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Spalla Esame
il Video che mostra completa per la spalla esame
Per Ulteriori Informazioni, Vedere: Digitale DDx: Spalla, Dolore o Gonfiore
credo che il più scoraggiante aspetto della spalla esame è apprezzare l’anatomia funzionale di questo incredibilmente mobile comune., Il vantaggio principale della disposizione palla e presa è che permette la mano di essere posizionato con precisione nello spazio, massimizzando la nostra capacità di funzionare. In termini di funzionalità, la spalla potrebbe essere meglio descritta come avente un design pallina da golf-on-a-tee.
Osservazione
L’articolazione della spalla è creata dalla confluenza di 3 strutture ossee: la scapola, l’omero e la clavicola. Questi sono tenuti insieme da legamenti e una intricata rete di muscoli., Esterni fondamentali punti di riferimento sono i seguenti:
- Acromion
- Clavicola
- Scapola
- muscolo Deltoide
- Sovraspinoso
- Sottospinato
- Teres Minor
Inizia guardando il lato normale (o più normale)., Nota eventuali cicatrici, asimmetria evidente, scolorimento, gonfiore o asimmetria muscolare.
Palpazione
Palpare delicatamente intorno alla spalla, toccando ciascuno dei punti di riferimento sopra indicati. Prendi nota del dolore.
Range of Motion (ROM)
Se non ci sono sintomi, testare entrambi i lati contemporaneamente. Altrimenti, inizia con il lato normale.
Active ROM:
- Abduction: determinare la misura in cui il paziente può rapire il braccio. Il paziente dovrebbe essere in grado di sollevare il braccio in un arco liscio e indolore in una posizione con la mano sopra la testa., L’intervallo normale va da 0 a 180 gradi.
ROM passiva
Se c’è dolore con ROM attiva, valutare gli stessi movimenti con ROM passiva. Chiedi al paziente di rilassarsi e metti una delle tue mani sulla spalla. Afferrare delicatamente l’omero nell’altra mano e spostare la spalla attraverso la gamma di movimenti sopra descritti., Nota se c’è dolore e, in caso affermativo, quali movimenti lo precipitano. Nota anche se senti crepitio con la mano appoggiata sulla spalla.
Dolore/limitazione della ROM attiva ma non presente con passivo suggerisce un problema strutturale con i muscoli / tendini, in quanto sparano con ROM attiva ma non passiva. Crepitus suggerisce DJD. Le limitazioni nel movimento in una qualsiasi delle direzioni dovrebbero essere annotate. Dove esattamente nell’arco si verifica questo? È dovuto al dolore o alla debolezza? Come si confronta con l’altro lato?, Determinare l’eziologia precisa può essere definito utilizzando i test di seguito, anche se rendersi conto che c’è spesso una quantità significativa di sovrapposizione tra diverse condizioni.
Impingement, tendinite della cuffia dei rotatori e borsite sub-acromiale
Anatomia e funzione: ho posto questi processi sotto un’unica voce in quanto sono tutti collegati. Impingement è una condizione dinamica che può portare a tendinite e borsite. Il dolore alla spalla in generale è molto comune, con l’impingement come causa principale in un gran numero di casi., I 4 tendini della cuffia dei rotatori passano tutti sotto l’acromion in rotta verso le loro inserzioni sull’omero. Lo spazio tra il legamento acromion/coracoacromiale e i tendini (in particolare, il sovraspinato) può diventare relativamente ridotto per qualsiasi numero di motivi (ad esempio la crescita di un oteofito sulla superficie inferiore dell’osso). Questo fa sì che i tendini a diventare ” impinged upon.”L’attrito risultante infiamma i tendini e la borsa subacromiale, che si trova tra i tendini e l’acromion., Il risultato netto è il dolore alla spalla, in particolare quando si alza il braccio sopra la testa (ad esempio, nuotare, raggiungere qualcosa su un ripiano superiore, posizionare il braccio durante il sonno). Nel tempo, l’irritazione cronica ai tendini può portare a sfilacciamento, lacrime e persino completa interruzione.,
Diversi test può essere fatto per localizzare il problema:
Sub-acromiale Palpazione: in Primo luogo, identificare il acromium camminando le dita lungo la spina dorsale della scapola fino a raggiungere il suo laterale endpoint, che è il acromium. Quindi palpare delicatamente nella regione dello spazio sub-acromiale (vedi immagine sotto). La palpazione può causare dolore se i tendini/borsa sono infiammati.,
I seguenti due test manovrano passivamente i tendini in modo che siano più propensi a sfregare contro l’acromion, generando sintomi correlati all’impingement se effettivamente presente.
