Abstract
Il tumore dei fillodi (PT) è un tumore raro del seno che rappresenta circa l ‘ 1% di tutte le neoplasie del seno. Nel 1838, J. Muller coniò il termine “cystosarcoma phyllodes” basato sulle proiezioni fogliari del tumore che si estendevano negli spazi cistici e nella crescita stromale sarcomatosa. Tuttavia, visto che fino al 70% dei tumori dei fillodi sono benigni, il “cistosarcoma” è stato rimosso e il tumore è ora riconosciuto semplicemente come tumore dei fillodi., Si osserva principalmente nelle femmine di età compresa tra 35 e 55. Sebbene la maggior parte dei tumori dei fillodi siano benigni, i casi maligni si verificano insolitamente, il 22% dei quali ha metastasi a distanza tipicamente ai polmoni e alle ossa. Raramente, questo tumore metastatizza in altre posizioni. Qui, riportiamo un caso di tumore maligno di fillodi con metastasi al pancreas. Secondo le nostre conoscenze, solo 3 casi di metastasi pancreatiche da tumore maligno di fillodi sono stati riportati in letteratura finora., Miriamo ad aumentare la consapevolezza tra i medici di questo raro potenziale metastatico del tumore maligno dei fillodi non comunemente riscontrato.
1. Introduzione
Il tumore dei fillodi è un tumore raro del seno che comprende circa l ‘ 1% di tutti i tumori al seno. Nel 1838, Johannes Muller creò il termine fillodi cistosarcoma basato sulle proiezioni simili a foglie che si estendevano negli spazi cistici e nello stroma simile al sarcoma del tumore. Tuttavia, visto che fino al 70% dei tumori dei fillodi sono benigni, il “cistosarcoma” è stato rimosso e il tumore è ora riconosciuto semplicemente come tumore dei fillodi., Questo tumore è visto principalmente nelle femmine tra i 35 ei 55 anni di età. Sebbene la stragrande maggioranza dei tumori dei fillodi si comporti in modo benigno, ci sono casi in cui questi tumori sono maligni e hanno persino metastatizzato. Di solito, i PT metastatizzano ai polmoni e alle ossa, raramente si metastatizzano in altre posizioni. Qui, riportiamo un caso di tumore maligno di fillodi con metastasi al pancreas. Questo, secondo le nostre conoscenze, è stato riportato in precedenza solo in 3 casi in letteratura.
2., Presentazione del caso
Una donna di 34 anni che non ha precedenti malattie cliniche si è presentata nel 2000 con una grande massa irregolare, stimata clinicamente intorno ai 5 × 6 cm dall’esame fisico, che coinvolge il seno destro durante l’allattamento. Non c’erano altri segni o sintomi. L’FNA è stato fatto per escludere il cancro al seno e il campione ha mostrato pochi macrofagi schiumosi e rari gruppi di cellule duttali, con cambiamenti lattazionali secretori focali. Sulla base di ciò, è stato determinato che il campione era negativo per malignità., Il tumore ha continuato a crescere, e nel giugno 2004, FNA del seno destro è stato ripetuto e ha mostrato grandi fogli a forma di staghorn di cellule duttali uniformi senza atipia citologica insieme a cellule mioepiteliali. C’erano frammenti di stroma fibrotico e nuclei nudi sparsi in uno sfondo sanguinante, e così fu fatta una diagnosi di fibroadenoma. Due mesi dopo, il paziente ha subito l’escissione del tumore in un’altra struttura sanitaria., L’esame dei vetrini ha mostrato una crescita eccessiva di componenti epiteliali e stromali in schemi pericanalicolari e intracanalicolari con ampi spazi cistici irregolari che mostrano strutture sporgenti simili a foglie (Figura 1). Le cellule stromali mostravano nuclei allungati leggermente dismorfici con nucleoli prominenti occasionali. Altre aree hanno mostrato una significativa crescita cellulare delle cellule del fuso stromale che sembravano essere disposte in