Bookshelf

4.,ravimetric of veneuze occlusie methoden om in te schatten Pc biedt de waarden die variëren tussen 7 en 18 mm bij een aantal zoogdieren weefsels en vertegenwoordigen een gewogen gemiddelde van alle microvessels betrokken bij vloeistof-uitwisseling binnen het orgel , terwijl de directe metingen met behulp van micropuncture technieken in één haarvaten opbrengst waarden die aanzienlijk hoger is (19-36 mmHg op de capillaire middelpunt) als bepaald in de voorwaarden waar net transcapillary filtratie is nul of in evenwicht gehouden door verwijdering van de lymfestroom, zodat het weefsel van het gewicht of het volume constant blijft (isogravimetric/isovolumetric)., De discrepantie tussen de waarden voor de capillaire druk met behulp van deze benaderingen weerspiegelt grotendeels het feit dat gravimetrische en veneuze occlusie methoden opbrengst schattingen die druk vertegenwoordigen op het geaggregeerde middelpunt van vaten betrokken bij filtratie van vloeistof van het bloed naar interstitium (d.w.z., capillairen en postcapillaire venules) onder deze omstandigheden., Op basis van modelanalyse en het feit dat directe micropunctuurmetingen van druk binnen postcapillaire venules tussen 12 en 25 mmHg variëren, blijkt dat de primaire plaats van vloeistoffiltratie zich op of zeer dicht bij de primaire plaats van vasculaire compliance bevindt .

uit Vergelijking (4.1) blijkt dat de capillaire druk stijgt wanneer de arteriële of veneuze druk toeneemt en/of de pre – tot postcapillaire weerstandsverhouding daalt. Aangezien arteriële en veneuze druk en de pre-naar-postcapillaire weerstandsverhouding van moment tot moment in verschillende fysiologische (bijv., het kan worden verwacht dat de capillaire druk en dus de transmicrovasculaire filtratiesnelheid snel kunnen toenemen in overeenstemming met deze veranderingen. Er is echter gesuggereerd dat de capillaire druk strak kan worden gereguleerd als reactie op veranderingen in de arteriële of veneuze druk, door passende aanpassingen in pre – of postcapillaire weerstand, als een middel om een relatief constant volume van het interstitiële vocht te handhaven wanneer een van deze variabelen verandert ., Bijvoorbeeld, omdat vasculaire gladde spieren in arteriële en arteriolaire wanden samentrekken wanneer ze worden blootgesteld aan verhoogde intravasculaire druk, verhoogt deze myogene reactie de precapillaire weerstand en beschermt haarvaten tegen een gelijktijdige stijging van hun intravasculaire druk. Omgekeerd, wanneer de arteriële druk daalt, wordt de myogene tonus verminderd in arteriolen, waardoor hun weerstand tegen stroom afneemt en de capillaire druk wordt gehandhaafd. Deze waarnemingen suggereren dat de capillaire druk kan worden geregeld over hetzelfde bereik van drukveranderingen waarover de stroom wordt autoreguleerd in een bepaald orgaan., Uit de relatie:

4.2

voorspelt men dat de bloedstroom (Q) Regulatie perfect gekoppeld zou zijn aan de regulatie van de capillaire druk, ervan uitgaande dat veneuze druk en weerstand constant blijven., Een uitgebreide analyse van veranderingen in de pre-naar-postcapillaire weerstandsverhouding en veranderingen in de capillaire druk gaf echter aan dat de effectiviteit van de stroom-en capillaire drukregulatie niet altijd nauw gecorreleerd zijn, een effect dat te wijten kan zijn aan passieve dimensionale aanpassingen in haarvaten en venules en reologische veranderingen in het bloed dat door deze vaten stroomt als arteriële drukveranderingen ., Naast het buffereffect van aanpassingen van de pre-to-postcapillaire weerstandsverhouding op de capillaire druk, wordt de invloed van veranderingen in de capillaire druk veroorzaakt door veranderingen in de perfusiedruk geminimaliseerd door gerichte tegengestelde veranderingen in de capillaire filtratiecoëfficiënt secundair aan rekrutering of ontruiming van geperfuseerde capillairen .

evenzo worden veranderingen in de capillaire druk, en dus in de capillaire filtratie, gebufferd wanneer de veneuze druk wordt verhoogd . Ten minste twee mechanismen zijn verantwoordelijk voor deze regeling van de capillaire druk (figuur 4.1)., Myogene samentrekking van vasculaire gladde spieren in de wanden van arteriolen wordt opgewekt door overdracht van de veneuze drukverhoging naar deze upstream bloedvaten . Een veneus-arteriolaire reflex is ook betrokken bij deze reactie, waarbij de verhogingen van veneuze druk antidromic impulsen activeren die aan zenuwuiteinden worden overgebracht die op upstream arteriolen raken, waar de neurotransmitterversie vernauwing uitlokt . Echter, meer recent werk heeft het belang van dit mechanisme versus de myogenic reactie uitgedaagd ., Het is belangrijk op te merken dat de capillaire druk, en dus de capillaire filtratie, niet zo goed geregeld is in reactie op verhogingen van veneuze druk of weerstand als wanneer de arteriële druk wordt veranderd . Potentiële effecten van verhoogde veneuze druk om de capillaire filtratiecoëfficiënt te verlagen, kunnen echter de respons op veranderde capillaire druk op transmicrovasculaire vloeistofbewegingen bufferen, zoals hierboven beschreven.,

