Acne keloidalis nuchae (AKN) is een frustrerende dermatologische aandoening die vaak net zo vervelend is voor patiënten als voor hun consulting dermatologen. AKN presenteert met puisten en papels die kunnen samensmelten in grotere keloïde-achtige knobbeltjes gelegen op de achterste holte van de nek in de buurt van de kraaglijn.
een factor die vaak voorkomt bij de meeste AKN-patiënten is de aanwezigheid van grof krullend haar in dit gebied.1 hogere testosteronniveaus zijn ook gespeculeerd om een rol te spelen.,1 Zwarte mannen worden het vaakst getroffen, hoewel AKN minder vaak is opgemerkt bij Aziatische, Spaanse en Kaukasische patiënten.1-4 de aandoening treedt op na de adolescentie met de overgrote meerderheid van die getroffen zijn onder de leeftijd 40.5 slechts zelden zijn vrouwen gemeld aan AKN lijden.6,7
andere factoren die kunnen bijdragen zijn onder meer kort scheren of knippen van haar en mechanische wrijving van kragen of helmen.8,9 het is soms beschreven in verband met het gebruik van geneesmiddelen, zoals cyclosporine, en bepaalde anti-epileptische geneesmiddelen.,3,10
in dit artikel geven we een kort overzicht van de behandelingsopties en rapporteren we over een 39-jarige Afro-Amerikaanse man met AKN behandeld met elektrochirurgische excisie. De excisie van deze patiënt werd gevolgd door de lokale toepassing van een hemostatisch middel en secundaire Intentie genezing.
therapeutische alternatieven
conservatieve behandelingen voor AKN omvatten het afzien van scheren of het dicht trimmen van haar in het getroffen gebied. Voorkomen van mechanische occlusie van helmen of herhaaldelijk wrijven van shirt kragen lijkt ook van nut te zijn., Actuele antibacteriële producten die benzoylperoxide, erythromycine of clindamycine bevatten, kunnen ook therapeutisch zijn. Echter, als de huid wordt opgemerkt om eerlijk te worden geïnfecteerd, orale antibiotica moeten worden beschouwd op de korte termijn. Als culturen worden uitgevoerd, kunnen empirische antibiotica worden aangepast aan bacteriële sensitiviteitsresultaten wanneer ze beschikbaar komen. Zodra de milde ziekte is gestabiliseerd, wordt het vaak gecontroleerd met actuele corticosteroïden en mogelijk ook retinoïden.11
laserhaarverwijdering (LHR) kan specifiek therapeutisch zijn en kan preventief zijn in een vroeg stadium van de behandeling met AKN., Vaak is de belangrijkste beperking het effectieve gebruik van LHR in donkere huidtypes. Succes is echter gemeld, vooral met de langere golflengte 810 nm diode en 1064 nm NdYAG laser platforms.12,13 koolstofdioxide laser ablatie is ook gemeld, maar kan worden beperkt door zijn beperkte vermogen om ernstige bloedingen te controleren, evenals langdurige postoperatieve genezingstijden en relatief hoge recidiefpercentages.
intralesionale triamcinolonacetonideinjecties zijn vaak eerstelijnstherapie wanneer keloïd-achtige papels en knobbeltjes verschijnen.,15 cryotherapie kan ook effectief zijn, maar het gebruik ervan kan worden beperkt door zorgen met betrekking tot post-treatmentatie hypopigmentatie, die in het bijzonder duidelijk in donkerdere Fitzpatrick huidtypes kan zijn.
Elektrodesiccatie onder plaatselijke verdoving kan kleinere laesies debulkeren en kan minder waarschijnlijk leiden tot hypopigmentatie.16 net als bij de behandeling van traditionele keloid littekens, is ook lokale radiotherapie toegepast voor AKN.Patiënten die behandeld worden met straling kunnen baat hebben bij de permanente epilatie die soms geassocieerd wordt met deze therapie., Helaas kan radiotherapie ook gepaard gaan met ongewenste post-straling huidveranderingen en de lange termijn carcinogene risico ‘ s verbonden aan alle ioniserende straling.16,17 als gevolg daarvan is het gebruik ervan bij de behandeling van AKN in de afgelopen jaren uit de gratie geraakt.