lunghi fascicoli intersecanti e che crescevano a spina di pesce (Figura 2). All’interno della crescita delle cellule del fuso, è stata notata la mucina extracellulare., Un focus ha mostrato una crescita esclusiva delle cellule del fuso che era moderatamente atipica con nuclei ipercromatici allungati e paffuti. Sono state trovate numerose mitosi, fino a 20 in 10 campi ad alta potenza in questo focus. Elementi duttali epiteliali intrappolati sono stati occasionalmente osservati in altre aree che presentavano iperplasia epiteliale duttale. Queste caratteristiche erano coerenti con il tumore maligno dei fillodi con crescita eccessiva fibrosarcomatosa stromale. Il paziente è stato successivamente sottoposto a mastectomia poiché i margini erano focalmente coinvolti., Durante la procedura, una massa di circa 3-4 cm è stata trovata nell’aspetto più posteriore del seno e c’era qualche indicazione che potrebbe aver invaso il muscolo pettorale maggiore. Tutto il tessuto mammario, il tumore e alcune fibre muscolari sono stati rimossi. All’esame grossolano, c’erano più masse tumorali nei quadranti superiori inferiori ed esterni interni, il più grande dei quali era di 3 cm. In microscopia, c’era proliferazione di fuso atipico e cellule grassocce allungate con nuclei pleomorfi e nucleoli prominenti occasionali. È stata anche identificata la mucina extracellulare., Le cellule stromali atipiche hanno formato un modello di crescita fascicolare a spina di pesce che ricorda il fibrosarcoma e numerose mitosi in media intorno a 14 mitosi in 10 campi ad alta potenza. Nessun residuo fillodi elementi tumorali sono stati identificati. I noduli tumorali avevano un margine ben delimitato con infiltrazione focale del seno circostante e del tessuto adiposo. Non è stata osservata invasione linfovascolare, necrosi o differenziazione eterologa. Tutti i margini chirurgici e le fibre muscolari non sono stati coinvolti dal tumore. La pelle e il capezzolo non hanno mostrato alcun coinvolgimento., Tutte queste caratteristiche istologiche erano identiche a quelle identificate nella sua precedente lumpectomy tranne che c’era atipia più pronunciata e nessun componente epiteliale residuo del tumore dei fillodi identificato. Non sono stati identificati linfonodi. Un anno dopo, il paziente ha iniziato a soffrire di attacchi acuti di pancreatite ed è stato ammesso più volte per questo. Nel marzo del 2006, la TC addominale è stata eseguita e ha mostrato una massa di tessuti molli a bassa attenuazione eterogenea che coinvolge la testa e il corpo del pancreas e si estendeva verso l’alto., I vasi celiaci e i suoi rami stavano attraversando questa massa ma non mostravano alcun restringimento significativo. C’era evidente atrofia della coda pancreatica e dilatazione del dotto pancreatico. La massa era in contatto con l’aspetto anteriore della vena cava inferiore (IVC) senza un piano di grasso chiaro in mezzo (Figura 3(a)). La biopsia della massa pancreatica ha mostrato una proliferazione uniforme di cellule sottili allungate con cromatina grossolana e pleomorfismo nucleare da lieve a moderato. Alcune cellule avevano nuclei ipercromatici grassocci. Sono state identificate numerose figure mitotiche (Figura 4)., Lo sfondo ha mostrato quantità variabili di collagene e stroma con aree focali di aspetto mixoide. La colorazione immunoistochimica ha mostrato una forte positività per la vimentina; tuttavia, le cellule erano negative per actina, S100 e citocheratina (Figura 5). Questi risultati sono stati coerenti con il fibrosarcoma metastatico del pancreas secondario alla lesione mammaria primaria. A causa della posizione, estensione, e la natura