò prolungherà l’attività, consentirà l’impegno cognitivo e intratterrà il paziente calmandolo in generale. È importante ricordare che anche se l’aumento di peso può essere visto con l’uso di steroidi, alte dosi spesso provocano muscolare e perdita di peso whilseincreasing l’aspetto di una pancia pentola.,
- Cambiamenti comportamentali – possono includere comportamento da stress, ansimante, cambiamento nella tolleranza ad altri animali domestici e bambini, possesso (cibo in particolare) e depressione. I cambiamenti comportamentali devono essere registrati dal proprietario e utilizzati per valutare la qualità della vita del paziente, considerando adeguati protocolli di adattamento e controprotocollo.
- Fatica-i proprietari dovrebbero perfezionare la routine di esercizio del paziente per assicurarsi che non siano stressati fisicamente., Nelle prime fasi del trattamento l’esercizio fisico è controindicato in molti casi a causa del rischio di sanguinamento, esacerbato dall’ipertensione e dall’esuberanza fisica.
- Segni gastrointestinali-alcuni farmaci possono causare diarrea e sanguinamento del tratto gastrointestinale( GI), questo può essere valutato tramite analisi fecale.
- Pancreatite – questo può essere un problema complesso pensato per essere primario con IMT o una reazione secondaria all’infiammazione o a causa di sanguinamento nel pancreas.,
Gestione delle aspettative
Se vengono prese in considerazione opzioni chirurgiche, come la splenectomia, è importante che il proprietario comprenda le complicazioni aggiuntive della gestione delle ferite, nonché l’aumento del rischio chirurgico e dei costi coinvolti. La gestione delle ferite dei pazienti immunosoppressi, su prodotti farmaceutici che riducono inavvertitamente la guarigione, di solito richiederà ulteriore tempo, monitoraggio e assistenza infermieristica (Notari et al, 2015).
Può essere difficile discutere di eutanasia, se il trattamento non ha successo., Tuttavia, per la preparazione del proprietario e la qualità della vita del paziente è bene avere un’idea chiara fin dall’inizio, questo consentirà di gestire le aspettative del cliente e rendere il benessere del paziente facilmente posto in prima linea in ogni decisione. Quando si riducono le dosi, è possibile vedere risultati sia positivi che negativi e spesso una miscela (Simpson et al, 2018). Questo può essere frustrante e sconvolgente e deve essere gestito con cura., Quando c’è poca o nessuna speranza che il paziente si riprenda completamente, deve esserci una discussione aperta sulla qualità della vita continua del paziente. Durante questo periodo, il rapporto che la tua pratica ha lavorato così duramente per raggiungere sarà messo alla prova, spesso premiando i tuoi sforzi. Attraverso la partnership costruita con i clienti, la possibilità di avere queste discussioni può essere più facile, e sebbene l’investimento emotivo non abbia avuto il risultato desiderato, i clienti dovrebbero sentirsi in grado di confidarsi con il team che hai creato (Best, 2013).,
Conclusione
L’IMT è una condizione comune nei cani, che nel complesso ha un buon tasso di recupero, anche se questo è ridotto al 60% se si presenta con melena o PANINO sollevato. L’assistenza infermieristica dovrebbe concentrarsi sul monitoraggio e sulla riduzione al minimo dell’emorragia e includere una pianificazione dettagliata e la registrazione delle condizioni del paziente. Il trattamento e gli effetti collaterali associati della terapia steroidea possono essere difficili e angoscianti per il proprietario da gestire dopo la dimissione. Pertanto, è fondamentale stabilire uno stretto supporto e comunicazione fin dall’inizio e mantenerlo durante la riduzione delle terapie.,
PUNTI CHIAVE
- La trombocitopenia immuno-mediata (IMT) è una condizione comune nei cani e può essere di natura primaria o secondaria.
- La diagnosi viene effettuata valutando i segni clinici e eseguendo una conta piastrinica.
- Il trattamento di solito include una terapia immunosoppressiva aggressiva, che può essere frequentemente associata a molteplici effetti collaterali.
- I piani di assistenza infermieristica incorporeranno registrazioni dettagliate di osservazione e supporto per monitorare e ridurre al minimo l’emorragia.,
- La comunicazione e il supporto del proprietario dal punto di diagnosi sono vitali a lungo termine dopo la dimissione, per garantire la conformità e una gestione appropriata.