Bekkenbodemspanning myalgie (pftm)

PFTM is een myofasciale diagnose van uitsluiting die pas wordt gesteld nadat de organische ziekte is uitgesloten. Het vereist meestal een multidisciplinaire behandeling voor optimale resultaten

chronische pijn in het bekken en het rectum is een veel voorkomend en frustrerend probleem voor veel patiënten. Er is aangetoond dat de prevalentie bij sommige patiëntenpopulaties bijna 15% bedraagt.1 de etiologie van de pijn is vaak onbekend ondanks uitgebreide work-up., Bij sommige van deze patiënten is de oorzaak van de pijn secundair aan de bekkenbodemspieren. Ondanks de prevalentie van chronische bekkenpijn en rectale pijn, worden de spieren van de bekkenbodem vaak over het hoofd gezien als een bron van het ongemak. Deze spierpijn is verwezen naar door tal van namen in de literatuur met inbegrip van coccygodynia, levator spasm syndroom, levator ani syndroom, Spastische bekkenbodemsyndroom, diaphragma bekken spastica, en bekkenbodemspanning myalgie.2,3,4,5,6 al deze termen verwijzen naar een vergelijkbare reeks symptomen en klinische bevindingen., De auteurs geven de voorkeur aan de term “bekkenbodemspanning myalgie” (PFTM), omdat het het syndroom het meest accuraat lijkt te beschrijven.

Epidemiologie

PFTM treft vrouwen vaker dan mannen, en patiënten zijn vaak in hun vierde tot zesde levensdecennium.2,3,6 in een onderzoek bij meer dan 5.000 vrouwen in de leeftijd van 18-50 jaar, Mathias et al bleek dat 14,7% gemeld chronische bekkenpijn (aanhoudende over zes maanden) in de afgelopen drie maanden.1 bovendien meldden Drossman et al dat 6,6% van de mensen in hun onderzoek symptomen had die overeenkomen met het “levator syndroom”.,”7

Pathofysiologie

hoewel de etiologie van PFTM onbekend is, wordt aangenomen dat spasme van de bekkenbodemspieren een sleutelrol speelt, hoewel er geen EMG-onderzoek is dat dit definitief aantoont. Hypothesen omvatten urogenitale ontsteking, slechte houding, rectale aandoeningen, pudendale zenuw beknelling, trauma, reactie op bekkenorgaanziekte, post-chirurgische littekens, centrale pijn sensibilisatie, en psychologische factoren die bijdragen aan PFTM.,

“symptomen zijn vaak vaag en moeilijk te lokaliseren, maar patiënten klagen klassiek over pijn, druk of ongemak in het rectum, bekken, heiligbeen of stuitbeen. Symptomen zijn meestal aanwezig voor maanden tot jaren op het moment van de diagnose.6”

klinische bevindingen

symptomen zijn vaak vaag en moeilijk te lokaliseren, maar patiënten klagen klassiek over pijn, druk of ongemak in het rectum, bekken, heiligbeen of stuitbeen. Symptomen zijn meestal aanwezig voor maanden tot jaren op het moment van de diagnose.,6 andere klachten kunnen een gevoel van zwaarte in het bekken, lage rugpijn, dij pijn, en dyspareunia omvatten. Patiënten kunnen merken dat de symptomen zijn erger met langdurige zitten, fysieke activiteit, stoelgang, menstruatie, of psychologische of algemene fysieke spanning. Sommige onderzoekers hebben opgemerkt dat de linkerkant vaker wordt beïnvloed om onbekende redenen.Bij lichamelijk onderzoek hebben patiënten tijdens digitaal rectaal en/of vaginaal onderzoek een extreme spiergevoeligheid van één of meer van de bekkenbodemspieren (ileococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus)., De examinator moet proberen om elk van de spieren bilateraal palperen voor een volledig onderzoek. Terwijl de meeste patiënten zullen vinden digitale rectale onderzoek ongemakkelijk, het ongemak moet de pijn van de patiënt te reproduceren en is vaak heel opvallend. Het moet worden benadrukt dat PFTM een diagnose van uitsluiting is, alleen gemaakt nadat gynaecologische, urogenitale, gastro-intestinale, infectieuze en neurologische oorzaken zijn uitgesloten.,

