Bepalen van de beste behandeling voor gekartelde adenomen

Issue: August 2016

onderwerp toevoegen aan e-mailwaarschuwingen

ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op

div> geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst .

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.,
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].,
Terug naar Healio

A: gekartelde adenomen zijn poliepen die tegelijkertijd de gekartelde architectuur vertonen die kenmerkend is voor hyperplastische poliepen en de epitheliale dysplasie van conventionele adenomen. Zij zijn een subset van een grotere groep poliepen collectief bekend als gekartelde poliepen, die worden gekenmerkt door het histologische kenmerk van “zaagtand” (gekartelde) infolding van de Crypte epitheel. Hyperplastische poliepen (HPS) zijn het meest voorkomende type gekartelde poliep en worden lange tijd beschouwd als volledig onschadelijke laesies zonder kwaadaardig potentieel., Terwijl dit standpunt voor de meerderheid van kleine HPS, in het bijzonder in de distale dikke darm geldig is, erkennen wij nu dat sommige HPS precursorletsels in een alternatieve weg aan darmkanker vertegenwoordigen, genoemd de gekartelde weg. Hoewel zijn daadwerkelijke bijdrage aan de Algemene last van darmkanker niet precies bekend is, is geschat dat de getande weg tot 10% tot 15% van alle darmkankers vertegenwoordigt, en de primaire weg aan sporadische kanker met microsatelliet instabiliteit (MSI) vertegenwoordigt., Zo hebben gekartelde adenomen en andere gekartelde poliepen onlangs veel aandacht gekregen.

Er zijn verschillende typen getande poliepen, die kunnen worden geclassificeerd op basis van de aan-of afwezigheid van dysplasie (tabel). Niet-dysplastische gekartelde poliepen omvatten de laesies algemeen bekend als HPs (waarvan er eigenlijk verschillende subtypes) en een atypische HP variant bekend als de sessile gekartelde adenoom (SSA), sessile gekartelde poliep (SSP), of gekartelde poliep met abnormale proliferatie (SPAP)., Helaas, deze nomenclatuur is verwarrend en, het moet worden benadrukt, ondanks zijn” adenoom ” benaming, de SSA is niet-dysplastisch en is een aparte entiteit van het gekartelde adenoom, een dysplastische gekartelde poliep. De relaties tussen de verschillende gekartelde poliepen worden nog steeds gedefinieerd, maar de moleculaire genetische studies hebben een HP subtype dat bekend staat als de microvesicular gekartelde poliep met SSAs, gekartelde adenomen, en gekartelde kankers verbonden, gebaseerd op hun hoge concordantie van BRAF mutaties en CPG eiland methylatie status., De progressie van nonysplastic gekartelde poliepen aan dysplastic gekartelde poliepen en uiteindelijk aan gekartelde kanker wordt geassocieerd met het verhogen van niveaus van CPG eiland methylation, die in inactivering van belangrijke tumor-suppressor en mutatorgenen resulteert (b.v., hmlh1, een gen van de mismatchreparatie van DNA). De hoge niveaus van MSI karakteriseren vaak de kanker die zich als eindpunt van deze weg voordoen., Een tweede, minder goed gedefinieerde arm van de getande route wordt geassocieerd met kras (in tegenstelling tot BRAF) mutatie, lage niveaus van CPG eiland methylering, en endpoint kankers die microsatelliet stabiel zijn, die kenmerken delen die vergelijkbaar zijn met die van APC-gemuteerde kankers van de conventionele adenoom-carcinoom sequentie. De gepostuleerde routes worden geïllustreerd in Figuur 1.

afbeeldingen: Huang CS, Farraye FA, O’ Brien MJ

gekartelde adenomen (Figuur 2) komen eigenlijk vrij zelden voor, vergeleken met conventionele adenomen, SSAs en HPs. In het oorspronkelijke rapport waarin deze entiteit werd beschreven, vertegenwoordigden gekartelde adenomen slechts 101 van de meer dan 18.000 onderzochte poliepen (<0,6%). In tegenstelling tot SSA ‘ s, die voornamelijk voorkomen in de proximale colon, komen gekartelde adenomen vaker voor in de distaal. Ze kunnen plat, zittend, of polypoïde en kan een buisvormige, tubulovilous, of schurftige architectuur vertonen., In één studie met 357 gekartelde adenomen waren 240 (67%) polypoïde en 127 (33%) oppervlakkig (zittend of plat). De oppervlakkige gekartelde adenomen hadden een significant grotere diameter dan polypoïde gekartelde adenomen (gemiddeld 10,1 mm vs 6,3 mm) en werden vaker in het proximale colon gelokaliseerd, wat hun waarschijnlijke oorsprong in SSAs weerspiegelt. Een tubulovilous groeipatroon kwam vaak voor bij polypoïde gekartelde adenomen (31,5%).

