Valutazione e gestione del Winging scapolare a causa della lunga paralisi del nervo toracico

Il problema

Il winging scapolare è una condizione rara che si traduce in un movimento scapolare anormale, causando dolore e diminuzione della funzionalità dell’arto superiore. La diagnosi può essere mancata, portando a un intervento chirurgico non necessario, anche se un esame fisico approfondito e studi diagnostici adeguati possono portare alla diagnosi corretta e chiarire l’eziologia sottostante.

Le cause di questa condizione sono solitamente neurologiche con o senza trauma., Indipendentemente dall’eziologia, la conseguenza può essere una significativa compromissione funzionale, dolore e persino instabilità dell’articolazione gleno-omerale.

Il tipo più comune di scapolare winging è mediale winging a causa di un lungo nervo toracico (LTN) paralisi che porta ad un muscolo anteriore dysfunctional serratus. Questa debolezza del serrato fa sì che la scapola si allontani dalle costole con la flessione del braccio. Di conseguenza il glenoide si inclina verso il basso e il braccio non può essere sollevato in piena flessione.,

La presentazione, i risultati degli esami e i piani di trattamento possono variare in base all’eziologia individuale responsabile del winging, tuttavia, questo capitolo si concentrerà sulla paralisi LTN che porta al winging da un muscolo anteriore dysfunctional serratus.

Presentazione clinica

Un paziente giovane (tipicamente 2a – 6a decade) presenta una denuncia di perdita di movimento e dolore alla spalla. Essi possono o non possono avere il senso di instabilità pure. Riporteranno difficoltà con le attività della vita quotidiana o una diminuzione della capacità atletica., Possono lamentarsi dell’asimmetria delle loro scapole e del dolore posteriore quando la loro schiena è contro superfici dure. I pazienti possono avere una storia recente o remota di trauma contundente, o precedente malattia virale che può essere responsabile di una paralisi nervosa che porta a winging.

Test diagnostico

L’esame fisico rivela l’incapacità di raggiungere la piena flessione in avanti (FF) con l’ala posteriore della scapola evidente se vista dall’aspetto laterale o posteriore. Entrambe le scapole dovrebbero essere viste dall’aspetto posteriore durante l’elevazione del braccio per rilevare l’asimmetria (Figura 1)., Il test specifico del serrato anteriore viene eseguito facendo sollevare il paziente dal muro da una posizione eretta e osservando l’oscillazione asimmetrica della scapola. In alternativa, la flessione resistita con il braccio sotto l’orizzontale posizionerà il serrato sotto la massima resistenza e dimostrerà l’inclinazione.,

Lo scapolare prova di compressione richiede al medico di applicare un antero-forza diretta sul posteriore aspetto della scapola con una mano, mentre con stabilizzare il paziente sulla parete toracica anteriore, con l’altra mano, e, successivamente, il paziente tentativo di FF. Ciò dovrebbe comportare un maggiore movimento e meno dolore in quanto questa compressione stabilizza la scapola durante la flessione del braccio e compensa la debolezza anteriore del serrato.

I film semplici sono comunemente normali, anche se possono essere rilevate sottili differenze nella posizione scapolare.,

È possibile eseguire una TAC per chiarire meglio le anomalie ossee ed escludere le masse scapolari solo se il paziente presenta sintomi meccanici che suggeriscono tali deformità.

È necessaria una valutazione EMG per confermare la diagnosi di disfunzione LTN, ma non deve essere eseguita fino ad almeno 6 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi.

Gestione non operativa

La gestione non operativa è il trattamento appropriato per il winging dovuto la paralisi di LTN poichè la maggior parte dei casi infine si riprenderà, a volte prendendo 1-2 anni., Con questo tipo di winging, la terapia fisica di solito non è efficace e, inoltre, può aggravare il problema sottolineando il lungo nervo toracico. Mentre il rinforzo potrebbe sembrare utile di solito non è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti.

Indicazioni per la chirurgia

La chirurgia è generalmente riservata a un caso in cui il winging continua a influenzare significativamente la funzione dopo un periodo di almeno 1 anno.