casestudy

een 55-jarige vrouw presenteerde zich bij de spoedeisende hulp met een voorgeschiedenis van twee weken van verergering van sacrococcygeale pijn in haar billen, voornamelijk aan de linkerkant. De pijn werd steeds erger, en werd beoordeeld als een 6 op een schaal van 10 – zelfs tijdens het gebruik van geplande oxycodon. De pijn was erger liggend, en verbeterd met staan. Ze had een verleden medische geschiedenis Opmerkelijk voor stadium IIB plaveiselcelcarcinoom van de baarmoederhals, en had bestraling en chemotherapie behandeling twee jaar geleden ontvangen., Ze werd opgenomen in het ziekenhuis en begon met een fentanyl PCA en fentanylpleister om de pijn onder controle te houden, maar bleef aanzienlijke pijn hebben. Diazepam werd vervolgens toegediend met matige, hoewel kortdurende, pijnverlichting. Gynaecologie en gastro-enterologie consulten werden verkregen, maar geen bron van haar pijn werd gevonden op onderzoek. Neurologisch onderzoek was normaal. Het onderzoek omvatte een MRI van het bekken, botscan, flexibele sigmoidoscopie, uitstrijkje, urineonderzoek/urinekweken en transvaginale bekken echografie. Geen van deze studies identificeerde een bron voor de pijn van de patiënt., Een consult Fysische geneeskunde en revalidatie werd vervolgens besteld en ingevuld door een van de auteurs (S. W.). Het onderzoek van de patiënt was opmerkelijk voor milde linker sacro-iliacale gewrichtspijn bij palpatie, en extreem ernstige pijn bij rectaal onderzoek met palpatie van de linker pubococcygeale spier. De patiënt verklaarde dat dit haar pijn reproduceerde, en de diagnose van bekkenbodemspanning myalgie werd gemaakt. Fysiotherapie, bestaande uit EMG biofeedback ontspanning, oppervlakkige warmte, myofasciale release, TENS unit trial, neuro-musculaire heropvoeding, en houding training, werd gestart., Gedurende de eerste drie dagen van de behandeling was de patiënt in staat om de fentanylpleister en de fentanylpleister te staken en werd hij uit het ziekenhuis ontslagen met orale pijnstillers. Ze bleef poliklinische fysiotherapie behandelingen met geleidelijk toenemende intervallen tussen de sessies, en heeft nog steeds uitstekende verlichting in de loop van drie maanden.

behandelingsmodaliteiten

behandeling van PFTM is vaak vrij uitdagend, met een groot aantal behandelingen die matig succesvol zijn. De behandeling van PFTM in de literatuur was vrij divers., Een gecombineerde aanpak met meerdere gelijktijdige vormen van behandeling lijkt het meest gunstig is bij deze patiënten en kunnen bestaan uit:

• Massage
• Medicatie
• High-voltage electrogalvanic stimulatie (HVGS)
• Biofeedback
• Korte Golf Diathermie
• Injecties
• Andere (ontspanningstherapie, cognitieve gedrags therapie, echografie, sitz baden, houding training, hydrotherapie, versterkende oefeningen, en TIENTALLEN eenheden)

Een bespreking van elk van de bovengenoemde modaliteiten volgt.,Massage Thiele beschreef als eerste spierspasmen van de levator-ani-en coccygeus-spieren als een bron van bekkenpijn.2 Hij noemde dit “coccygodynia” hoewel hij merkte dat het stuitbeen niet gevoelig was bij palpatie. Hij behandelde deze patiënten met transrectale massage van de aangetaste spieren samen met de juiste zithouding. Massage werd dagelijks uitgevoerd gedurende vijf of zes dagen, vervolgens om de andere dag voor een week of tien dagen, dan met een geleidelijke spenen. De massage bestond uit het toepassen van zoveel druk als de patiënt kon verdragen langs de vezels van de bekkenbodemspieren., Elke kant van het bekken werd 10 tot 15 keer gemasseerd tijdens een sessie. In een studie met 324 patiënten, meldde hij dat 62% een succesvol resultaat had met alleen massage. Individuele studies over massage ontbreken. In een retrospectieve studie van Sinaki resulteerde “Thiele’ s massage” in ten minste een lichte verbetering van de symptomen bij 76 van de 83 patiënten, hoewel tal van andere behandelingen ook bij deze patiënten werden gebruikt.

farmacologie

analgetica en spierrelaxantia zijn vaak gebruikt voor de behandeling van myalgie van de bekkenbodemspanning., Pijnstillende middelen kunnen de pijn verlichten, maar niet de onderliggende afwijking aanpakken. Diazepam is vaak gebruikt, maar de verbetering is tijdelijk. In één retrospectieve studie was diazepam nuttig bij 40% van de patiënten.6