chirurgische excisie van AKN is over het algemeen voorbehouden voor refractaire gevallen geassocieerd met een significante last van keloïdachtig litteken. Hoewel kleinere laesies kunnen worden verwijderd met meer basistechnieken zoals punch biopsie, Grotere laesies vereisen vaak ellips excisie., Matige post-operatieve defecten kunnen worden gesloten in de eerste plaats, maar als meer uitgebreide huid tekorten bestaan alternatieve benaderingen zoals het gebruik van weefsel expanders zijn toegepast.18 huid Enten is ook gebruikt, maar cosmetische resultaten worden over het algemeen beschouwd als minder gunstig met deze optie.Ten slotte is secundaire Intentie genezing een praktisch alternatief dat vaak wordt gebruikt voor grotere wonden, hoewel patiënten bereid moeten zijn om zich te verbinden aan een langdurige wondverzorging (zo lang als 6-12 weken).,
Case Report: excisie via elektrochirurgie
onze patiënt had een aantal vrij grote littekenachtige knobbeltjes aan de achterkant van zijn nek (figuur 1). Hij beschreef dat de laesies progressief waren vergroot in de afgelopen jaren ondanks talrijke behandelingen met intralesional triamcinolone. De patiënt was in toenemende mate ontevreden met deze conservatievere behandelingen en was geïnteresseerd in het nastreven van een chirurgische oplossing.
figuur 1. Pre-operatief: acne keloidalis nuchae met keloïde-achtige littekens.,
electieve chirurgische excisie werd uitgevoerd na lokale infiltratie van lidocaïne met epinefrine. De keloïde-achtige knobbeltjes werden geschetst met chirurgische marker met daarin een 3-mm tot 4-mm marge. Hoewel het algemeen wordt aanbevolen dat een enkele horizontale ellips wordt uitgevoerd om de achterste haarlijn te omvatten, gezien de geometrie en superieure locatie van de laesies in deze patiënt, hebben we vastgesteld dat een aangepaste aanpak in dit geval geschikter was.20
daarom hebben we ervoor gekozen om verder te gaan met 2 afzonderlijke horizontale ellipsen die nauw boven de haarlijn zijn geplaatst., De laesies werden uitgesneden met elektrosectie met behulp van een Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) in biterminal “cut/coag” modus (gerectificeerd, niet-gefilterd) met een fijne naald elektrode. Elektrosectie in gemengde “cut / coag” modus toegestaan voor een schone incisie met minimale weefselweerstand. Deze wijze hielp gelijktijdig om beheer van gelijktijdige bloeding op de hoogst vasculaire posterieure hoofdhuid te verstrekken. Om ervoor te zorgen dat de excisie volledig sub-folliculair was, werd het weefsel ingesneden tot het niveau van diep onderhuids vet., Eventuele resterende bloedingspunten werden gemakkelijk behandeld met extra focale elektrocoagulatie. De 2 open wonden die het gevolg waren, werden achtergelaten om te genezen door secundaire Intentie.
om lekkage te beperken en de kans op latere postoperatieve bloedingen te verminderen, hebben we ervoor gekozen om Wondseal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) toe te passen op de laesies na excisie (Figuur 2).
Figuur 2. Intraoperatief: Post-elektrosectie met hemostatisch middel.
van dit hydrofiel poeder wordt gemeld dat het bloed bij contact uitdroogt.,Het poeder bevat een ionenuitwisselingshars, waaronder kaliumferraat, dat de agglutinatie van bloedcellen in gang zet en een hemostatische en occlusieve afdichting vormt. Hoewel de literatuur die WoundSeal vergezelt het gebruik bij wonden met een diepte van 1 mm of minder aanbeveelt, is het product gemeld nuttig te zijn in diepere wonden die later zouden moeten genezen.21,22 de reactie van het product met bloed is licht exotherm. Hoewel enige opwarming van de wond duidelijk was na het aanbrengen ervan, werden bij onze patiënt geen ongewenste effecten opgemerkt.,
traditionele niet-klevende wondverbanden werden vervolgens aangebracht en onze patiënt werd naar huis ontslagen. Er werden geen profylactische antibiotica voorgeschreven. Wondverzorgingsinstructies omvatten tweemaal daags, warm water doorweekt gevolgd door de toepassing van mupirocin zalf onder een vers verband. Deze soaks spoelden uiteindelijk het resterende hemostatische poeder weg, evenals de aanhoudende sereuze korst.