Tecnica chirurgica

La chirurgia per l’ala mediale consiste in un trasferimento dell’intero tendine pettorale maggiore (procedura diretta) o della porzione sternale (procedura indiretta)., Mentre alcuni tentano questo trasferimento senza alcuna estensione tissutale aggiuntiva per allungare il tendine, la maggior parte dei chirurghi preferisce aumentare il trasferimento utilizzando il tessuto autograft o allograft.

Preferiamo un trasferimento della testa sternale del pettorale maggiore con aumento con autotrapianto del bicipite femorale (entrambi i tendini).

L’attrezzatura standard è utilizzata, sebbene uno spogliarellista del tendine e una sbavatura siano necessari e un sacchetto di fagiolo e un braccio-posizionatore possono essere utili.

Set up:

Il paziente viene posto in posizione supina per l’inizio dell’anestesia generale., È necessario un tubo endotracheale poiché è necessaria una paralisi completa per questa procedura. Dopo l’induzione dell’anestesia, il paziente viene posto in posizione di leggera flessione in vita e inclinazione laterale verso il lato controlaterale per consentire l’accesso alla parte anteriore e posteriore della spalla (Figura 2). L’intera scapola deve essere esposta con la cintura della spalla liberamente mobile. Un supporto del braccio è posto sul lato ipsilaterale, orientato in modo da poter posizionare il braccio in una posizione per la raccolta del pettorale maggiore e anche per l’effettivo trasferimento del tendine., Il braccio operativo e l’emitorace, così come la gamba ipsilaterale sono preparati e drappeggiati nel solito modo sterile.

Figura 2.

Raccolta del tendine del tendine del ginocchio:

Un laccio emostatico sterile viene utilizzato di routine durante la parte di raccolta del tendine della procedura., I tendini del tendine del ginocchio vengono raccolti secondo la tecnica standard e quindi preparati sul tavolo posteriore mentre il laccio emostatico viene sgonfiato, l’emostasi viene raggiunta e la ferita chiusa e vestita.

Preparazione dell’innesto del tendine:

Il tendine viene liberato dai tessuti molli con le forbici Metzenbaum e quindi cucito dal punto medio del tendine a ciascuna estremità con un punto di sutura in esecuzione di #2 sutura non assorbibile. L’estremità più piccola del tendine, che è la parte prossimale, è stata tubularizzata con una tecnica di avvolgimento utilizzando la sutura non assorbibile #2., Il tendine viene quindi posto in una spugna inumidita fino a quando non è stato richiesto.

Raccolta del pettorale maggiore:

Un’incisione di circa 8 cm è fatta dal processo coracoide distalmente nelle linee di piega cutanea della piega ascellare anteriore. La dissezione acuta è impiegata fino alla fascia sovrastante il deltoide e il pettorale maggiore. Il bordo superiore e inferiore del pettorale maggiore è esposto e l’intervallo deltopettorale sezionato., L’intervallo tra le teste sternali e clavicolari del pettorale maggiore è identificato e uno scarico Penrose è passato intorno alla porzione sternale del muscolo. La testa sternale viene quindi sezionata libera dalla testa clavicolare da mediale a laterale definendo l’inserimento del tendine nel labbro laterale del solco bicipitale. Per facilitare questo, il braccio è ruotato internamente. Le teste corte e lunghe dei bicipiti sono protette mentre una lama 15 viene utilizzata per transettare l’attacco del tendine della testa sternale all’omero. L’attacco clavicolare è conservato., # 2 le suture non assorbibili sono posizionate in una configurazione Mason-Allen modificata fino alla fine del tendine.

L’innesto precedentemente raccolto viene quindi tessuto attraverso il pettorale maggiore in modo polverizzato in modo che l’estremità del tendine sia allungata di circa 8 cm. Questo viene fatto tessendo il tendine, con un arto corto al livello del tendine principale pettorale e l’arto più lungo che si proietta in avanti., # 2 le suture non assorbibili vengono quindi utilizzate per cucire l’innesto nel tendine maggiore pettorale in modo da creare una forma a imbuto, tubularizzando l’estremità del tendine in modo che possa scivolare attraverso il tunnel dei tessuti molli quando trasferito (Figura 3). Una volta completata la tubolarizzazione, il tendine viene riposto nell’incisione con una spugna inumidita posta sopra di esso mentre viene avviata l’esposizione del bordo inferiore della scapola.

