ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., L’analisi clinico-funzionale comparativa
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; la parola Cecchi avere porte; Ivan De
presso l’Istituto Cuore di Hospital das Clínicas-FMUSP), e l’Ospedale Beneficenza portoghese di Ribeirão Preto, São Paulo, SP, Brasile Ribeirão Preto, stato di San Paolo, Brasile.
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SOMMARIO
OBIETTIVO: Valutare il comportamento clinico e funzionale delle modalità di stimolazione ventricolare e atrioventricolare nella sostituzione elettiva di un generatore di impulsi in pazienti con cardiopatia chagasica e blocco atrioventricolare.,
METODI: Ventisette pazienti sottoposti a stimolazione ventricolare e atrioventricolare sono stati valutati comparativamente all’inizio dello studio, e alternativamente in modalità ventricolare e atrioventricolare in due fasi di 90 giorni, per quanto riguarda: il comportamento clinico valutato in base alla qualità della vita e alla classe funzionale, e il comportamento funzionale valutato mediante ecocardiografia transtoracica e test a piedi di sei minuti., L’analisi statistica è stata eseguita con pazienti al basale, e in modalità ventricolare e atrioventricolare, utilizzando il test del chi-quadrato e l’analisi delle misure ripetute della varianza, e tenendo conto di un livello di significatività 0.05.
RISULTATI: La media e la qualità di vita punteggi sono stati: la capacità funzionale (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); lo stato generale di salute (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) e di vitalità (VVI 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); ecocardiografia: LVEF (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), e nel test di sei minuti a piedi: distanza percorsa (VVI 463.4 + / -84.7, DDD 462.6+ / -63.4). Ci sono stati quattro casi di complicanze, tre delle quali associate al cambiamento della modalità di stimolazione.
CONCLUSIONE: Questo studio non ha mostrato differenze tra le due modalità di stimolazione nel comportamento clinico valutato per qualità di vita e classe funzionale, e nel comportamento funzionale, valutato in base ai risultati ecocardiografici e al test di sei minuti a piedi.
Parole chiave: cardiomiopatia di Chagas, blocco atrioventricolare, pacemaker artificiale, pacemaker cardiaco, qualità della vita.,
Introduzione
La stimolazione sequenziale degli atri e dei ventricoli consente il ripristino della sincronia atrioventricolare, persa all’inizio del blocco di conduzione e non recuperata con la modalità di stimolazione VVI1. I potenziali vantaggi emodinamici attribuiti a questa modalità di stimolazione, nota anche come modalità fisiologica (DDD), sono: maggiore riempimento ventricolare aiutato dalla sistole atriale e controllo fisiologico della frequenza cardiaca da parte delle onde “P” spontanee del paziente2, 3., per questo motivo, le linee guida nazionali e internazionali hanno suggerito che questa modalità di stimolazione dovrebbe essere utilizzata come impianto di pacemaker iniziale poiché è teoricamente più fisiologica del pacemaker ventricolare4,5. Questo approccio è stato utilizzato in pazienti la cui indicazione per l’impianto di pacemaker è la malattia del nodo del seno; tuttavia, non è stato applicato a pazienti con blocchi atrioventricolari, in quanto non vi sono prove di benefici per questo gruppo di pazienti, principalmente al momento della sostituzione elettiva del generatore di impulsi.,
L’obiettivo di questo studio era scoprire se le conseguenze e gli effetti clinico-emodinamici derivanti dal cambiamento della modalità di stimolazione, da ventricolare a atrioventricolare, durante la sostituzione elettiva dei generatori di impulsi in pazienti con cardiopatia chagasica e blocco atrioventricolare giustificano il suo uso di routine.
Metodi
Questo è uno studio controllato, prospettico, randomizzato e in doppio cieco. I pazienti sono stati informati del tipo di procedura, dei rischi e dei potenziali benefici., Dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, hanno accettato di partecipare al protocollo di ricerca e sono stati invitati a firmare il modulo di consenso informato.
Ventisette pazienti selezionati dall ‘ 8 settembre 2001 al 18 marzo 2004 sono stati arruolati nello studio. I criteri di inclusione erano: pazienti con cardiopatia chagasica, sopra i 18 e sotto gli 80 anni di età, entrambi i sessi e che avevano un solo elettrodo impiantato nel ventricolo destro per almeno 24 mesi., I criteri di esclusione erano: pazienti con fibrillazione atriale, flutter atriale parossistico, persistente o permanente, sintomi indicativi di sindrome da pacemaker, gravidanza, malattia che limita la vita o ridotta aspettativa di vita.
L’età dei pazienti variava da 29 a 79 anni (media 55,9 ± 12,7 e mediana 54 anni). Quindici pazienti erano femmine e 12 maschi. Quattordici pazienti erano bianchi, 8 neri e 5 mulatti.
