Una distorsione alla caviglia può essere un problema debilitante e spesso difficile da superare. Nella maggior parte dei casi, i pazienti non cercano immediatamente il trattamento e/o il trattamento offerto non è all’altezza. Ho trascorso una grande quantità di tempo presso la pratica familiare locale e gli uffici del pronto soccorso spiegando come il trattamento offerto ai loro pazienti alle visite iniziali non fosse abbastanza aggressivo. Infatti, quando il trattamento iniziale per distorsioni della caviglia non è abbastanza aggressivo, può provocare instabilità cronica e la necessità di un intervento chirurgico., Di conseguenza, diamo un’occhiata più da vicino alla logica alla base del protocollo di trattamento della distorsione alla caviglia presso la nostra istituzione. Per dirla semplicemente, una distorsione alla caviglia è una dislocazione parziale dell’articolazione della caviglia. La forma più comune è una lesione di inversione con il piede che rotola internamente sotto la tibia, con il risultato che l’astragalo spinge anteriormente alla tibia e strappa i legamenti laterali della caviglia. La distorsione meno comune e molto meno problematica è la distorsione di eversione. Il legamento deltoide è così forte che la maggior parte delle distorsioni eversive provocano un problema minore o una frattura del malleolo mediale., La classificazione per le distorsioni è semplice. Il grado 1 è un ceppo minore senza strappi. Il grado 2 è uno strappo parziale. Il grado 3 è una lacrima completa. Spesso, il livello di dolore in una lacrima completa di grado 3 è inferiore a una lacrima parziale e si traduce nel paziente che cerca meno trattamento. Una classificazione più descrittiva dovrebbe includere il livello di instabilità e il numero potenziale di legamenti strappati. Ad esempio, una distorsione di grado 2 sia del legamento talofibulare anteriore (ATFL) che del legamento calcaneofibulare (CFL) è molto più problematica di una lacrima di grado 3 del solo legamento ATFL., Tuttavia, è necessario considerare attentamente le specifiche di ciascun caso prima di selezionare un trattamento.
Cosa si può imparare dal Workup iniziale
Il workup iniziale per una distorsione alla caviglia inizia con l’ottenimento di una storia completa del tipo di lesione, del movimento del piede al momento dell’infortunio e della sensazione dopo l’infortunio. Durante il successivo esame fisico, palpare sia la caviglia mediale che laterale, la base del quinto metatarso, la regione di Lisfranc e i tendini mediale, laterale e posteriore., Assicurati di controllare la sindesmosi per la stabilità e palpare il perone lungo il suo corso. In una distorsione alla caviglia di un giorno, il livello di dolore si tradurrà spesso in un esame fisico difficile, ma l’esame ti avviserà comunque di forti regioni di dolore e di qualcosa di veramente fuori dall’ordinario. Procedere a prendere le radiografie della caviglia. Quando si tratta di distorsioni di inversione, spesso prendo solo una vista obliqua mediale del piede con tre viste alla caviglia. Prenderò una vista completa della caviglia e del piede con un infortunio da stress eversivo., Assicurati di controllare le radiografie per piccoli frammenti di frattura, fratture da stress, fratture da avulsione, lesioni osteocondrali e instabilità o dislocazione articolare. Nella maggior parte dei casi, una distorsione è una lesione del legamento e non può essere diagnosticata con radiografie. Tuttavia, le radiografie possono essere utili se c’è una dislocazione articolare o un’instabilità grossolana. Inoltre, una lesione osteocondrale visibile sulle radiografie richiede un intervento chirurgico. In caso di dislocazione o instabilità articolare come con una lesione di sindesmosi, è necessario un intervento chirurgico per stabilizzare la sindesmosi e riallineare la mortasa., Nella maggior parte dei casi, le radiografie sono negative ed è troppo presto nel protocollo di trattamento per considerare test costosi come una risonanza magnetica. Nel nostro istituto, abbiamo utilizzato l’ecografia diagnostica per un controllo dei tessuti molli delle distorsioni della caviglia. Il test è relativamente semplice da eseguire e anche economico rispetto a una risonanza magnetica. Si possono controllare i legamenti ATFL, CFL e deltoidi, nonché la sindesmosi. Utilizzando l’ecografia diagnostica, è anche possibile controllare i tendini peroneali e il tendine tibiale posteriore, nonché le altre strutture sul piede e sulla caviglia., Tuttavia, avere ultrasuoni diagnostici come unica fonte di test prima dell’intervento chirurgico può lasciarti aperto al dubbio. Pertanto, se sospetti un infortunio che richiede un intervento chirurgico, esegui il backup della tua opinione con una risonanza magnetica o TC secondo necessità.