Test di Neers:
- Posizionare una delle mani sulla scapola del paziente e afferrare l’avambraccio con l’altro. Il braccio deve essere ruotato internamente in modo tale che il pollice sia rivolto verso il basso.
- Delicatamente foreard flettere il braccio, posizionando la mano sopra la testa.
- Il dolore suggerisce un conflitto.,
Hawkin (per un impingement più sottile)
- Sollevare il braccio del paziente a 90 gradi di flessione in avanti. Quindi ruotarlo internamente (cioè il pollice puntato verso il basso). Questo pone il tubercolo maggiore dell’omero in grado di compromettere ulteriormente lo spazio sotto l’acromion.
- Il dolore con questa manovra suggerisce un conflitto.
Video dimostrativo dei test di Neer e Hawkin.,
Vale la pena notare che la definizione della posizione precisa del problema (es. borsite, tendinite o anche parziali lacrime della cuffia dei rotatori) può essere difficile da fare per motivi clinici. Un’aggiunta utile è l’iniezione subacromiale diagnostica della borsa. Anestetico locale e steroidi vengono iniettati nella borsa. Se i sintomi sono dovuti a borsite, questo fornisce un sollievo significativo. Tuttavia, se i sintomi sono prevalentemente causati da tendinite o da una rottura parziale della cuffia dei rotatori, questo avrà scarso effetto. La risonanza magnetica può anche essere estremamente utile per definire la natura precisa della patologia.,
Valutazione dei muscoli della cuffia dei Rotatori
Anatomia e funzione: ci sono 4 muscoli principali che consentono il movimento della spalla. Come accennato in precedenza, i sintomi causati da lacrime della cuffia dei rotatori o tendinite sono spesso correlati a impingement. Il trauma acuto della spalla può anche causare lesioni., Ciascuno dei 4 muscoli può essere testato individualmente come segue:
Supraspinatus: collega la parte superiore della scapola all’omero. La contrazione consente alla spalla di abdurre. Questo è il più comunemente danneggiato dei muscoli della cuffia dei rotatori. Test (aka “vuoto può” test):
Università di Washington, Supraspinatus
- Hanno il paziente abdurre la spalla a 40 gradi, con 30 gradi di flessione in avanti e rotazione interna completa (cioè girato in modo che il pollice è rivolto verso il basso). Questa posizione impedisce qualsiasi contributo del deltoide al rapimento.,
- Dirigerli in avanti flettere la spalla, senza resistenza.
- Ripeti mentre offri resistenza.
Interpretazione: Se c’è una rottura parziale del muscolo o del tendine, il paziente avvertirà dolore e forse qualche elemento di debolezza con la manovra di cui sopra. La completa interruzione del muscolo impedirà al paziente di raggiungere qualsiasi flessione in avanti., Questi pazienti saranno anche in grado di rapire il loro braccio, e invece cercare di “scrollare le spalle” in su con i loro deltoidi per compensare.
Infraspinato: collega la scapola all’omero. La contrazione consente al braccio di ruotare esternamente. Specifiche del test:
- Hanno il paziente leggermente abdurre (20-30 gradi) le spalle, mantenendo entrambi i gomiti piegati a 90 gradi.
- Metti le mani all’esterno degli avambracci.
- Dirigerli a spingere le braccia verso l’esterno (esternamente ruotare) mentre si resiste.,
Interpretazione: le lacrime nel muscolo causano debolezza e / o dolore.
Teres Minor: collega la scapola all’omero. Fornisce la stessa funzione dell’infraspinato (rotazione esterna). Il test viene eseguito come descritto per l’Infraspinato.
Subscapularis: Collega la scapola all’omero, sebbene l’origine sia sulla superficie anteriore della scapola (cioè sul lato opposto all’origine degli altri 3 muscoli del RC)., La contrazione causa la rotazione interna. Funzione può essere testato utilizzando “Gerber’s lift off test:”
Università di Washington, Subscapularis
- Avere il paziente posizionare la mano dietro la schiena, con il palmo rivolto verso l’esterno.
- Indirizzali a sollevare la mano dalla schiena. Se il muscolo è parzialmente strappato, il movimento sarà limitato o causerà dolore. Le lacrime complete impediranno completamente il movimento in questa direzione.
Video dimostrativo Test della cuffia dei rotatori.,
Video dimostrativo strappato Supraspinatus.
Prova di caduta del braccio per le lacrime sovraspinate: l’adduzione del braccio dipende sia dai muscoli deltoidi che da quelli sovraspinati. Quando tutto funziona normalmente, c’è una transizione senza soluzione di continuità della funzione come la spalla è abbassata, consentendo un movimento regolare. Questo è perso se la cuffia dei rotatori come stato strappato. Specifiche del test:
- Rapire completamente il braccio del paziente, in modo che la loro mano sia sopra la loro testa.