Figura 3.

Esposizione scapolare e trasferimento tendineo:

Il braccio viene quindi posizionato in una posizione di flessione e abduzione, che porta l’angolo inferiore in avanti.

Viene praticata un’incisione di 5 cm nelle linee di piega cutanea sul bordo inferiore della scapola e una dissezione acuta impiegata attraverso i tessuti sottocutanei fino al gran dorsale., Il gran dorsale viene quindi diviso in linea con le sue fibre, prima con elettrocauterizzazione e poi con un elevatore Cobb fino a identificare chiaramente il bordo inferiore della scapola e il teres major. L’elettrocauterizzazione viene quindi utilizzata per dividere il tessuto molle dal bordo inferiore laterale della scapola. Questo piano è sviluppato con un elevatore Cobb ed elettrocauterizzazione medialmente sulla superficie esterna e profonda della scapola, eliminando così i tessuti molli. La cresta laterale ispessita della scapola dovrebbe quindi essere visibile con un corpo più sottile mediale., I retrattori cobra sono posizionati dietro la scapola e una bava ovale viene utilizzata per creare un foro attraverso il bordo inferomediale della scapola solo mediale alla cresta ispessita laterale. Questo deve essere di un diametro abbastanza grande da consentire il passaggio dell’innesto. Un morsetto ad angolo retto viene quindi utilizzato per passare un anello di sutura attraverso il foro creato nella scapola.

Viene quindi creato un tunnel dei tessuti molli lungo la parete toracica prima da inferiore a superiore e poi da superiore a inferiore in modo da dilatare completamente il tunnel lungo la parete toracica attraverso il quale verrà trasferito il tendine., Questo viene fatto completamente senza mezzi termini, senza bisogno di una dissezione acuta. Un morsetto posizionato dall’aspetto distale del tunnel può quindi recuperare le suture all’estremità dei tendini del tendine del ginocchio e tirarle distalmente all’incisione praticata sul bordo inferiore della scapola. Il tendine dovrebbe essere visto scivolare liberamente lungo la parete toracica e avere un’escursione completa senza essere legato. L’anello di sutura precedentemente posizionato attraverso il foro nella scapola viene quindi utilizzato per trasferire i tendini del tendine del ginocchio attraverso il foro nella scapola (Figura 4)., La scapola è spinto in avanti lungo la parete toracica come questo è fatto.

Figura 4.

Il grande pettorale tendine è poi avanzate fino a quando il nativo grande pettorale tendine tocca il profondo della superficie della scapola, e poi fissato in posizione da cucire suture già attraverso l’innesto di sé, con un libero dell’ago e poi con un #2 non di sutura assorbibile in una staffa di moda a cucire l’innesto a se stessa. Di solito otto tali punti di sutura sono utilizzati per garantire questo., A questo punto, è necessario verificare che l’innesto sia fissato saldamente e che la scapola sia tenuta in avanti nella sua posizione corretta con un’eccellente tensione nel pettorale maggiore. Dopo l’irrigazione, la divisione latissimus viene chiusa con sutura non assorbibile #2 interrotta e l’incisione viene quindi chiusa a strati in modo sistematico (Figura 5). Uno scarico non viene utilizzato di routine. Il paziente viene quindi inserito in un immobilizzatore della spalla.

Figura 5.

Perle e le Insidie della Tecnica

Perle

• Imposta deve consentire a tutta la zona della scapola per essere accessibile una volta che l’area è drappeggiato e il paziente deve essere leggermente inclinato verso il lato controlaterale per consentire questo.,

• Possono essere necessarie diverse regolazioni dello scarico penrose per garantire l’identificazione dell’intera testa sternale del pettorale maggiore, non sezionare troppo profondamente attraverso il pettorale maggiore fino a quando questo piano non è chiaramente stabilito.

• L’attacco della testa sternale nativa del pettorale maggiore all’innesto deve essere tubularizzato per consentire un facile passaggio attraverso il tunnel dei tessuti molli.,

Insidie

• Se l’incisione deltopettorale è troppo laterale, porterà a difficoltà nell’identificare le teste separate del pettorale maggiore.