Hoogspanningselektrogalvanische stimulatie

hoogspanningselektrogalvanische stimulatie (HVG ‘ s) is door meerdere onderzoekers gebruikt voor myalgie van de bekkenbodemspanning. Een intra-Anale Sonde wordt ingebracht en toegepast op de spieren in spasmen. De meeste studies beschrijven het verhogen van de spanning zoals getolereerd tot een doel van 150-400 volt., Behandelingsduur en frequentie variëren. Bijwerkingen van HVGS zijn zeldzaam. Het precieze mechanisme van pijnverlichting met HVGS is onbekend. Er is een hypothese dat aanhoudende samentrekking van de bekkenbodemspier resulteert in vermoeidheid en verlichting van spasmen.8

in 1982 waren Sohn et al de eersten die het gebruik van hoogspanningselektrogalvanische stimulatie bij patiënten met myalgie van de bekkenbodemspanning beschreven.8 een intra-Anale Sonde werd gebruikt om de spanning te beheren, beginnend bij 0 en geleidelijk oplopend aangezien de patiënt kon verdragen. De meeste patiënten verdroegen ongeveer 250-350 V., De 72 patiënten werden gedurende één uur per dag behandeld, in totaal drie keer gedurende een periode van 3-10 dagen. Het totale succespercentage van dit regime was 90% na follow-up (6 tot 30 maanden na de behandeling), hoewel 15 van deze patiënten extra behandelingssessies nodig hadden.

Nicosia en Abcarian hadden ook uitstekende resultaten met HVG ‘ s en waren van mening dat dit de voorkeursbehandeling was na een studie met 45 patiënten.9 ze behandelden patiënten gedurende 15 tot 30 minuten om de andere dag voor maximaal negen behandelingen en rapporteerden een succespercentage van meer dan 90% bij het voltooien van de behandelingen.,

twee aanvullende onderzoeken meldden succes met HVG ‘ s, hoewel de follow-upperiodes kortdurend of onbekend waren.10,11 latere onderzoeken hebben echter geen langetermijnvoordeel van HVG ‘ s aangetoond. In een onderzoek door Billingham et al had 60% van de patiënten onmiddellijk na de laatste behandeling een goede of uitstekende respons, maar binnen weken tot maanden daalde dit tot 40%.Hull et al rapporteerden in een studie met 52 patiënten dat 57% geen verlichting had na een gemiddelde follow-up van 28 maanden.,Bovendien rapporteerden Ger et al dat na gemiddeld 15 maanden na voltooiing van de elektrogalvanische stimulatie 61% van de patiënten met “levator spasmen” slechte resultaten had.14

Biofeedback

het gebruik van biofeedback voor PFTM komt vaak voor, met wisselende resultaten in de literatuur. Biofeedback wordt verondersteld nuttig te zijn bij PFTM door patiënten te leren hoe ze de bekkenbodemspieren goed kunnen ontspannen. Grimaud et al rapporteerden indrukwekkende resultaten in 1991 in een studie bij 12 patiënten met chronische idiopathische Anale Pijn.,15 ze voerden biofeedback uit met een Anale Sonde gedurende een behandelingsperiode van 30 minuten. Patiënten kregen wekelijkse sessies tot het verdwijnen van de pijn, gevolgd door maandelijkse behandelingen gedurende drie maanden, daarna sessies eens in de drie maanden. De pijn werd na gemiddeld 8 weken verlicht (spreiding: 5 tot 13 weken). Bij de follow-up na gemiddeld 16 maanden hield de pijnverlichting aan bij 11 van de 12 patiënten.

Heah et al gemeld in 1997 bij 16 patiënten met ” levator syndroom.”16 alle patiënten hadden” chronische anale pijn ” (gemiddelde duur 32.,5 maanden) die werd gereproduceerd door digitaal rectaal onderzoek. Aan het begin van het onderzoek namen alle patiënten NSAID ‘ s en de mediane pijnscore was 8 van de 10. Biofeedback werd uitgevoerd met behulp van een rectale ballon en anale druk transducer in sessies van één uur één keer per week gedurende vier weken. Na voltooiing van de biofeedback-sessies was de mediane pijnscore 2 van de 10 en slechts 2 van de 16 patiënten gebruikten NSAID ‘ s. Bij een gemiddelde follow-up van 12,8 maanden vonden ze geen verergering van de pijn.

Gilliland et al hadden wisselende resultaten bij gebruik van biofeedback voor hardnekkige rectale pijn.,In hun retrospectieve studie meldde slechts 35% van de patiënten een verbetering van de symptomen. De meerderheid van de patiënten stopte echter met de behandeling voordat het protocol werd voltooid, zoals bepaald door de gecertificeerde biofeedback therapeut. Bij de patiënten die het protocol naar tevredenheid van de therapeut voltooiden, verbeterde 86%.