Raccomandazioni chiave per il trattamento
Il trattamento di una distorsione alla caviglia si è evoluto drammaticamente negli ultimi 20 anni. Quello che prima richiedeva un intervento chirurgico immediato per la riparazione del legamento o la fusione per un periodo prolungato è ora trattato con rinforzi minori. Nei nostri istituti, raramente usiamo il casting nel nostro protocollo di trattamento., Molti studi hanno dimostrato che la mancanza di movimento durante il recupero da una distorsione associata a risultati di fusione nella formazione di cicatrici e scarsa propriocezione. L’unico casting che eseguiamo è in caso di frattura associata a una distorsione. In questi casi, la frattura avrebbe la precedenza e richiederebbe la fusione. Altrimenti, mettiamo una grave distorsione di grado 3 in uno stivale protettivo a gamba lunga con le stampelle. Il paziente può mettere il peso sulla caviglia non appena tollerabile. Lui o lei può successivamente rimuovere lo stivale più volte al giorno e sostituirlo con un tutore Aircast per iniziare il movimento controllato., A questo punto, i medici possono iniziare il paziente sul farmaco antiinfiammazione. Non appena tollerabile per il paziente, di solito circa una settimana, il paziente può iniziare la terapia fisica per iniziare il movimento controllato e la manipolazione delicata. Rimuovere lo stivale da una a due settimane dopo l’infortunio iniziale e continuare il tutore Aircast per un totale di quattro settimane. A questo punto, si può spostare il paziente su un tutore funzionale. Chiedi al paziente di iniziare esercizi di propriocezione e di equilibrio a due o tre settimane., Quando si tratta di distorsioni di grado 2, è possibile utilizzare un Aircast con o senza stampelle. Iniziare la terapia fisica entro i primi tre o quattro giorni e istruire il paziente a camminare sulla caviglia non appena lui o lei può tollerarlo. Cambia l’Aircast con un tutore funzionale a due settimane e fai iniziare al paziente la terapia fisica per l’equilibrio e la propriocezione. Se i pazienti presenti con distorsioni di grado 1, li hanno utilizzare un tutore funzionale lace-up e guardarli per eventuali ulteriori problemi., Se un paziente con una distorsione di grado 1 si sente a disagio con l’equilibrio, mandalo alla terapia fisica per esercizi di equilibrio e propriocezione. In tutti i casi e specialmente quando si passa dalla fase 1 a 3, i pazienti devono utilizzare un tutore funzionale per un periodo prolungato di tre mesi con attività regolare e sei mesi con esercizio fisico per aiutare a prevenire la reinjury.