• Se la testa lunga e corta del bicipite non è protetta e visualizzata, può essere inavvertitamente tenotomizzata quando si esegue il rilascio della testa sternale del pettorale maggiore.

• Prima di suturare il tendine a se stesso, la scapola deve essere ridotta anteriormente per consentire la correzione dell’ala.,

Potenziali complicanze

Sieroma, ematoma, infezione e neuroma doloroso possono verificarsi tutti nel sito di raccolta del tendine del ginocchio.

Nel sito del trasferimento del tendine può verificarsi un’infezione profonda che può richiedere la rimozione dell’innesto. L’ala residua può verificarsi se la scapola non viene spinta anteriormente mentre sutura l’innesto a se stessa. La frattura intraoperatoria o postoperatoria della scapola potrebbe teoricamente verificarsi se il tunnel è malposizionato.,

Riabilitazione post–operatoria

La cura postoperatoria consiste nell’immobilizzazione dell’imbracatura per 4-6 settimane per consentire la guarigione, sebbene la ROM passiva precoce consenta il passaggio del tendine nel tunnel dei tessuti molli. La ROM attiva può quindi essere avviata alla settimana 4-6. Il rafforzamento contro la resistenza non dovrebbe iniziare fino a dopo 12 settimane che possono poi progredire alla ripresa delle normali attività.

Sollevare più di 20 libbre con il braccio trattato chirurgicamente o gli sport di contatto e collisione sono vietati per 1 anno dopo l’intervento chirurgico.,

Dopo 2 mesi viene istituito un programma di biofeedback per aiutare il paziente ad allenare il trasferimento del tendine per stabilizzare attivamente la scapola durante la flessione della spalla. È l’impressione degli autori che la velocità di recupero della stabilizzazione scapolare sia migliore con questa tecnica rispetto ad altri metodi di allenamento muscolare. Il programma di biofeedback viene eseguito utilizzando elettrodi di superficie posizionati sopra il muscolo pettorale trasferito. L’unità di biofeedback fornisce un feedback visivo e acustico dall’attività elettromiografica che si verifica con la contrazione muscolare., Il livello di soglia inizialmente è impostato basso e viene aumentato in quanto il paziente è in grado di mantenere l’attività muscolare in modo più coerente durante la flessione della spalla. L’allenamento di biofeedback viene eseguito inizialmente con il paziente in posizione sdraiata laterale per eliminare gli effetti della gravità. Al paziente viene chiesto di addurre il braccio flesso contro la resistenza per promuovere la contrazione del pettorale maggiore. Questa resistenza viene mantenuta per 5 secondi per cinque a 10 ripetizioni per consentire al paziente di acquisire familiarità con il segnale di biofeedback., Il paziente tenta quindi di flettere la spalla anteriore al piano della scapola mantenendo la contrazione muscolare pettorale massimizzando i segnali udibili e visibili del biofeedback. Se il paziente ha difficoltà a mantenere la contrazione pettorale durante la flessione, il terapeuta fornisce una certa resistenza concomitante all’adduzione durante la flessione.

Una volta che il paziente è in grado di massimizzare la contrazione pettorale in modo coerente senza gravità, gli viene chiesto di sedersi e tentare la flessione. Di solito sono necessarie da due a quattro sessioni per produrre questo effetto.,

Outcomes/Evidence in the Literature

Post, M. “Pectoralis major transfer for winging of the scapula”. J Spalla Gomito Surg. vol. 4. 1995. pp. 1-9. (Otto pazienti con dolorosa, cronica winging della scapola hanno avuto un trasferimento indiretto del pettorale maggiore con fascia lata autotrapianto. La durata preoperatoria dei sintomi è stata in media di 20,9 mesi (intervallo, 12 – 35 mesi). L’intervento chirurgico è stato eseguito nella posizione del decubito laterale con il busto inclinato all’indietro di 35 gradi. Una sezione di 5 x 20 cm della fascia lata è stata raccolta e attorcigliata in un innesto tubolare., Una lunga incisione è stata fatta per raccogliere la porzione sternale del tendine principale pettorale e trasferire l’innesto alla scapola inferiore. I pazienti sono stati seguiti per una media di 27,1 mesi (intervallo, 12 – 57 mesi). Un paziente aveva continuato il dolore e un paziente non ha ripreso il movimento completo. Tre dei quattro pazienti avevano la loro precedente instabilità multidirezionale risolvere post-operatorio, mentre uno ha subito una procedura di spostamento capsulare. Due pazienti avevano un sieroma o un ematoma nel sito di raccolta dell’innesto che richiedeva l’aspirazione.,)