della condizione, il caso è stato ritenuto non resecabile., La chemioterapia è stata iniziata; e nella piccola possibilità che il tumore si restringesse abbastanza, la possibilità di resettare la metastasi sarebbe stata intrattenuta. Nel gennaio 2007, il paziente si è presentato al pronto soccorso con grave dolore epigastrico, dove è collassata, era ipotensiva e successivamente ricoverata. All’esame, è stata avvertita una massa tenera nell’area epigastrica. La TC urgente dell’addome e del bacino con e senza contrasto ha mostrato uno pseudoaneurisma nell’arteria splenica di circa 3,5 cm. C’era anche l’espansione della massa retroperitoneale e del sangue nella cavità intraperitoneale., C’è stato un aumento eterogeneo nel fegato che probabilmente indica un infarto epatico. Inoltre, vi erano aree della IVC che avevano una parete marcatamente assottigliata e aree sospette per sanguinamento attivo, specialmente dall’arteria splenica prossimale(Figura 3 (b)). Il fibrosarcoma pancreatico era cresciuto ed eroso rami dell’arteria celiaca con pseudoaneurisma sanguinante insieme con infarto del fegato, milza e organi adiacenti., La paziente ha continuato ad essere ipotensiva con distensione addominale a causa di gravi emorragie intra-addominali e ha sviluppato insufficienza multiorgano e shock emorragico che ha portato alla sua morte.
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3. Discussione
I PTS sono tumori benigni della mammella riscontrati prevalentemente nelle femmine di età compresa tra 35 e 55 anni (mediana 45). L ” incidenza è più alta nei caucasici ed è più alta nelle donne latino . Sono stati riportati pochi casi di PT durante la gravidanza., In generale, questi tumori sono unilaterali e unifocali, ma possono occasionalmente presentarsi come bilaterali e multifocali. Nella serie caso fatto da Barrio et al., solo 3.4% dei 293 casi studiati erano PTs bilaterali mentre la maggioranza era unilaterale .
Clinicamente, il tumore si presenta spesso come un nodulo mobile indolore ovale ben circoscritto nel seno. Ha un modello di crescita bifasica: la fase iniziale di crescita lenta seguita dalla seconda fase di rapida accelerazione della crescita per un periodo di settimane o mesi., Può essere associato a cambiamenti della pelle sovrastante, tra cui atrofia, assottigliamento della pelle, scarico sanguinante del capezzolo o retrazione del capezzolo se è coinvolta la regione areolare. La dimensione media del PT è di circa 4-5 cm, ma in letteratura sono stati riportati casi di PT fino a 40 cm . Più grande è il tumore più è probabile che sia maligno.
Sulla mammografia e sugli ultrasuoni, il PTs manca di caratteristiche distintive e, quindi, i risultati non sono specifici ., La diagnosi preoperatoria di PTs è estremamente difficile poichè gli unici risultati della rappresentazione che suggeriscono di PTs sono il tasso di crescita rapido e / o la dimensione molto grande di che cosa assomiglia ad un fibroadenoma. Sulla mammografia, i PT sono visti come masse lobulate rotonde o ovali ben circoscritte che a volte potrebbero contenere alcune calcificazioni . All’ecografia, appaiono come masse solide ben definite con echi interni eterogenei, senza attenuazione acustica posteriore . Se una massa solida contenente fenditure o spazi allungati pieni di fluido è visto su ecografia, PT deve essere considerato., Con le tecniche di imaging sopra menzionate, è difficile distinguere un fibroadenoma da un PT ed è impossibile differenziare un PT benigno da un PT maligno. L’intera estensione del tumore e dei siti metastatici può essere delineata utilizzando la risonanza magnetica prima dell’escissione chirurgica.