Ger et al meldden slechte resultaten met biofeedback behandeling van patiënten met ” levator spasmen.”14 een gecertificeerde biofeedback therapeut behandelde 14 patiënten gedurende 30 tot 60 minuten per week gedurende ten minste zes sessies. De resultaten werden geclassificeerd als “slecht” bij 50% van de patiënten.,

aanvullende studies hebben een goed succes met niet-invasieve biofeedback met behulp van oppervlakte-elektroden voor EMG-opname. Clemens et al gebruikte niet-invasieve biofeedback als onderdeel van hun behandeling bij mannen met chronische bekkenpijn.18 Na een tweewekelijks programma van 12 weken meldden ze een verbetering van de pijnscores op de visuele analoge schaal van 5 op de 10 tot 1 op de 10.

Kortegolfdiathermie

Kortegolfdiathermie wordt in verschillende centra gebruikt voor patiënten met PFTM. Het past hoogfrequente elektromagnetische energie toe, wat resulteert in diepe verwarming van weefsels., Korte golf diathermie is effectief in het verwarmen van een relatief groot gebied in een korte tijd. Deze verwarming vergemakkelijkt ontspanning, vermindert de spasmen en verbetert de pijn.

Sinaki et al publiceerden de enige studie van korte golf diathermie voor PFTM. In dat retrospectieve onderzoek hadden 86 van de 94 patiënten rectale diathermie of coildiathermie gekregen.Hoewel over het algemeen goede resultaten werden gemeld, kregen de patiënten allemaal meerdere vormen van behandeling, dus het is moeilijk om het incrementele voordeel van kortegolf diathermie te bepalen.,

injecties

lokale injecties met steroïden en / of anesthetica zijn gebruikt met minimale langdurige effecten. Ger et al toegediend epidurale caudale blokken met Xylocaine en Depo-Medrol bij 11 patiënten met chronische rectale pijn.Negen van de patiënten vertoonden aanvankelijk enige verbetering, maar slechts twee hadden succes op lange termijn.

Botulinetoxine kan nuttig zijn bij patiënten met Pftm. Het remt de presynaptische afgifte van acetylcholine aan de neuromusculaire junctie, wat resulteert in verminderde spierspasmen., Dit werkingsmechanisme kan nuttig zijn bij PFTM, omdat het doel van de behandeling is om de bekkenbodemspieren te ontspannen. Kwaliteitsonderzoeken moeten echter worden afgerond.

andere

meerdere andere behandelingen zijn gebruikt voor PFTM, waaronder ontspanningstherapieën, cognitieve gedragstherapie, echografie, sitzbaden, postuurtraining, hydrotherapie, versterkingsoefeningen en TENS-eenheden. De resultaten van deze behandelingen zijn gevarieerd en er zijn weinig gegevens om hun effectiviteit te ondersteunen of te weerleggen.,

multidisciplinaire benadering

een multidisciplinaire benadering van de behandeling is waarschijnlijk het meest gunstig bij patiënten met PFTM. Dit omvat vaak een Fysiotherapeut, Arts( s), darm/blaas Verpleegkundige, psycholoog, enz. Geruststelling is belangrijk nadat andere diagnoses zijn uitgesloten, omdat veel patiënten al maanden tot jaren zonder diagnose symptomen hebben.,

in het Tertiair referral center van de auteurs worden patiënten die worden doorverwezen naar de afdeling Fysische geneeskunde en revalidatie met PFTM behandeld met een combinatie van de volgende: kortegolf diathermie, EMG-ondersteunde biofeedback, ontspanningstraining, massage, postuurtraining en rug/buikversterking. Patiënten krijgen frequente therapie (twee keer per dag gedurende een week), met de nadruk op het verminderen van spasmen, het verhogen van ontspanning en het trainen van patiënten in zelfbeheersing van hun bekkenbodemspieren., Een thuisprogramma wordt opgezet met een vrij snelle afname van de therapiefrequentie, hoewel latere herhalingssessies nodig kunnen zijn. Dit behandelingsregime werkt goed voor veel van de patiënten van de auteurs, maar formele klinische resultaten en lange termijn follow-up zijn tot op heden niet uitgevoerd.

samenvatting

Bekkenbodemspanning myalgie is een myofasciale diagnose van uitsluiting nadat organische ziekte is uitgesloten. Exquise tederheid van de bekkenbodemspieren op rectaal onderzoek dat de symptomen van de patiënt reproduceert is het vereiste kenmerk van de diagnose., De behandeling moet multidisciplinair zijn met als doel ontspanningstraining van de bekkenbodemspieren. Geen enkele vorm van behandeling is universeel succesvol, en frequente of terugkerende behandelingen zijn meestal nodig voor deze chronische aandoening.