Connor, PM, Yamaguchi, K, Manifold, SG, Pollock, RG, Flatow, EL, Bigliani, LU. “Split pectoralis major transfer for serratus anterior parsy”. Clin Orthop Relat Res. 1997. pp. 134-42. (Undici pazienti con sintomatica scapolare winging con durata dei sintomi da 12-60 mesi hanno subito un trasferimento della porzione sternale del tendine pettorale maggiore rinforzato con fascia lata autotrapianto. L’intervento chirurgico è stato eseguito in una posizione di sedia a sdraio modificata con un’incisione di 20 cm nella piega della pelle ascellare sia per la raccolta del tendine che per il trasferimento., Un innesto di fascia lata 4 x 10 cm è stato raccolto e tubularizzato e utilizzato per rinforzare ma non essere interposto tra il pettorale maggiore e la scapola. I pazienti sono stati seguiti per una media di 41 mesi. Dieci degli undici pazienti hanno avuto risultati soddisfacenti con miglioramento della funzione e riduzione del dolore senza alare. Un paziente ha avuto una recidiva completa di winging.)

Warner, JJ, Navarro, RA. “Disfunzione anteriore del serrato. Riconoscimento e trattamento”” Clin Orthop Relat Res. 1998. pp. 139-48., (Otto pazienti con ali scapolari dovute a paralisi LTN sono stati sottoposti a un trasferimento indiretto del tendine pettorale maggiore con muscoli posteriori della coscia autografati attraverso una tecnica a due incisioni sulla spalla e un’incisione separata per il raccolto dell’innesto sulla gamba ipsilaterale. I pazienti avevano manifestato sintomi per una media di 40 mesi (intervallo 12 – 86 mesi). La chirurgia è stata eseguita nel modo sopra descritto nella parte tecnica chirurgica di questo documento. I pazienti sono stati seguiti per una media di 32 mesi (intervallo 24 – 40 mesi) dopo l’intervento., C’era un paziente che avrebbe avuto un’infezione profonda trattata in un’altra istituzione ed è stato perso per il follow-up. FF migliorato a una media di 150 gradi (intervallo, 120-165 gradi), rispetto alla media preoperatoria di 97 gradi (intervallo, 80-120 gradi). Tutti i pazienti erano soddisfatti della cosmesi delle loro incisioni.)

Perlmutter, GS, Leffert, RD. “Risultati del trasferimento del tendine pettorale maggiore per trattare la paralisi del muscolo anteriore serrato”. J osso giunto Surg Am. vol. 81. 1999. pp. 377-84., (Sedici pazienti con alette scapolari sono stati sottoposti a trasferimento maggiore pettorale con autotrapianto di fascia lata. La chirurgia è stata originariamente eseguita con singole strisce di fascia lata e poi successivamente modificata in un innesto rettangolare che è stato cucito in una configurazione tubolare. L’intervento chirurgico è stato eseguito nella posizione del decubito laterale e l’intero tendine pettorale maggiore è stato utilizzato per il trasferimento. I pazienti sono stati seguiti per una media di 4 anni e 3 mesi (intervallo da 2 anni e 1 mese a 9 anni). I risultati sono stati classificati come eccellenti in otto pazienti, buoni per cinque e giusti per uno., I due pazienti rimanenti avevano entrambi fallimenti attribuiti all’utilizzo di singole, piccole strisce di fascia lata innesto e sono stati rivisti a fusioni scapulotoraciche.)