Ai pazienti erano stati impiantati pacemaker ventricolari da 3 a 30 anni fa (media 11 ± 6 anni e mediana 10 anni)., In 13 pazienti, la procedura sostituirebbe il primo sistema di stimolazione impiantato; in 7 pazienti, era il secondo generatore di impulsi; in 3, era il terzo dispositivo, e in 4 pazienti, era il quarto pacemaker. Tutti i pazienti erano in ritmo sinusale con blocco completo della conduzione atrioventricolare, rilevato dal test di riduzione della frequenza di stimolazione del pacemaker.,
Progettazione dello studio – Dopo la selezione e la valutazione clinico-funzionale al basale, i pazienti sono stati sottoposti alla procedura chirurgica: impianto di un cavo dell’elettrodo atriale e sostituzione del generatore di impulsi a camera singola con uno a camera doppia. Successivamente, il generatore di impulsi è stato programmato in una modalità di stimolazione selezionata casualmente.
Nella condizione A, dopo la procedura i pazienti sono rimasti in modalità di stimolazione ventricolare per 90 giorni (fase I) e sono stati successivamente riprogrammati in modalità atrioventricolare e sono rimasti in questa modalità per altri 90 giorni (fase II)., Nella condizione B, dopo la procedura i pazienti sono stati programmati in modalità di stimolazione atrioventricolare durante i giorni 90 (fase I), e sono stati successivamente riprogrammati in modalità ventricolare e sono rimasti in questa modalità per altri giorni 90 (fase II) (Fig. 1).
Programmazione pacemaker – Modalità VVI: la frequenza di stimolazione è stata impostata a 70 bpm e, poiché i pazienti avevano un blocco atrioventricolare avanzato, la sincronia AV non si è mai verificata., Modalità DDD: la frequenza minima di stimolazione è stata fissata a 70 bpm, senza risposta alla frequenza, mentre la frequenza massima è stata calcolata in base all ‘ 80% della frequenza massima per l’età. L’intervallo AV non è stato individualizzato ed è stato impostato a 120 msec dopo un’onda “p” spontanea e a 180 msec dopo un’onda “p” stimolata. La sensibilità atriale è stata impostata a 0,5 mV e il ventricolare, a 2,5 mv. Alla fine dello studio, tutti i pazienti hanno riprogrammato i loro pacemaker in modalità atrioventricolare.,
Qualità della vita – Lo strumento per misurare la qualità della vita in questo studio è stato il Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey protocol. Le risposte al questionario sono state valutate utilizzando un database (software specifico) che ha valutato le dimensioni della qualità della vita in base a una scala (Scala grezza) che varia da 0 (stato di salute peggiore) a 100 (stato di salute migliore).
Ecocardiogramma transtoracico-Ecocardiogrammi transtoracici sono stati eseguiti durante le valutazioni cliniche con pazienti a riposo., All’ecocardiografo è stato chiesto di escludere la monitorizzazione dell’elettrocardiogramma durante l’esame in modo da evitare l’identificazione della modalità di programmazione. Sono state ottenute immagini di fetta convenzionali per determinare i diametri diastolici e sistolici finali del ventricolo sinistro, la dimensione dell’atrio sinistro e per calcolare la frazione di eiezione con il metodo di Teicholz.
Six-minute walk test – Il test di sei minuti a piedi è stato utilizzato per valutare la capacità funzionale dei pazienti; la distanza percorsa era il marker per la condizione clinica., La frequenza cardiaca è stata misurata prima e dopo il test e anche la distanza percorsa dal paziente durante sei minuti.
Analisi statistica-L’analisi statistica degli effetti della modifica della modalità di stimolazione è stata eseguita alle modalità baseline condition (pre), VVI e DDD. Le variabili quantitative sono state confrontate utilizzando l’analisi delle misure ripetute della varianza. Quando i valori erano significativi, è stato eseguito un test di contrasto complementare per determinare le differenze (i valori p<0.05 sono stati considerati statisticamente significativi).,
Risultati
Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite con successo e non si sono verificati decessi durante il periodo dello studio. Il piombo atriale è stato inserito mediante puntura della vena succlavia in 25 pazienti (92,5%) e della vena giugulare interna in due pazienti (7,5%). Sono state eseguite misure di impedenza degli elettrodi, nonché sensibilità delle onde R e P e soglie di stimolazione atriale e ventricolare in condizioni unipolari e bipolari (Tab. 1).,
Lo spostamento dell’elettrodo atriale è stato corretto chirurgicamente e riposizionato tre mesi dopo l’impianto, dopo di che il paziente ha riavviato il protocollo di studio. La tachicardia atriale si è verificata durante la procedura e il flutter atriale, due settimane dopo. Entrambe le aritmie sono state trattate con una rapida stimolazione atriale. L’ematoma si è verificato durante l’immediato periodo post-operatorio (24 ore) ed è stato causato dalla profilassi sottocutanea di eparina. Il paziente è stato trattato semplicemente interrompendo la terapia con eparina e il follow-up clinico.,
Valutazione clinica-Non vi è stata alcuna differenza nel numero di pazienti stratificati in base alle classi funzionali NYHA alla pre-valutazione (basale) e alle condizioni VVI e DDD (p = 0,334) (Fig. 2).