Istologicamente, i PTS sono tumori fibroepiteliali bifasici costituiti da elementi epiteliali e stromali. I dotti epiteliali sono organizzati in strutture simili a fenditure e cistiche circondate da stroma disposte a forma di foglia. La componente stromale ha vari aspetti istologici., In generale, lo stroma benigno di PTs mostra fibroblasti fusiformi regolari, mentre lo stroma di PTS maligno di solito mostra un’alta atipia cellulare, una maggiore cellularità stromale e un aumento della conta mitotica. A volte, si possono vedere cambiamenti degenerativi tra cui sanguinamento, degenerazione cistica e necrosi .
Dal 2003, i PT sono stati classificati dall’OMS in tre categorie principali: benigni, borderline e maligni, sulla base di vari risultati istologici., Queste caratteristiche includono caratteristiche marginali (permeativo contro circoscritto), attività mitotica, grado di atipia cellulare, cellularità stromale e crescita eccessiva stromale (proliferazione dello stroma in relazione alla componente ghiandolare con presenza di stroma e assenza di epitelio in almeno 40 campi di potenza). I PT benigni sono ben circoscritti con un aumento della cellularità stromale, atipia da lieve a moderata, mitosi < 4/10 hpfs e nessun segno di crescita eccessiva stromale., I PT borderline hanno un aumento ancora maggiore della cellularità stromale e dell’atipia, mitosi di 4-9/10 hpfs, ma nessuna crescita eccessiva stromale. PTs maligno invece presente con margini permeativi, aumento significativo sia della cellularità stromale e atipia, conteggio mitotico di 10/10 hpfs, e segni di crescita eccessiva stromale rispetto alle precedenti due categorie . In una revisione di 19 serie di PTs, 35-85% sono stati classificati come benigni, 7-40% borderline e 7-45% maligni mostrando segnalazione di incidenza variabile .
La metastasi del PTs è osservata nel 5-20% di tutti i pazienti con PTs ., La tempistica della comparsa di metastasi è stata studiata in pubblicazioni multiple e variava da un minimo di 1 mese dopo la terapia primaria fino a un decennio dopo il trattamento con una media di circa 15-26 mesi. La maggior parte dei pazienti con metastasi muore entro 3 anni dalla diagnosi primaria . È importante notare che un fattore determinante nel verificarsi di metastasi è la dimensione primaria del tumore .
PTs maligni tendono a metastatizzare ematogena con metastasi linfonodali visto solo raramente. Tuttavia, nei casi di PT maligno, i linfonodi ascellari devono essere sezionati., Il sito principale di metastasi sono i polmoni (66-84, 5%) seguiti dalle ossa (28-39%) e meno comunemente il fegato e il cervello. Altri siti segnalati di metastasi includono la pelle, la cavità nasale e orale, la ghiandola salivare, la laringe, la ghiandola tiroidea, la pleura, il cuore, i reni, le ghiandole surrenali, lo stomaco, l’intestino tenue e crasso, la milza e il pancreas.
Nel nostro caso, il paziente ha avuto metastasi solo al pancreas. La metastasi di PT al pancreas è rara con frequenza dei tumori pancreatici secondari che variano fra 3% e 12% di tutte le neoplasie pancreatiche., I sintomi clinici della metastasi pancreatica sono simili ai tumori pancreatici primari. Spesso il paziente presenta ittero, dolore addominale o alla schiena, perdita di peso, scarso appetito, nausea, vomito, feci grasse pallide, ipercoagulabilità (ad esempio, TVP), anomalie e irregolarità del tessuto adiposo a causa di necrosi grassa o diabete. I tumori primari più comuni per dare origine a metastasi al pancreas sono il carcinoma del polmone, della mammella, del tratto gastrointestinale, della prostata e del rene. Meno comunemente sono state riportate metastasi dai sarcomi dei tessuti molli al pancreas., Per quanto riguarda il tumore dei fillodi che metastatizza al pancreas, ci sono solo tre casi precedenti finora in letteratura che indicano la sua rarità.
Disclosure
Questo caso è stato precedentemente presentato nel “3rd Euro-Global Experts Meeting on Medical Case Reports” in Spagna, nel luglio 2016.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.