Povacz, P, Resch, H. “Stabilizzazione dinamica della scapola alata mediante trasferimento diretto del pettorale: una nota tecnica”. J Spalla Gomito Surg. vol. 9. 2000. pp. 76-8. (Questo è uno studio anatomico eseguito su 40 spalle cadavere per misurare le dimensioni del muscolo pettorale maggiore e la sua porzione sternale., Questo studio è stato progettato per rispondere se la lunghezza del muscolo pettorale maggiore consentirebbe una trasfissione diretta della porzione sternale divisa al polo inferiore della scapola. La distanza dall’origine della porzione sternale del muscolo pettorale maggiore al suo inserimento sull’albero omerale è stata misurata e poi ripetuta in abduzione di 45 e 90 gradi. Questa lunghezza della porzione sternale è stata quindi confrontata con la distanza dalla sua origine all’angolo inferiore della scapola., A 45 gradi di abduzione, le lunghezze di entrambe queste misure sono quasi uguali, portando gli autori a raccomandare il trasferimento diretto della testa sternale senza innesto.)

Noerdlinger, MA, Cole, BJ, Stewart, M, Post, M. “Risultati del trasferimento maggiore pettorale con aumento dell’autotrapianto della fascia lata per l’ala della scapola”. J Spalla Gomito Surg. vol. 11. 2002. pp. 345-50. (Quindici pazienti con alette scapolari, debolezza dell’abduzione del braccio e affaticamento con attività aeree sono stati sottoposti a trasferimento maggiore pettorale con autotrapianto di fascia lata dopo una media di 25 mesi di sintomi (intervallo 3-72 mesi)., Non sono stati forniti dettagli sull’intervento. I pazienti sono stati seguiti per una media di 64 mesi (intervallo 33-118 mesi). Secondo i criteri di Rowe, due pazienti hanno avuto risultati eccellenti, cinque hanno avuto buoni risultati, quattro hanno avuto risultati equi e quattro hanno avuto risultati scarsi. Il dolore è diminuito con 11 pazienti, ma nessun paziente è risultato privo di dolore con tutte le attività. Due pazienti avevano capsulite adesiva persistente, un paziente aveva persistente rigonfiamento muscolare sull’aspetto laterale della coscia e un paziente richiedeva narcotici cronici per il dolore., È stata trovata una correlazione con la rotazione esterna limitata postoperatoria (ER) e punteggi di risultato significativamente più bassi.)

Steinmann, SP, Wood, MB. “Pectoralis major transfer for serratus anterior paralysis”. J Spalla Gomito Surg. vol. 12. 2003. pp. 555-60. (Nove pazienti con paralisi LTN con sintomi per una media di 34 mesi sono stati seguiti dopo il trasferimento indiretto del tendine pettorale maggiore con autotrapianto della fascia lata. L’intervento chirurgico è stato eseguito nella posizione del decubito laterale con la testa del tavolo elevata a 20 gradi., L’intero pettorale maggiore è stato staccato e una porzione di 5 x 15 cm di fascia lata è stata raccolta e suturata al moncone del tendine pettorale maggiore per aumentare l’innesto. Cinque pazienti sono stati posti in una spalla spica cast post-operatorio. Il follow-up è stato in media di 70 mesi (intervallo 12 – 168 mesi). Ci sono state tre complicazioni post-operatorie con due casi di capsulite adesiva e un sieroma della coscia dall’innesto della fascia lata., Cinque pazienti hanno avuto un’analisi biomeccanica eseguita post-operatoria che ha dimostrato la forza isometrica media rispetto al lato controlaterale all’adduzione – 59%, ER – 62%, abduzione – 69% e rotazione interna – 73%.)

Tauber, M, Moursy, M, Koller, H, Schwartz, M, Resch, H. “Direct pectoralis major muscle transfer for dynamic stabilization of scapular winging”. J Spalla Gomito Surg. vol. 17. 2008. pp. 29-34., (Il trasferimento diretto del tendine principale pettorale nella posizione del decubito laterale è stato eseguito su dodici pazienti con paralisi LTN che hanno avuto sintomi per una media di 24 mesi. L’intero tendine è stato staccato con un fiocco corticale di osso e quindi la testa sternale è stata trasferita alla scapola mentre la testa clavicolare è stata ricollegata all’inserzione. I pazienti sono stati seguiti per una media di 92,5 mesi (intervallo 60-136). Il punteggio medio costante è migliorato al 95% del lato illeso, tutti i pazienti hanno dichiarato che avrebbero nuovamente eseguito l’intervento e la soddisfazione media sul punteggio VAS è stata 9.,2 (intervallo 8-10). Un paziente ha avuto una rottura del trasferimento del tendine durante una caduta, con conseguente ondeggiamento continuato e sottoposto a una revisione. I risultati finali basati sui criteri di Steinmann sono stati valutati come eccellenti in 10 e buoni in 2 pazienti.)