Six-minute walk test – La distanza percorsa durante i sei minuti a condizioni di base, in modalità di stimolazione ventricolare e DDD modalità stimolazione non ha mostrato differenze significative tra i mezzi di entrambe le modalità (p=0.,945); tuttavia, la distanza percorsa sotto le due modalità di stimolazione era significativamente superiore alla distanza percorsa alla condizione basale (p=0,0006) (Tab. 3).
La frequenza cardiaca iniziale media non ha mostrato alcuna differenza statistica tra le due modalità di stimolazione; tuttavia, la frequenza cardiaca media al basale era significativamente inferiore rispetto alle fasi VVI e DDD. La frequenza cardiaca alla fine della modalità DDD non ha mostrato alcun aumento rilevante; tuttavia la media era più alta rispetto alla condizione basale e alla modalità VVI.,
Qualità della vita – La qualità della vita valutata in base alla capacità funzionale (p=0,489), allo stato di salute generale (p=0,546) e alla vitalità (p=0,593) non ha mostrato alcuna differenza significativa nella media di queste dimensioni in nessuna condizione dello studio (Fig. 3, Scheda. 4).,
Discussione
L’uso di un pacemaker artificiale per il trattamento del blocco atrio-ventricolare in pazienti con chagasic cardiopatia è stabilito; tuttavia, la decisione sulle più idonee modalità di stimolazione merita di essere ulteriormente discusso.
Esistono diversi studi in letteratura medica che confrontano gli effetti delle modalità di stimolazione VVI e DDD nei pazienti non chagasici6-10., Tuttavia, la cardiopatia chagasica ha le sue caratteristiche cliniche ed elettrofisiologiche che influenzano la funzione autonomica e che la distinguono da altre patologie11,12.
In questo studio, l’analisi della frequenza di stimolazione nei nostri pazienti sotto programmazione DDD, senza attivazione del sensore di risposta in frequenza, ha mostrato una leggera variazione cronotropa nel test a piedi di sei minuti., Pertanto, si può concludere che i risultati comparativi tra la stimolazione VVI (senza sensori adaptativi della velocità) e le programmazioni DDD erano conseguenze della sincronia atrioventricolare ripristinata.
C’è molta controversia sul tema centrale in questo studio, poiché il cambiamento nella modalità di stimolazione durante la sostituzione elettiva del generatore di impulsi volta ad ottenere una migliore funzione emodinamica non sempre si traduce in beneficio clinico per il paziente., L’aggiornamento dalla modalità di stimolazione VVI a DDD è stato proposto per la prima volta nel 1992, da Sulke et al, in uno studio randomizzato con 16 pazienti asintomatici, a cui erano stati impiantati pacemaker VVI per più di 3 anni a causa della malattia del nodo del seno e del blocco atrioventricolare. La modalità DDD ha migliorato la capacità fisica e il benessere dei pazienti (valutazione soggettiva), ma non è stata diversa da un punto di vista ecocardiografico13.,
Nel 1998, Hildick-Smith et al hanno condotto una valutazione retrospettiva di 44 casi di miglioramento del pacemaker ventricolare e hanno osservato che il cambiamento era stato di beneficio solo per i pazienti sintomatici (la maggior parte dei soggetti arruolati nello studio), ma il tasso di complicanze del 45% era considerato troppo alto14. Gribbin et al, valutando la loro esperienza hanno anche osservato un tasso eccessivamente alto (36%)15, e quindi hanno concluso che il cambiamento della modalità di stimolazione durante la sostituzione elettiva del generatore di impulsi dovrebbe essere eseguito solo per ragioni molto ben definite., Nel nostro studio, le complicazioni erano molto meno gravi, forse a causa del fatto che, a differenza degli studi retrospettivi, l’approccio prospettico consente di pre-selezionare gli esaminatori e produce risultati migliori.
Le complicazioni relative al pacemaker DDD sono più comuni rispetto ai dispositivi VVI e sono principalmente dovute al piombo dell’elettrodo atriale come riportato dallo studio UKPACE 16. Nel nostro studio, tra le quattro complicanze chirurgiche osservate, tre erano relative al cambiamento nella modalità di stimolazione., Sia lo spostamento del cavo dell’elettrodo atriale che le tachiaritmie atriali mediate dal pacemaker sono strettamente inerenti al sistema di stimolazione atrioventricolare.
