Abstract
Un maschio di 70 anni è stato sottoposto a sostituzione totale elettiva del ginocchio per osteoartrite. Alla revisione iniziale sei settimane dopo l’intervento la protesi funzionava bene ed era asintomatica. Ha riattaccato clinica quattro mesi dopo l’intervento dopo aver sviluppato peggioramento del dolore sull’aspetto laterale del ginocchio, ma senza alcuna perdita di funzione o rigidità dell’articolazione. Successivamente ha subito artroscopia dove pieghe sinoviali nella grondaia laterale sono stati debrided e del tutto alleviato i suoi sintomi., Questa è una causa insolita di dolore dopo la sostituzione totale del ginocchio che non è stata precedentemente riportata.
1. Introduzione
La sostituzione totale del ginocchio (TKR) è un trattamento sempre più comune per i pazienti con artrite. Oltre 70.000 procedure di questo tipo vengono eseguite nel Regno Unito ogni anno. Il dolore a seguito di TKR può essere dovuto a varie patologie tra cui allentamento, infezione, malposizione dei componenti, inadeguato bilanciamento dei tessuti molli , artrofibrosi e impingement dei tessuti molli., La diagnosi della causa del dolore richiede quindi una valutazione clinica approfondita e l’uso di indagini appropriate. Il dolore dovuto a impingement dei tessuti molli nella tacca intercondilare e nell’articolazione patellofemorale è stato precedentemente riportato. A nostra conoscenza, i sintomi derivanti da impingement nella grondaia laterale non sono stati riportati in letteratura.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 70 anni si è presentato alla clinica ortopedica con una storia di 18 mesi di dolore al ginocchio sinistro, prevalentemente sull’aspetto mediale dell’articolazione., Ha sperimentato dolore notturno, dolore di riposo e ha avuto difficoltà crescenti a mobilitarsi. Aveva subito una sostituzione completa del ginocchio destro di successo tre anni prima. Clinicamente il suo ginocchio era in cinque gradi di allineamento del varo fisso e la gamma di movimento era di 0-100 gradi con dolore al limite della flessione. C’era dolore articolare mediale e laterale, ma nessun altro risultato significativo all’esame. Le radiografie hanno rivelato gravi cambiamenti degenerativi in tutti e tre i compartimenti.,
Tre mesi dopo la sua presentazione iniziale, il paziente è stato sottoposto a una semplice sostituzione del ginocchio sinistro cementato con una protesi posteriore stabilizzata Genesis II (Smith& Nephew). Nessuna plicae sinoviale è stata notata all’intervento chirurgico, né vi è stata alcuna evidenza di tessuto cicatriziale in eccesso all’interno dell’articolazione. Alla revisione sei settimane dopo l’intervento chirurgico era senza dolore e camminare senza aiuto; gamma di movimento era da 0 a 110 gradi di flessione. A quattro mesi post-operatorio ha riattaccato clinica lamentando disagio sulla parte esterna del ginocchio sinistro., Questo è stato trattato con gel antinfiammatorio non steroideo topico (FANS) e un corso di fisioterapia. Alla revisione due mesi dopo, il dolore era peggiorato in modo tale che il suo medico generico aveva iniziato l’amitriptilina come analgesia. Ha continuato a lamentarsi del dolore sulla parte esterna del ginocchio, in particolare sul peso-cuscinetto, occasionalmente irradia fino al piede, e più grave sul raddrizzamento del ginocchio. All’esame c’era tenerezza sopra l’aspetto laterale dell’altopiano tibiale, ma non intorno alla testa fibulare o al nervo peroneo., Aveva una gamma illimitata di movimento attraverso 0-120 gradi. Non c’era deficit motorio o sensoriale distalmente e le radiografie della protesi erano soddisfacenti (Figura 1). I marcatori infiammatori non hanno rivelato alcuna prova di infezione (CRP 1 e VES 5). A causa della presenza di un chiaro sintomo meccanico di esacerbazione del dolore sull’estensione del ginocchio, si è pensato che potesse esserci qualche impingement dei tessuti molli nella parte laterale dell’articolazione. Il paziente è stato sottoposto a artroscopia otto mesi dopo il suo intervento chirurgico iniziale., All’esame artroscopico c’erano pieghe di tessuto fibroso all’interno della grondaia laterale (Figura 2). Questi sono stati debrided artroscopicamente (Figura 3) e il ginocchio lavato. Alla revisione dieci giorni dopo il debridement il paziente era completamente privo di sintomi. All’ultima revisione dodici mesi dopo l’artroscopia, è rimasto senza dolore, con raggio di movimento 0-130 gradi e non ha avuto limitazioni funzionali.