discussie
Cold-steel excisie is uitdagend vanwege vaak stevige bloedingen geassocieerd met scalp incisie., Pure elektrosectie alleen biedt weinig of geen voordeel in dit opzicht, maar als instellingen worden gecombineerd met gedempte coagulatiegolfvormen — dit is van voordeel in het verstrekken van zowel een nauwkeurige incisie terwijl tegelijkertijd helpen om het bloeden langs de wondranden te controleren.
hoewel wondspanning na traditionele primaire sluiting geassocieerd kan worden met vroege postoperatieve beperkingen van nekflexie of zelfs kan leiden tot nekverlenging bij baseline, worden deze problemen omzeild met secundaire Intentie genezing (sih).,20,23 zorgen met betrekking tot wonddehiscentie, die gehecht sluitingen kan compliceren, worden ook vermeden met SIH. Post-operatieve pijn, echter, is gemeld in sommige studies groter in wonden die open werden gelaten om te genezen versus die voornamelijk gesloten met hechtingen.20,24 bij patiënten die behandeld worden met SIH, moet de mogelijke behoefte aan orale analgetica in de eerste paar dagen na de operatie worden verwacht.
littekenverwijding is ook gemeld als een late complicatie na primaire sluiting na excisie bij AKN.,24 Dit is niet onverwacht, aangezien deze wonden vaak onder aanzienlijke spanning staan bij sluiting. Dit spanningsniveau wordt ongetwijfeld alleen maar verergerd door de spanning die gepaard gaat met de opmerkelijke mobiliteit die inherent is aan deze regio. Enigszins verrassend, wonden open gelaten voor SIH op de achterste nek ondergaan aanzienlijke post-operatieve samentrekking en eenmaal genezen hun uiterlijk vaak vergelijkbaar met die van wonden die voornamelijk gesloten met hechtingen., Opmerkelijk is dat recidiefpercentages na excisie van AKN ook hoger zijn bij primaire sluiting dan bij wonden die mogen genezen door secundaire Intentie.25
Patiëntresultaat
onze patiënt ontkende de noodzaak van analgetica na zijn excisie. Dit is in tegenstelling tot een eerder gemelde reeks waarin werd opgemerkt dat 4 van de 4 AKN-patiënten die werden behandeld met elektrochirurgie en dat SIH narcotische analgetica nodig hadden om de pijn onder controle te houden.,24 we speculeren dat de hemostatische agent gebruikt voor onze patiënt om de wond te verzegelen en bloeding te voorkomen ook geassocieerd kan zijn met verminderde vroege post-operatieve ongemak.onze patiënt merkte op dat zijn wonden 8 weken na de ingreep volledig genezen waren. Digitale foto ‘ s werden genomen op 12 weken (Figuur 3). De 2 grote uitsnijdingsplaatsen die door secundaire Intentie konden genezen, waren aanzienlijk kleiner geworden en werden na 12 weken door de patiënt als “zeer aanvaardbaar” beoordeeld., Onze nauwkeurige inspectie onthulde een kleine hoeveelheid mild hypertrofisch litteken aan de rechterkant, maar niet om verder bewijs van actieve AKN gerelateerde ontsteking of terugkerend keloid-achtig litteken te tonen. De patiënt bleef na 4 maanden follow-up vrij van recidieven.