hoewel de bovengenoemde discussie zich richtte op het effect van acute veranderingen in veneuze druk op de regulatie van capillaire druk en transmicrovasculaire vloeistofbewegingen en van toepassing is op de meeste organen, kan de dunne intestinale vasculatuur uniek zijn in zijn reactie op chronische veranderingen in veneuze druk. Chronische intestinale veneuze hypertensie geïnduceerd door gekalibreerde stenose van de poortader wordt geassocieerd met de ontwikkeling van een hyperdynamische circulatie gekenmerkt door een verhoogde cardiale output, verminderde intestinale vasculaire weerstand en verhoogde intestinale bloedstroom ., De laatste veranderingen resulteren in een grotere toename van de intestinale capillaire druk dan optreedt tijdens acute veneuze drukverhogingen van dezelfde grootte en worden geassocieerd met verhogingen van de capillaire filtratiecoëfficiënt . Als gevolg daarvan is de toename van transcapillaire filtratie veel groter bij chronische versus acute veneuze hypertensie., De mechanismen verantwoordelijk voor de vermindering van de intestinale vasculaire weerstand die verantwoordelijk zijn voor de veranderingen in capillaire druk en capillaire filtratiecoëfficiënt die leiden tot verbeterde capillaire filtratie bij chronische portale hypertensie betrekken de vorming van vaatverwijdende stoffen en andere factoren en worden elders besproken .

capillaire druk is slechts matig verhoogd (~2 mmHg) bij chronische arteriële hypertensie omdat de toename van arteriële weerstand die de toename van arteriële bloeddrukbuffers veroorzaakt transmissie van de drukverhoging naar het capillaire niveau ., Niettemin, is de geassocieerde verhoging van het transmissicrovasculaire filtratietarief grotendeels verantwoordelijk voor het opgeheven transcapillaire ontsnappingstarief van proteã nen die in deze wanorde door convectieve koppeling van vloeistof en eiwitflux worden genoteerd. Verhoogde capillaire druk en filtratiesnelheid komen vroeg in de loop van de ontwikkeling van diabetes mellitus voor en wordt verondersteld om een belangrijke stimulus voor het verdikken van het capillaire kelderverdiepingsmembraan te zijn, het ultrastructurele kenmerk van diabetische microangiopathie ., Microvasculaire zeldzaamheid, of verlies van haarvaten, is gemeld om de ontwikkeling van arteriële hypertensie, diabetes mellitus, en het metabool syndroom te begeleiden . De daarmee gepaard gaande vermindering van het voor uitwisseling beschikbare oppervlak kan het effect van capillaire hypertensie gedeeltelijk compenseren om het volume van het interstitiële vocht in deze omstandigheden te verhogen.

zeer grote verhogingen van de veneuze druk kunnen leiden tot verhogingen van de capillaire filtratie die veel groter zijn dan wat zou worden voorspeld op basis van de daarmee samenhangende toename van de capillaire druk., Dit is toe te schrijven aan druk-geïnduceerde verhogingen van microvasculaire permeabiliteit die in de spreeuwvergelijking door verhogingen van hydraulische geleidbaarheid en verminderingen van de osmotische reflectiecoëfficiënt manifest zijn., Voor de meeste organen, de doorlatendheid van de microvasculaire barrière voor de uitwisseling van vocht en lipiden-onoplosbaar opgeloste stoffen kan worden verklaard door het bestaan van grote aantallen kleine poriën met de bolling van 70 angström of minder en een kleiner aantal grote poriën met stralen in meer dan 200 angström, met een aantal modellen met een derde set van zeer kleine poriën (< 10 angstrom in de straal) om rekening te houden met de diffusional flux van water., (Organen zoals de lever, die discontinue haarvaten gekenmerkt door grote hiaten tussen endotheelcellen en reflectiecoëfficiënten naderen 0,1, passen niet in deze modellen). De grote verhogingen van veneuze druk worden verondersteld om deze poriën in microvasculaire muur te vergroten, die als het gestrekte porie fenomeen wordt bedoeld . Individuele organen vertonen een differentiële gevoeligheid voor het effect van verhoogde veneuze druk met betrekking tot inductie van het rek-poriefenomeen., Bijvoorbeeld, geen toename van de permeabiliteit optreedt in microvessels van de voeten tijdens stil staan, hoewel de capillaire druk in de voeten stijgt met meer dan 50 mmHg ten opzichte van Waarden gemeten in liggende, als gevolg van de grote hydrostatische kolom in slagaders en aders. Echter, pulmonale capillairen kunnen aantonen een gestrekte porieverschijning tijdens aandoeningen zoals linkerventrikel falen, een effect dat pulmonale oedeem vorming in deze aandoening verergert .,