3. Discussione
Il dolore dopo l’artroplastica del ginocchio può derivare da una varietà di cause tra cui allentamento, infezione, malposizione dei componenti, bilanciamento inadeguato dei tessuti molli, artrofibrosi e impingement dei tessuti molli. Una storia e un esame approfonditi insieme a indagini radiologiche e di laboratorio pertinenti identificheranno la maggior parte delle cause .,
Artrofibrosi è stata riportata in circa il 10% dei pazienti che hanno seguito TKR ed è caratterizzata da cicatrici eccessive che portano a rigidità dolorosa dell’articolazione. Mentre l’artrofibrosi causa una riduzione della gamma di movimento dell’articolazione, l’impingement dei tessuti molli di solito non causa rigidità articolare ed è classicamente solo sintomatico attraverso una gamma definita di movimento a seconda di dove si verifica l’impingement. Ci sono state precedenti segnalazioni di impingement dei tessuti molli nella tacca intercondilare e impingement o tethering nell’articolazione patellofemorale che causa dolore dopo TKR., Fabellar impingement è anche una rara causa di tale dolore . Questo caso dimostra una posizione specifica e la causa del dolore a causa di impingement dei tessuti molli dopo TKR che, a nostra conoscenza, non è stato riportato in precedenza.
Il dolore è l’indicazione più comune per procedere all’artroplastica articolare e nella maggior parte dei casi la chirurgia allevia i sintomi dei pazienti. Occasionalmente i pazienti lamentano dolore postoperatorio che può o non può essere lo stesso di quello che hanno sperimentato in precedenza. Spesso non vi è alcuna causa trovata per il dolore, e generalmente migliora nel tempo ., In un piccolo gruppo di pazienti il dolore può essere causato da impingement dei tessuti cicatriziali, e quindi l’escissione chirurgica è probabile che sia curativa. L’identificazione di tali pazienti richiede un’attenta e approfondita valutazione clinica prima che venga presa la decisione di procedere all’intervento chirurgico.
Nei tre casi di intoppo intercondilare dei tessuti molli segnalati da Hirsh e Sallis , tutti i pazienti hanno sviluppato dolore di natura diversa rispetto al dolore preoperatorio 2-6 mesi dopo l’artroplastica. Ogni lamentava un peggioramento del dolore sull’estensione e aveva anche un arco doloroso sull’estensione resistita., I casi di impingement dei tessuti molli e / o tethering all’interno dell’articolazione patellofemorale riportati da Pettine e Bryan e Thorpe et al. sono stati similmente associati con un periodo asintomatico di 5-24 mesi e 3-9 mesi, rispettivamente. Ognuno di questi casi ha anche descritto sintomi meccanici definiti di dolore durante una particolare fase di movimento pur non vivendo una significativa rigidità articolare. In tutti i casi la gestione conservativa con analgesia e fisioterapia non ha avuto successo., Allo stesso modo, nel caso attuale il paziente ha sviluppato dolore quattro mesi dopo la sostituzione articolare che differiva sia in sede che in natura dal suo dolore preoperatorio. Ha sperimentato il dolore più grave sull’estensione del ginocchio con un certo sollievo sulla flessione. La gestione conservativa non è riuscita ad alleviare i suoi sintomi e quindi è stata presa la decisione di procedere all’artroscopia.,
Suggeriamo quindi di valutare artroscopicamente le sostituzioni totali dolorose del ginocchio in quei pazienti che hanno un inizio ritardato di nuovo dolore postoperatorio, hanno chiari sintomi meccanici non aiutati con il trattamento conservativo e nei quali sono state escluse altre possibili diagnosi come infezione, allentamento, malallineamento e instabilità.
4. Conclusione
I pazienti riportano comunemente dolore dopo la sostituzione totale del ginocchio., Quando le cause più comuni di dolore sono state escluse, le misure conservative non hanno avuto successo e il paziente continua a provare dolore di natura meccanica, allora l’impingement dei tessuti molli deve essere considerato come una possibile eziologia e l’artroscopia deve essere considerata per consentire la diagnosi e l’escissione del tessuto causale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.