Recentemente, Hoijer et al hanno pubblicato i risultati su 19 pazienti sottoposti al passaggio dalla modalità VVI a atrioventricolare dopo randomizzazione e hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti preferiva il tipo DDDR, che migliorava anche la qualità della vita e la funzione cardiaca17., Dal nostro punto di vista, tuttavia, questo studio ha incluso in modo inadeguato i pazienti con sindrome del pacemaker, il che significa un pregiudizio di selezione che influenza i risultati in qualsiasi valutazione comparativa delle modalità di stimolazione. Questo effetto è stato osservato nello studio MOST che ha riportato un miglioramento della qualità della vita dopo l’impianto di pacemaker, leggermente superiore nella stimolazione atrioventricolare. Tuttavia, la valutazione effettuata escludendo il gruppo che è stato attraversato a causa dell’intolleranza alla modalità VVI, non ha rivelato differenze significative tra le due situazioni18., Il gruppo di pazienti in questo studio è stato ben adattato alla modalità di stimolazione ventricolare e questo esenta lo studio da tali critiche.
Per quanto riguarda il test a piedi di sei minuti, sebbene non vi fosse alcuna differenza statistica tra la distanza percorsa in entrambe le modalità di stimolazione, era chiaro che l’allenamento del test ha un effetto sul modo in cui il paziente esegue, poiché in entrambe le modalità la distanza percorsa era significativamente maggiore rispetto alla condizione di base., La frequenza cardiaca media al basale era significativamente più bassa rispetto alle modalità di stimolazione VVI e DDD a causa del guasto nel generatore di impulsi, che era la ragione principale per l’indicazione della sostituzione elettiva. La frequenza cardiaca finale era maggiore in condizioni di DDD, anche se non abbastanza da influenzare gli esiti clinici, probabilmente a causa della malattia cardiaca sottostante.
La maggior parte dei pazienti con pacemaker di solito non svolge attività molto intense nella loro vita quotidiana, ed è per questo che la valutazione della qualità della vita trasmette meglio la routine quotidiana di questo gruppo di pazienti., La qualità della vita valutata in base alla capacità funzionale, allo stato di salute generale e alla vitalità ha certamente prodotto risultati affidabili, poiché stabiliscono le correlazioni coerenti con quei pazienti che sperimentano una buona progressione clinica.
Utilizzando lo stesso protocollo sulla qualità della vita, altri autori, come Martinelli et al nel 2001 e Newman et al nel 2003, hanno anche confrontato il comportamento clinico-funzionale sotto le modalità di stimolazione ventricolare e atrioventricolare e ottenuto risultati simili ai nostri, senza alcuna differenza osservata tra le due modalità di pacing19, 20.,
Le misurazioni ottenute separatamente nelle situazioni A e B sono state confrontate per tutti i parametri utilizzati in questo studio, al fine di eliminare la tendenza verso la prima modalità di stimolazione programmata, e i risultati sono stati simili. La stessa cosa si è verificata nel confronto di pazienti con frazioni di eiezione sopra e sotto, o pari al 40%, e che avevano avuto il pacemaker impiantato per più o meno di 10 anni. La somiglianza statistica nelle sottoanalisi comparative delle condizioni che potrebbero influenzare i risultati ha fornito maggiore coerenza ai risultati.,
Pertanto, questo studio ha mostrato che i pazienti con chagasic cardiopatia, blocco atrioventricolare e pacemaker VVI, che sono clinicamente bene e senza segni di insufficienza cardiaca cronica, l’impianto di un ulteriore atriale elettrodo di piombo per aggiornare la modalità di stimolazione, oltre a non essere privo di rischio, non ha fornito clinico-funzionale cambiamenti in un breve periodo di follow-up. Vale la pena sottolineare che il passaggio dalla modalità di stimolazione ventricolare a quella atrioventricolare è assolutamente indicato quando c’è intolleranza alla modalità ventricolare, che non era il caso in questo studio.,
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano l’assistenza dei loro colleghi della Costituzione, Dr. Elisabetta Sartori Crevelari e il Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, e la colleghi all’Ospedale Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisse Bruno Stella, Fisioterapista Paulo César Bosio e Infermiere Cristiane K. P. Souza per la loro partecipazione diretta nella valutazione dei pazienti.
Potenziale conflitto di interessi
Non è stato segnalato alcun potenziale conflitto di interessi rilevante per questo articolo.
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20. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti., Effetto della modalità di stimolazione sulla qualità della vita correlata alla salute nello studio canadese di stimolazione fisiologica. Am Heart J. 2003;145:430-7