zoals hierboven vermeld, vormt myogene vernauwing van arteriolen als reactie op verhogingen van arteriële of veneuze druk een belangrijke veiligheidsfactor tegen de vorming van oedeem in Hydrostatisch oedeem door de toename van de capillaire druk te beperken en door het aantal geperfuseerde capillairen te verminderen, en dus het beschikbare oppervlak voor vloeistoffiltratie, dat anders zou kunnen optreden als reactie op arteriële of veneuze hypertensie of verhoogde veneuze resistentie (figuur 4.1)., Nochtans, is het belangrijk om zelfs bescheiden verhogingen van capillaire druk op te merken, die klein en inconsequent zouden kunnen lijken te zijn, kan in aanzienlijke verhogingen van fluïdumfiltratiesnelheden over de microvasculatuur resulteren. Dit komt omdat de normale netto filtratiedruk vrij klein is, gemiddeld 0,15 mmHg voor een prototypisch capillair lichaam. Dus, het verhogen van de capillaire druk met slechts 2 mmHg, zoals hierboven vermeld in arteriële hypertensie, resulteert in een eerste 14-voudige toename van de vloeistofbeweging van het bloed in het interstitium., Capillaire hypertensie resulteert in de vorming van een eiwitarm ultrafiltraat dat bij binnenkomst in de interstitiële ruimte interstitiële vloeistof volume verhoogt. Als gevolg van de compliance-eigenschappen van het interstitium veroorzaken kleine toename van het interstitiële volume zeer grote toename van de weefseldruk, waardoor de transcapillaire hydrostatische drukgradiënt effectief vermindert, waardoor verdere ophoping van vocht wordt beperkt (figuur 4.1). Dit effect wordt verergerd als reactie op verhogingen van de veneuze uitstroomdruk door het fenomeen van veneuze uitpuiling., Dat wil zeggen, het volume in aders neemt onmiddellijk toe bij verhoging van de veneuze druk, die een gelijktijdige toename van de interstitiële druk veroorzaakt door uitbreiding van gezwollen aders en aders in de interstitiële ruimten veroorzaakt (figuur 4.1). In wezen verschuift veneuze stuwing de interstitiële compliance curve naar links, zodat een kleinere verandering in interstitiële volume een grotere toename in interstitiële druk veroorzaakt. Verhoogde druk in het interstitiële vocht verhoogt de lymfestroom door drie mechanismen., Ten eerste zorgt verhoogde weefseldruk voor de rijdruk Voor stroom in de initiële lymphatics. Ten tweede, verhoogde druk in het interstitiële compartiment creëert radiale spanning op de verankerende filamenten die de extracellulaire matrix verbinden met lymfatische endotheelcellen, lokaal toenemende initiële lymfatische diameter en opening hiaten tussen interdigitating en overlappende verbindingen tussen aangrenzende lymfatische endotheelcellen (figuur 3.1)., Deze spanningskrachten creëren een kleine, voorbijgaande zuigdruk voor beweging van interstitiële vloeistof door vergrote openingen tussen aangrenzende endotheelcellen, die fungeren als een tweede, eenrichtingsklep systeem om unidirectionele stroom van het interstitium in lymphatics te verzekeren. Ten derde, als vloeistof beweegt in de eerste lymphatics, het verhoogt het volume in upstream lymphangions, het bevorderen van hun contractiele activiteit en lymfe stroom. De aanwezigheid van kleppen tussen aangrenzende lymphangions verzekert eenrichtingsstroom.,

zoals hierboven vermeld, resulteert capillaire hypertensie in de beweging van eiwitarm vocht in de interstitiële ruimten, waardoor de concentratie van weefseleiwitten wordt verminderd en de osmotische druk van weefselcolloïde wordt verminderd (figuur 4.1). Dit verhoogt de effectiviteit van de transcapillaire oncotische drukgradiënt (nc − nt) in tegenstelling tot de hydrostatische gradiënt (Pc − Pt) ten gunste van filtratie., Omdat opgeloste stof uit een groot deel van gelwater in de extracellulaire matrix wordt uitgesloten, wordt de snelheid van de afname van de weefseleiwitconcentratie die optreedt als reactie op een verhoogd volume van het interstitiële vocht versterkt, waardoor de effectiviteit van eiwitwassdown als een veiligheidsfactor voor oedeem wordt verhoogd., Het is belangrijk op te merken dat de effectiviteit van afname van weefselosmotische druk als een oedeem veiligheidsfactor wordt verminderd bij ernstige capillaire hypertensie, als gevolg van de stretched-pore fenomeen hierboven besproken, die convectief-gekoppeld eiwittransport in de weefselruimten verhoogt.