ondanks hun zeldzaamheid zijn gekartelde adenomen niettemin belangrijk vanwege hun maligne potentieel., De omvang van het kankerrisico bij patiënten met gekartelde adenomen is niet bekend. Studies hebben een prevalentie van hooggradige dysplasie en intramucosaal carcinoom binnen gekartelde adenomen gemeld, variërend van respectievelijk 5% tot 37% en 4% tot 11%. Het is waarschijnlijk dat het risico op maligne progressie significant varieert met de grootte en de locatie van het gekartelde adenoom, zoals gesuggereerd door een studie waarin 1,5% van gekartelde adenomen kleiner dan 10 mm gelijktijdig carcinoom vertoonde, vergeleken met 10% van die van 10 mm of groter., Gekartelde adenomen die het gevolg zijn van precursor SSA ‘ s kunnen de agressieve aard van adenomen delen bij patiënten met erfelijke nonpolyposis colon cancer syndrome (hnpcc), gerelateerd aan defecte DNA mismatch reparatie en hoge niveaus van MSI (MSI-H). Verscheidene studies hebben erop gewezen, echter, dat MSI-H zich laat in gekartelde adenomen ontwikkelt en met het verschijnen van hooggradige dysplasie of carcinoom concordant is., Het is duidelijk dat gekartelde adenomen premalignant laesies zijn die met minstens dezelfde mate van zorgvuldigheid moeten worden behandeld als conventionele geavanceerde adenomen in termen van resectie en postpolypectomie surveillance. Daarom bevelen we momenteel surveillance colonoscopie aan binnen 3 tot 5 jaar na volledige resectie van een gekarteld adenoom.

een groter dilemma draait om het beheer van SSA ‘ s., De eerste uitdaging is om de laesie te herkennen — Figuur 3) – SSA ‘ s zijn typisch subtiele, gladde laesies, vaak bedekt met slijm, vertonen een slechte endoscopische omschrijving (vaak met het uiterlijk van een prominente plooi van mucosa), en worden voornamelijk aangetroffen in de proximale dikke darm. Deze endoscopische kenmerken moeten de endoscopist ertoe aanzetten om waar mogelijk een volledige resectie te proberen en de patholoog specifiek te vragen of de laesie een SSA vertegenwoordigt., In tegenstelling tot gekartelde adenomen, komen SSA ‘ s vrij vaak voor, die 9% van alle poliepen vertegenwoordigen in een recente studie van opeenvolgende patiënten bij wie chromoendoscopie met hoge resolutie werd uitgevoerd in het proximale colon. Helaas, zijn er beperkte gegevens om het klinische beheer van deze groei-wanordelijke maar niet-dysplastische laesies te begeleiden. Totdat meer bekend is, vinden we het verstandig om een enkele SSA dezelfde status van een klein tubulair adenoom toe te wijzen en volledige resectie aan te bevelen gevolgd door colonoscopie 5 jaar na resectie.,

ten slotte erkennen we dat het onpraktisch en onnodig is om elke minuut HP te verwijderen, vooral die in het distale colon en het rectum. Bepaalde klinische en endoscopische kenmerken kunnen echter HPs identificeren die speciale aandacht verdienen, zoals multipliciteit (> 20), grote omvang (>10 mm), proximale locatie en positieve familiegeschiedenis van darmkanker., Deze eigenschappen kunnen aan onderliggend hyperplastic polyposis syndroom wijzen of patiënten in gevaar voor het ontwikkelen van kanker via de getande weg identificeren.

uittreksel uit:

Cash BD; Farraye FA, eds. Curbside consultatie van de dikke darm: 49 klinische vragen (pp 39-43) © 2009 SLACK Incorporated.

• voor meer informatie over de Curbside Consultation in Gastroenterology Series:
• ga naar Healio.com/Books/Gastroenterology.,