Galano, GJ, Bigliani, LU, Ahmad, CS, Levine, WN. “Trattamento chirurgico della scapola alata”. Clin Orthop Relat Res. vol. 466. 2008. pp. 652-60. (Dieci pazienti con paralisi LTN con conseguente alare scapolare hanno subito un trasferimento diretto della testa sternale del tendine principale pettorale senza innesto. I sintomi erano stati presenti per una media di 6 anni., Il trasferimento della testa sternale è stato eseguito in posizione decubito laterale con una tecnica a due incisioni e nessun innesto con suture è passato in modo materasso attraverso fori nella scapola per ridurre la lunghezza del tendine necessaria. I pazienti sono stati seguiti per una media di 44 mesi dopo l’intervento. Tutti i pazienti hanno avuto un miglioramento dei punteggi FF, ASES, VAS dolore punteggi e sono stati soddisfatti con la procedura. Due pazienti hanno avuto infezioni superficiali trattate con successivo intervento chirurgico, un paziente ha avuto allentamento del trasferimento maggiore della divisione pettorale ed è stato convertito in una fusione scapolo-toracica.,)

Streit, JJ, Lenarz, CJ, Shishani, Y, McCrum, C, Wanner, JP, Nowinski, RJ, Warner, JJ, Gobezie, R. “Trasferimento principale del tendine pettorale per il trattamento dell’ala scapolare a causa della lunga paralisi del nervo toracico”. J Spalla Gomito Surg. vol. 21. 2012. pp. 685-90. (Una revisione retrospettiva multicentrica è stata eseguita su 26 pazienti sottoposti a trasferimento diretto (n=4) o indiretto (n=22) del tendine pettorale maggiore per EMG ha confermato la paralisi LTN con conseguente oscillazione scapolare., Il trasferimento diretto è stato eseguito con l’interezza del tendine maggiore pettorale con un sottile wafer di osso, fissato all’aspetto inferiore della scapola attraverso fori. Il trasferimento indiretto è stato eseguito con la testa sternale e il bicipite femorale interposto alla moda di Warner& Navarro, 1998. I pazienti sono stati seguiti per una media di 21,8 mesi (intervallo, 3-62 mesi). Sono stati apportati miglioramenti statisticamente significativi nel punteggio attivo FF, ER, medio ASES e VAS pain score., Cinque pazienti con trasferimento indiretto hanno avuto cinque complicazioni, con tre con intorpidimento della gamba anteriore, neurite del braccio mediale in un paziente e ematoma post-operatorio che si è auto-risolto in un paziente. Non ci sono state differenze nei risultati quando stratificati per lunghezza del follow-up.)

Sommario

L’ala scapolare è una causa di dolore alla spalla che viene spesso trascurata, portando a procedure chirurgiche non necessarie. Un attento esame fisico e un adeguato lavoro diagnostico possono verificare la diagnosi, che è più comunemente dovuta a una lunga paralisi del nervo toracico., La maggior parte dei pazienti beneficia di uno studio di terapia conservativa incentrato sul rafforzamento periscapolare con o senza rinforzo. La chirurgia può essere indicata per quei pazienti che non migliorano con la terapia conservativa e consiste nel trasferimento di tutti, o di una porzione del tendine principale pettorale con o senza innesto. Nella nostra tecnica preferita, la testa sternale del tendine pettorale maggiore viene trasferita alla scapola inferiore attraverso una tecnica a due incisioni, aumentata dal bicipite femorale autograft., Questa procedura riproducibile può portare a risultati significativamente migliorati nel dolore e nella funzione, con un basso tasso di complicanze nei chirurghi esperti.