Quando le distorsioni della caviglia non si risolvono
Una distorsione della caviglia di grado 1 dovrebbe risolversi entro un mese. Le distorsioni di grado 2 dovrebbero risolversi entro due mesi e le distorsioni di grado 3 dovrebbero risolversi entro sei mesi., Se i pazienti hanno continuato il dolore e nessuna risoluzione dei sintomi a tre mesi, i medici possono prendere in considerazione ulteriori test diagnostici come una risonanza magnetica. Nella maggior parte dei casi, una risonanza magnetica mostrerà una rottura di un legamento associato, una possibile rottura del tendine peroneale, tessuto cicatriziale nella caviglia e una possibile lesione osteocondrale. In tutti i casi, è importante correlare la risonanza magnetica con il reclamo del paziente. Una lesione osteocondrale talare mediale di solito non è una fonte di dolore lateralmente sui legamenti e può provenire da una vecchia lesione non correlata a questo periodo di dolore., Se la risonanza magnetica trova un legamento lacerato e l’esame non rileva lassità, non è essenziale riparare il legamento. Tieni presente che è raro avere instabilità con un legamento strappato (cioè ATFL o CFL). Tuttavia, c’è una buona probabilità di instabilità se entrambi i legamenti sono strappati o uno è strappato e l’altro teso. Se sono necessarie ulteriori informazioni sull’instabilità, eseguire radiografie di stress con un cassetto anteriore e test di inclinazione talare su entrambi i piedi per studi di confronto. È comune richiedere un intervento chirurgico nel 5-10% delle distorsioni della caviglia trattate con un’adeguata cura conservativa., Gli interventi chirurgici possono includere la riparazione del legamento, la riparazione del tendine o il trattamento della lesione osteocondrale. I tempi dell’intervento dovrebbero essere di almeno tre mesi dopo la distorsione e possono anche essere allungati da sei mesi a un anno se non urgenti. Nel caso di instabilità della caviglia, è raro richiedere una riparazione del legamento secondario e la maggior parte dei casi guarisce bene con una riparazione del legamento Brostrom modificato. Quando si tratta di lesioni osteocondrali, si può impiegare artroscopia e perforazione a meno che le lesioni sono molto grandi e profonde. In questi casi, può essere necessario l’innesto di cartilagine e ossa., Per la maggior parte delle lacrime del tendine peroneale, i chirurghi possono ripararle attraverso la riparazione primaria o il trasferimento al tendine controlaterale se notano gravi danni.
Note finali
È essenziale trattare le distorsioni della caviglia in modo aggressivo. Poiché sono l’infortunio sportivo più comune che si presenta ai pronto soccorso e la maggior parte dei pronto soccorso non vede di nuovo il paziente, i praticanti spesso sottovalutano il problema. Quando questi pazienti inizialmente presenti, è importante stabilizzare la caviglia correttamente al fine di consentire la piena guarigione e nessun lassismo., Spesso, siamo lasciati a che fare con un anno di instabilità grossolana lungo la strada a causa di scarso trattamento iniziale. Nei casi di instabilità grossolana o dolore cronico, i medici possono gestire la maggior parte dei casi in modo simile al dolore acuto di distorsione alla caviglia che non si è risolto. Radiografie e una risonanza magnetica in grado di diagnosticare il problema e la maggior parte dei casi risolvere con risultati eccellenti. La riparazione primaria del legamento è il trattamento richiesto più comune ed ha un potenziale eccellente del risultato quando i medici combinano questo con la terapia fisica per propriocezione ed il lavoro dell’equilibrio., Per le lesioni osteocondrali, i chirurghi possono optare per la perforazione o il trapianto di cartilagine e ossa. È anche essenziale riparare le lacrime ai tendini peroneali se associato a una distorsione alla caviglia. Questo può essere fatto contemporaneamente alla riparazione del legamento. Nel raro caso di un infortunio sindesmosi mancato, ci può essere la necessità di riparazione del legamento e syndesmosis riparazione o fusione. Spero che questo articolo fornisce una piattaforma per tutti i lettori di costruire i propri protocolli di office., Credo che attraverso l’educazione dei medici di base e dei dipartimenti di emergenza, è possibile aumentare i rinvii alla propria pratica per un problema semplice ma spesso trascurato. Colonne future cercheranno di abbattere ogni parte dei trattamenti chirurgici per ulteriori indicazioni e informazioni. Il Dr. Baravarian è il co-direttore del Foot and Ankle Institute di Santa Monica. È professore associato presso l’UCLA Medical Center ed è il capo della chirurgia podiatrica presso il Santa Monica / UCLA Medical Center. Dr. Baravarian può essere raggiunto a bbaravarian @mednet.ucla.edu.