Figuur 3. Postoperatief (12 weken): secundaire genezing met wondcontractie.
samengevat, hoewel AKN vervelend kan zijn voor patiënten — effectieve behandelingen zijn beschikbaar., Elektrochirurgische excisie bij onze patiënt bleek een zeer bevredigend resultaat te bieden en dit is bevestigd in vergelijkbare rapporten die AKN excisie beschreven gevolgd door tweede Intentie genezing.20,25 het gebruik van een kaliumferraat bevattende polymeer als hemostatisch middel bleek in dit geval goed te worden verdragen en kan postoperatief voordelig zijn voor zowel het beperken van het lekken als het voorkomen van daaropvolgende bloedingen. Bij onze patiënt leek het postoperatieve ongemak ook verminderd te zijn., Verder onderzoek is gerechtvaardigd om het postoperatieve Nut van dit hemostatische middel te bevestigen en zijn veiligheid in diepere wonden achtergelaten om secundair te genezen.Dr. Torres is een praktiserend dermatoloog bij gelieerde dermatologen in Morristown, NJ, evenals een Mohs en een cosmetisch chirurg. Hij doceert ook Mohs en cosmetische chirurgie in een procedurele Dermatologie Fellowship geaccrediteerd door de accreditatie Raad voor Graduate Medical Education (ACGME).Dr. Lortie is een procedé dermatology Mohs surgery fellow bij Affiliated Dermatologists in Morristown, NJ.
Dr., Rogachefsky is een praktiserend dermatoloog en programmaleider van de ACGME-approved Procedural Dermatology Fellowship bij aangesloten dermatologen & dermatoloog chirurgen in Morristown, NJ.
openbaarmaking: de auteurs rapporteren geen relevante financiële relaties.
2. Salami T, Omeife H, Samuel S. prevalentie van acne keloidalis nuchae in Nigerianen. Int J Dermatol. 2007;46(5):482-484.
3. Azurdia RM, Graham RM, Weismann K, Guerin DM. Acne keloidalis bij Kaukasische patiënten die cyclosporine gebruiken na orgaantransplantatie. Br J Dermatol., 2000;143(2):465-467.
6. Ogunbiyi A, George A. Acne keloidalis in females: case report and review of literature. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):736-738.
7. Dinehart SM, Tanner L, Mallory SB, Herzberg AJ. Acne keloidalis bij vrouwen. Cutis 1989; 44 (3): 250-252.
8. Knable al Jr, Hanke CW, Gonin R. prevalentie van acne voetballers. J Am Acad Dermatol. 1997;37(4):570-574.
9. Harris H. acne keloidalis verergerd door voetbal helmen. Cutis. 1992;50(2):154.
11. Callender VD, Young CM, Haverstiock CL, Carroll CL, Feldman SR. An open label study of clobetasol propionate 0.,05% en het valeriaanester van betamethasone 0,12% schuimt in de behandeling van mild om acne keloidalis te matigen. Cutis. 2005;75(6):317-321.
12. Shah GK. Werkzaamheid van diodelaser voor de behandeling van acne keloidalis nuchae. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(1):31-34.
15. Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. Een vergelijking van intralesional triamcinolone en cryochirurgy in de behandeling van acne keloids. Br J Dermatol. 1994;130(4):498-501.
16. Bard C, Wolff M. Acne keloidalis. Plast Reinstr Sur. 1972; 50 (1): 25-30.
17. Sidle DM, Kim H. Keloids: preventie en beheer., Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):505-515.
19. Malherbe F. Sycose nuchae en zijn chirurgische behandeling. Plast Reinstr Sur. 1971; 47 (3):269-271.
21. Biolife, LLC. Dringende QR productinformatie. http://www.biolife.com. Geraadpleegd Op 20 Maart 2014.
22. Ho J, Hruza G. hydrofiele polymeren met kaliumzout en microporeuze polysachariden voor gebruik als hemostatische middelen. Dermatol Sur. 2007; 33(12): 1430-1433.
23. Dinehart SM, Herzberg AJ, Kerns BL, Pollack SV. Acne keloidalis: een recensie. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(6):642-647.
24. Gloster HM Jr., De chirurgische behandeling van uitgebreide gevallen van acne keloidalis nuchae. Arch Dermatol. 2000;136(11):1376-1379.
25. Califano J, Miller S, Frodel J. behandeling van occipitale acne keloidalis door excisie gevolgd door secundaire Intentie genezing. Arch Facial Plast Sur. 1999;1 (4): 308-311.