- Ora chiedi loro di abbassarlo lentamente al loro fianco.,
- Se il sovrapinato è strappato, a ~ 90 gradi il braccio sembrerà cadere improvvisamente verso il corpo. Questo perché il muscolo strappato non può sostenere adeguatamente il movimento attraverso il resto dell’arco di adduzione.
Video che dimostra la prova positiva del braccio di goccia.
Deltoide: Non un muscolo della cuffia dei rotatori, ma importante per gli aspetti successivi di abduzione e flessione. Il sovraspinato è responsabile della componente iniziale dell’abduzione. Il deltoide è facilmente visibile all’esame e non comunemente ferito.,
Università di Washington, Anatomia deltoide
Anatomia e funzione dell’artrite acromioclaviolare: l’articolazione A-C è minimamente mobile. Tuttavia, possono verificarsi infiammazione e degenerazione, causando dolore. Specifiche del test:
- Identificare con la palpazione il punto in cui la fine della clavicola si articola con l’acromion.
- Premere delicatamente sulla zona, notando se provoca dolore simile a quello che il paziente stava descrivendo.,
- Chiedere al paziente di muovere il braccio sul petto. Ciò sottolinea l’articolazione a-c e causerà dolore nell’impostazione di DJD.
- Guarda l’area in questione. Se c’è stata un’interruzione significativa (o una frattura alla clavicola stessa), l’area apparirà gonfia e deformata rispetto all’altro lato., Il paziente eviterà il movimento, poiché ciò causa dolore.
Separazione articolare acromo-clavicolare: interruzione dell’articolazione A-C destra, in questo caso causata da un trauma. - Fate muovere delicatamente il braccio del paziente sul petto mentre palpate nella regione AC. Ciò causerà dolore specificamente al giunto di CA se c’è separazione.
- Palpare il tendine del bicipite dove si trova nel solco bicipitale, che è formato dai tubercoli maggiori e minori della testa omerale. Il dolore suggerisce una tendinite. Aiuta a far ruotare esternamente la spalla del paziente., È possibile confermare la posizione del tendine chiedendo al paziente di flettere e supinare l’avambraccio mentre palpate, il che dovrebbe farlo muovere.
- Gomito deve essere flesso a 90 gradi, spalla addotta (cioè il gomito piegato ad angolo retto, il braccio contro il corpo).
- Afferrare la mano del paziente e dirigerli a cercare di ruotare il braccio in modo tale che la mano è palmo verso l’alto (supinato), mentre si fornisce la resistenza., Il dolore suggerisce la tendinite dei bicipiti.
- Chiedere ai pazienti di posizionare il braccio interessato in modo tale che il gomito sia flesso a ~30 gradi e l’avambraccio supinato (palmo verso l’alto).
- Dirigere il paziente a flettere il braccio come si fornisce resistenza. Nell’ambito della tendinite, questo produrrà dolore.
- Eseguire manovre ROM attive come descritto in precedenza, notando il grado in cui il movimento è limitato.
- Eseguire ROM passiva, ancora una volta notando limitazioni e grado di dolore.
- Si può sentire crepitio mettendo la mano sulla spalla del paziente durante ROM passiva.
- Far sdraiare il paziente sulla schiena con il braccio appeso al letto.
- Afferrare il gomito in mano e rapire l’omero a 90 gradi.
- Ruotare delicatamente esternamente il braccio mentre si spinge anteriormente sulla testa dell’omero con l’altra mano.
- Instabilità darà la sensazione che il braccio è in procinto di pop fuori comune.,
- Paziente supino.
- Spingere l’omero in direzione posteriore ruotando esternamente il braccio.
- Questa manovra dovrebbe alleviare qualsiasi sensazione di dolore e/o senso che la spalla sta per dislocarsi.
Nota, questa tecnica è essenzialmente l’opposto di quello utilizzato per la prova di aprehension. - Il braccio del paziente viene rapito e il gomito flesso.,
- L’esaminatore dirige humerous nell’articolazione gleno-omerale mentre allo stesso tempo ruota il braccio.
- Il dolore suscitato durante questa manovra suggerisce lacrima labrale.
- Braccio del paziente rapito a 90 gradi, flesso in avanti a 90 gradi, quindi posizionato sul petto, verso la spalla opposta.
- Mano posizionata in modo che il pollice sia rivolto verso il basso.,
- L’esaminatore resiste mentre il paziente cerca di alzare il braccio
- Il dolore suggerisce che c’è una lesione labrale
- Ripetere il test, con il pollice del paziente rivolto verso l’alto. Meno dolore in questa posizione è ulteriormente indicativo di un labrum ferito.
- L’infiammazione intra-addominale può causare dolore alla spalla., In particolare, l’infiammazione che si verifica appena sotto il diaframma (es. ascesso splenico) può essere riferita alla spalla. L’esame e la storia suggerirebbero che la patologia si trova al di fuori della spalla.
- I processi intratoracici possono anche causare sintomi riferiti. MI, ad esempio, può generare dolore che si irradia alla spalla. Come sopra, H & P dovrebbe essere rivelatore.
- La patologia del rachide cervicale può causare irritazione delle radici nervose cervicali, in particolare C5 e C6. Questo fa sì che un tipo di bruciore o formicolio dolore da riferirsi alla zona deltoide., La storia e gli esami neuro opportunamente diretti aiutano a definire il rachide cervicale come posizione della patologia.
Interruzione AC: il trauma può causare l’interruzione dell’articolazione AC, nota anche come separazione AC. Specifiche del test:
Tendinite del bicipite: la testa lunga del tendine del bicipite si inserisce sulla parte superiore del glenoide., Il muscolo bicipite si flette e supina l’avambraccio e aiuta con la flessione in avanti della spalla. L’infiammazione può quindi causare dolore nella zona della spalla anteriore con uno qualsiasi di questi movimenti.
Università di Washington, Bicipiti
Specifiche del test:
Resistito Supinazione (Yergason di Test):
Speed’s Maneuver for Bicipital Tendinitis:
Rottura del tendine del bicipite: a seguito di tendinite cronica o truama, la testa lunga del bicipite può rompersi., Quando ciò si verifica, il muscolo bicipite appare come una palla di tessuto e c’è una perdita di funzione.
L’Articolazione gleno-omerale
Anatomia e Funzione: Questo comune è il luogo effettivo in cui l’omero si articola con la scapola (cioè dove la palla incontra la presa). La cavità è rivestita dal labrum, che funziona come i menischi del ginocchio, assicurando un contatto liscio / ammortizzato tra le ossa., L’articolazione è tenuta insieme dai muscoli della cuffia dei rotatori e da una capsula dura che circonda i muscoli.
Glenohumeral DJD: DJD di solito deriva da un infortunio che ha interrotto le normali superfici articolate. Nel tempo, il movimento della spalla causa ulteriore usura, portando a DJD. I pazienti avvertono dolore e limitazione graduale nel movimento. Ciò è particolarmente evidente sulla rotazione esterna e l’abduzione. La palpazione dell’articolazione con una mano posta sulla spalla durante il movimento può rivelare crepitio., La valutazione viene eseguita come segue:
Video che dimostra DJD della spalla.,
Instabilità gleno-omerale: la cuffia dei rotatori, insieme alla capsula articolare esterna e al labrum, stabilizzano l’articolazione. Il labrum è un tessuto duro che riveste la coppa formata dalla componente scapolare dell’articolazione gleno-omerale. La cuffia dei rotatori e la capsula circondano l’esterno dell’articolazione. Insieme, permettono all’omero abbastanza libertà in modo che la spalla mantenga la sua gamma completa di movimento e funzione. Le lacrime della capsula o del labrum possono generare sensazioni di dolore, instabilità o sensazione di “braccio morto”., Il paziente può avere una storia di trauma o lussazione ricorrente, dove l’omero effettivamente salta fuori dall’articolazione. Specifiche del test (Il test di apprensione):
Test di rilocazione (da eseguire se + apprensione test)
Crank Test (per lesioni labrali)
Test di Obrien (per lesioni labrali)
Artrite infiammatoria acuta: i processi infiammatori all ‘interno dell’ articolazione possono essere causati da una serie di processi, tra cui l ‘ infezione (settica) o autoimmune (ad es. AR). Quando ciò si verifica, la spalla può apparire gonfia, rossa e sarà dolorosa al tatto. Qualsiasi movimento sarà limitato dal dolore., Il campionamento del fluido dall’interno dello spazio articolare consente una diagnosi definitiva.
Video che dimostra l’esame di una spalla infetta.
Capsulite adesiva: chiamata anche spalla congelata, questa è causata dall’infiammazione idiopatica del capsulo intorno alla spalla., Il risultato netto è una grave limitazione del movimento in qualsiasi direzione (attiva o passiva). Il dolore è presente con il movimento e spesso quando la spalla è a riposo. L’eziologia non è chiara e può essere difficile distinguere da una serie di condizioni di cui sopra.
Dolore riferito alla zona della spalla
È importante riconoscere che non tutto il dolore alla spalla è causato dalla patologia della spalla. Alcuni siti che possono causare sintomi di riferimento: