Het doel van dit artikel is om een actueel overzicht van deze ziekte te geven en de belangrijkste aspecten van verpleging en ondersteuning van de eigenaar te benadrukken. Immuungemedieerde trombocytopenie (IMT) is de meest voorkomende oorzaak van een laag aantal bloedplaatjes gezien bij honden. Vernietiging van de bloedplaatjes treedt op wanneer immunoglobulinen hechten aan het oppervlak van de bloedplaatjes, waardoor macrofagen te reageren en initiëren fagocytose (Harvey, 2011)., Primaire IMT is idiopathisch en alleen gediagnosticeerd na uitsluiting van de oorzaken van secundaire IMT en andere oorzaken van trombocytopenie, zoals beenmergaandoeningen. Secundaire IMT kan het gevolg zijn van een infectieuze agens, zoals virale, bacteriële of parasitaire organismen, neoplasie of een drug-geïnduceerde etiologie, zoals het gebruik van op sulfa gebaseerde antibiotica (Cummings and Rizzo, 2017). Bloedtransfusie kan ook IMT veroorzaken (Day and Kohn, 2012).
signalering
Dit is een veel voorkomende ziekte en komt vaker voor bij honden dan bij katten., Signalering wordt sterk geassocieerd met primaire IMT (dag en Kohn, 2012). Gedocumenteerde ras pre-disposities zijn; Cocker Spaniels (figuur 1), miniatuur en speelgoed poedels, Golden Retrievers, Duitse herders en oud Engels schapen honden. Vrouwen hebben twee keer meer kans om te worden getroffen dan mannen (O ‘ Marra et al, 2011). De in de literatuur gerapporteerde beginleeftijd varieert van < 1-14 jaar, maar de meeste gevallen worden gemeld met een mediane leeftijd tussen 4-8. 1 jaar (Lewis and Meyers, 1996; O ‘ Marra et al, 2011; Day and Kohn, 2012).,
figuur 1. Cocker Spaniel ‘Bertie’ – Cocker Spaniels zijn een van de rassen met een neiging tot trombocytopenie.
symptomen en diagnose
eigenaren kunnen hun huisdieren met lethargie, zwakte, anorexie en lichte pyrexie presenteren. De gebruikelijke tekenen van trombocytendisfunctie kunnen bij onderzoek worden waargenomen, zoals blauwe plekken op de huid (petechiae of ecchymose), epistaxis of rinorragie in ernstigere vormen, hematurie, tandvleesbloedingen of oculaire bloedingen. Tot 50% van de gevallen kan zich voordoen met splenomegalie (Harvey, 2011)., Een normaal aantal bloedplaatjes kan binnen het bereik van 200-400 109/liter (dag en Kohn, 2012). Spontane bloedingen wijzen meestal op een bloedplaatjestelling van minder dan 30-50 x 109/liter. Een laag aantal bloedplaatjes kan de enige hematologische afwijking in primaire IMT zijn. Echter, slechts 5-15% van IMT gevallen zal idiopathische oorsprong (Park et Al, 2015). Bij gebruik van een commerciële hematologie machine in-house, een bloeduitstrijkje is vereist voor visuele analyse, met name wanneer het resultaat is abnormaal., Bloedplaatjes telling resultaten van commerciële machines kan onbetrouwbaar zijn, vooral als er bloedplaatjes klonteren of macro-bloedplaatjes in het monster (Figuur 2).
Figuur 2. Bloedplaatjes klonteren met macro en gigantische bloedplaatjes; opmerking sommige bloedplaatjes zijn ongeveer dezelfde grootte als een erytrocyt.
bloed uitstrijkje-productie
het produceren van een uitstrijkje van goede kwaliteit vereist praktijk en consistentie, die essentieel zijn voor de juiste diagnostische kwaliteit., Uitstrijkjes gemaakt van een vers ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) Monster, zo snel mogelijk na het verzamelen, zal resulteren in een verhoogde diagnostische kwaliteit. Uitstrijkjes van monsters ouder dan 24 uur zullen vaak verouderingsveranderingen vertonen die de interpretatie vaak belemmeren/hinderen. Na voldoende droging kan het uitstrijkje worden bevlekt met een commerciële vlek zoals Rapi-Diff of Diff-Quik. Deze vlekken moeten regelmatig worden vervangen, in plaats van alleen bijgevuld, om artefacten op het uitstrijkje tijdens het kleuringsproces te verminderen. Eenmaal gekleurd, moeten uitstrijkjes bij kamertemperatuur worden bewaard.,
bloeduitstrijkonderzoek
bij honden hebben bloedplaatjes geen kern en zijn ze gewoonlijk een kwart van de grootte van een rode bloedcel. Ze hebben een onregelmatige, cirkelvormige omtrek met een licht paars-roze korrelig uiterlijk (figuren 3 en 4). Bij het onderzoeken van de bevlekte en gedroogde uitstrijkje, controleer eerst de gevederde rand op grote klontjes bloedplaatjes, deze kunnen resulteren in een vals lage meting op de hematologie machine (Figuur 3). Onderzoek vervolgens de monolaag, net achter de gevederde rand met behulp van een methodische techniek, zoals de kantelmethode., Onderzoek 10 afzonderlijke velden met behulp van deze techniek, en noteer het aantal bloedplaatjes in elk veld. Bij een gezonde patiënt zou er doorgaans 10-30 per olie-onderdompelings-veld zijn (figuur 4). Over het algemeen, als er slechts 2-3 klontjes zijn, met een laag aantal machines en geen andere bloedplaatjes zichtbaar (Figuur 5), is het waarschijnlijk dat het totale aantal laag is.
Figuur 3. Bloedplaatjes klonteren in de gevederde rand.
Figuur 4. Bloed film met normale dichtheid van bloedplaatjes.
Figuur 5. Bloedfilm die trombocytopenie aantoont.,
prognose
in een recente studie van 45 honden door Simpson et al (2018), Na gevallen tot 1 jaar na diagnose, werd een sterftecijfer van 11,9% vastgesteld. Zij meldden dat 89,6% van de patiënten de ontlading overleefde en 31% van de patiënten recidiveerde, gemiddeld 79 dagen na een succesvolle behandeling. De overlevingskans op de korte termijn wordt geschat op 74-97%, met een recidiefpercentage van 26-58% (O ‘ Marra et al, 2011). Gevallen die zich voordoen met melena of verhoogd bloedureumstikstof (BUN) lopen een groter risico op mortaliteit, met slechts ongeveer 60% overlevingskans (Cummings and Rizzo, 2017).,
behandeling
Dit wordt bepaald door een groot aantal factoren, vooral wanneer het gaat om secundaire IMT, aangezien de onderliggende oorzaak gerichte behandeling vereist. In alle gevallen zal er echter een zekere mate van immunosuppressie nodig zijn om de vernietiging van bloedplaatjes door het reticulo-endotheliaal systeem te voorkomen. Het doel van immunosuppressieve therapie is het aantal bloedplaatjes te verhogen tot >40 x 109/liter. De volgende behandelingen werden beoordeeld door Nakamura et al (2012).,
corticosteroïden
vaak is Prednisolon de eerstelijnskeuze, die een consistente en goedkope immunosuppressieve therapie biedt en binnen 7 dagen een bevredigende toename van het aantal bloedplaatjes moet bereiken, tot>50-100 x 109 / liter. Dit zal het risico op spontane bloedingen sterk verminderen of wegnemen.
andere immunosuppressieve therapie
naast corticosteroïden kan de dierenarts een gelijktijdige behandeling met verschillende klassen immunosuppressieve geneesmiddelen voorschrijven., Dit kan de vereiste dosis van corticosteroïden en de bijbehorende bijwerkingen verminderen, hoewel de kosten kunnen worden verhoogd. Azathioprine bij 2 mg / kg / dag kan worden gebruikt, maar zal in acute gevallen van weinig nut zijn aangezien het meer dan 4 weken kan duren om de vereiste respons te bereiken. Ciclosporine heeft aangetoond werkzaamheid bij honden met immuunziekten, maar de bijwerkingen zijn gastro-intestinale (GI) tekenen, anorexia en gewichtsverlies., Mycofenolaatmofetil is gebruikt in combinatie met corticosteroïden en heeft vergelijkbare resultaten laten zien in vergelijking met een combinatie van cyclosporine en corticosteroïden, met minder bijwerkingen en lagere kosten, daarom kan dit een nieuw alternatief zijn (Cummings and Rizzo, 2017).,
Vincristine
van oudsher gebruikt als chemotherapie voor oncologische patiënten, is het bekend dat vincristine de aanmaak van bloedplaatjes stimuleert bij gezonde honden; studies hebben aangetoond dat vincristine het herstel van patiënten met acute IMT ten goede kan komen bij toediening van een enkele dosis naast corticosteroïdtherapie (Rozanski et al, 2002; Park et Al, 2015). Echter, de bijwerkingen geassocieerd met chemotherapie moeten zorgvuldig worden overwogen en besproken met de eigenaar. Dit moet onder meer inhouden dat de urine-en fecale excretie wordt beheerd, met inachtneming van de eigenaar en de openbare veiligheid., In gevallen die niet reageren op traditionele therapie (refractaire IMT), of die intolerantie hebben voor behandeling met steroïden, kan de behandeling met vincristine met bloedplaatjes een alternatieve oplossing bieden. Dit type therapie richt vincristine aan de antiplatelet antilichamen, waarbij de fagocytic cellen worden vernietigd die de bloedplaatjes overspoelen (Park et Al, 2015).
splenectomie
een alternatieve behandelingsoptie voor steroïde-refractaire of afhankelijke immuuntrombocytopenie patiënten omvat splenectomie., Deze optie is meestal gereserveerd voor patiënten die niet goed reageren op alle andere medische therapieën. Door het verwijderen van de milt, wordt de primaire plaats voor klaring van de bloedplaatjes geëlimineerd, dit voorkomt ook de productie van auto-antilichamen. Er is beperkt onderzoek op dit gebied echter, overleving en remissie statistieken voor patiënten die dit niveau van interventie vereisen sterk varieert op basis van individuele status, en veel vereisen langdurige medische behandeling (Scuderi et al, 2016).,
Verpleging de IMT-patiënt
zogende patiënten met IMT kunnen een uitdaging zijn, het is belangrijk om de zorg van de patiënt holistisch te overwegen om verslechtering te identificeren en zelftrauma te voorkomen (Garland, 2011). De accommodatie dient op de juiste wijze te zijn opgevuld, zodat het comfort wordt gewaarborgd en bescherming wordt geboden tegen oppervlakken die plaatselijke bloedingen kunnen veroorzaken. De omgeving moet stil en kalm zijn om de patiënt aan te moedigen zich adequaat te vestigen., Patiënten met acute IMT of in crisis zullen doorgaans lethargisch en depressief zijn, maar vanwege de omvang van de klinische presentatie, de getroffen leeftijd en de individuele tolerantie voor symptomen is dit niet altijd het geval (O ‘ Marra et al, 2011). Sommige honden kunnen worden verdrietig wanneer in het ziekenhuis omgeving, Dit kan het beheer ingewikkeld als hoge niveaus van stress en agitatie kan de bloeddruk te verhogen, hart-en ademhalingssnelheid en de kans op zelf toegebracht letsel (Scotney, 2010)., Verpleging interventies om de patiënt te kalmeren, waaronder audio verrijking, feromonen en verveling breakers kunnen worden geïntroduceerd met een positieve impact, maar moet worden beheerd om te voorkomen dat over stimulatie of tandvlees schaafwonden op speelgoed bijvoorbeeld (Lloyd, 2017).
Het opstellen van een gedetailleerd Verpleegkundige zorgplan is van vitaal belang voor de continue en naadloze levering van de behandeling en herziening. De observaties van de patiënt moeten volledig worden geregistreerd om veranderingen nauwkeurig te kunnen volgen, dit omvat waarnemingen van petechieën aan de mucosale membranen en pupillen., Het fotograferen of tekenen van de omvang hiervan zal het mogelijk maken om grondige voortgangsrapporten te vormen, die van invloed kunnen zijn op behandelingsplannen en de communicatie tussen het team kunnen verbeteren (Chartier, 2015). Regelmatige urineonderzoek en hematologie wordt ook geadviseerd met inbegrip van packed cell volume en bloeduitstrijkjes om secundaire veranderingen na de diagnose te evalueren evenals monitoring veranderingen in het gemiddelde bloedplaatjesvolume (Schwartz et al, 2014). De strategische selectie van de steekproefplaats kan helpen om het onderhuidse aftappen te verminderen., Door gebruik te maken van de perifere ledematen kan na het nemen van monsters voldoende druk worden uitgeoefend en minder trauma ‘ s worden toegebracht (Herring and McMichael, 2012). Injecties, intraveneuze vloeistoftherapie en infusies zijn moeilijk te beheren, waar nodig, orale medicatie moet worden begunstigd. Indien nodig kunnen intraveneuze katheters worden gebruikt, maar deze vereisen nauwgezette monitoring en strikt hygiënebeheer om de doorgankelijkheid te waarborgen en lokaal trauma te verminderen (Schwartz et al, 2014).,
tekenen van anemie, epistaxis en dyspneu moeten nauwlettend worden gevolgd (figuren 6 en 7), evenals toenemende hematurie en haemochezia (Viviano, 2013). Hypovolemie kan in sommige ernstige gevallen worden waargenomen, vooral wanneer gastro-intestinale bloedingen aanwezig zijn, aangezien deze route grote hoeveelheden bloedverlies mogelijk maakt., Patiënten met ernstige bloedingen kunnen bloedplaatjes krijgen via bloedplaatjesrijk plasma of verse volbloed transfusies, hoewel dit zal helpen om verlies van leven te voorkomen, de impact die dit zal hebben op het aantal bloedplaatjes op langere termijn is minimaal omdat ze snel zullen worden vernietigd (Nakamura et al, 2012). Als alternatief kunnen deze patiënten worden voorzien van kristalloïde of colloïdale infusies ter bestrijding van hypovolemie, en elke indicatie van anemie kan worden aangepakt met packed red blood cell of verse volbloed transfusies (Nakamura et al, 2012).,
Figuur 6. Monitoring van slijmvliezen.
Figuur 7. Regelmatige beoordelingen van temperatuur, pols en ademhaling zijn essentieel.
Er zijn verschillende bijwerkingen geassocieerd met sommige van de primaire behandelingen, waarvan er vele in een agressieve dosis kunnen worden gegeven. Gewoonlijk worden corticosteroïden op hoge niveaus voorgeschreven om het immuunsysteem snel te onderdrukken (Cummings and Rizzo, 2017)., Het snelle begin, dat gunstig is voor de aandoening, wordt geassocieerd met een verandering in klinische symptomen, dit omvat, maar is niet beperkt tot: plotselinge gedragsveranderingen; polydipsie/polyurie; polyfagie; en overmatig hijgen. Het kan tijdrovend zijn om ervoor te zorgen dat de patiënt toegang heeft tot water-en toiletfaciliteiten, maar er moet rekening worden gehouden met de taken van de afdeling. Als gevolg van de plotselinge onderdrukking van het immuunsysteem is het ook raadzaam om omgekeerde barrière verpleging veroorzaken (Wang et al, 2013)., Zodra de status van de patiënt is gestabiliseerd, moet een thuiszorgplan worden opgesteld voor ontslag, dit moet worden overwogen in samenwerking met de eigenaar om ervoor te zorgen dat een realistisch plan wordt overeengekomen.
Owner relationship management
het proces van behandeling en ondersteuning van patiënten met IMT kan langdurig en kostbaar zijn. Factoren die van invloed zijn op de naleving van de eigenaar zijn eerder bestudeerd met gemengde resultaten, de omvang van de behoeften van Individuele Klanten verschilt sterk en vormt daarom een probleem in de industrie (Wareham et al, 2019)., Vertrouwen en begrip zijn essentieel bij het adviseren van cliënten over gezondheidszorg, Dit is vooral belangrijk bij het overwegen van de langdurige toediening van geneesmiddelen en zorg. De methoden die worden gebruikt om dit aan de klant te communiceren, moeten goed worden aangepast aan hun individuele behoeften, rekening houdend met een reeks omstandigheden (Gerrard, 2015). Het is van essentieel belang ervoor te zorgen dat de juiste ondersteunende structuren aanwezig zijn om eigenaars te helpen, en praktijken moeten ernaar streven een sterke band met klanten op te bouwen en passende informatie te verstrekken om naleving aan te moedigen (Best, 2013)., De beste manier om dit te bereiken is om hen te betrekken bij alle discussies en herbeoordelingen van de patiënt, inclusief behandelingsopties. Hoewel dit tijdrovend is en veel gevoeligheid en interpersoonlijke vaardigheden vereist, zal de verkregen relatie voordelen op lange termijn hebben (Loftus, 2012).
voordat u ontslag neemt, is het nuttig een consultatie te houden om thuiszorg te bespreken (Figuur 8). Dit omvat Kosten in verband met behandeling, gedragsveranderingen, het beheersen van immuunsuppressie, veranderingen die nodig zijn voor thuis en prognose (Notari et al, 2015).,
Figuur 8. Advies over kwijting.,mise communicatie, denk aan:
- Het milieu en de toon van de beoefenaar
- het Adviseren van de opdrachtgever bij voorbaat van de tijd die u nodig hebt om te bespreken met hun huisdier, dit zal voorkomen dat klanten haasten om weg te gaan en ontbreekt de informatie
- Aandoening-specifieke hand-outs
- Een individueel plan; de eigenaars kan worden gerustgesteld door het advies dat specifiek is voor hun dier, vermijd algemene kwijting sheets
- met Behulp van demonstraties; het is altijd een goed idee om te kijken welke methode zal werken voor de patiënt zo kan je de eigenaar het vertrouwen en de invoering van de patiënt aan de nieuwe routine., Positieve versterking is hier de sleutel voor langdurige medicatie.
eenmaal ontslagen, is een follow-up call in de komende paar dagen een goede manier om uw steun aan de cliënt te versterken en een idee te krijgen van de voortgang van de patiënt. Op dit punt eventuele opkomende problemen kunnen worden opgelost en u zult de eigenaar de mogelijkheid om vragen te stellen die ze mogelijk niet eerder had overwogen (Gerrard, 2015). Afhankelijk van de context dient er een vervolgadvies te worden georganiseerd met de dierenartsen of dierenverpleegkundigen., Door gebruik te maken van een combinatie van de twee, kunnen klanten worden ondersteund door het juiste lid van het team.
inzicht in de bijwerkingen
eigenaren moeten voorbereid zijn en waar mogelijk een preventieve aanpak volgen met betrekking tot bijwerkingen. Enkele van de meest prominente kwesties die voortvloeien uit de behandeling zijn onder meer (Cummings and Rizzo, 2017):
- huidafbraak en infectie — hoge doses steroïden verzwakken de huid en zorgen ervoor dat bacteriën zich opbouwen. Overweeg de thuisomgeving en oefengebieden, het handhaven van hygiëne kan helpen om infectierisico te verminderen., Oefengebieden kunnen ook worden beschouwd als ruw terrein of bossen kunnen bijvoorbeeld het aantal kleine schaafwonden of snijwonden via struiken en takken vergroten, waardoor de kans op plaatselijke huidinfectie toeneemt.
- polydipsie en polyurie-kunnen complex zijn om te beheren en verontrustend zijn voor alle partijen. Eigenaren moeten hun routine op te nemen in een dagboek en proberen verschillende methoden om de verhoogde urine-output te controleren als dit de neiging om een van de minst begunstigde bijwerkingen gezien.,
- polyfagie-kan worden beheerd door het voedselvolume te verhogen en de gemiddelde calorie-inname per maaltijd te verlagen. Een van de beste manieren om aan de mentale behoefte van de patiënt te voldoen is om hun maaltijden op te splitsen in meerdere feeds per dag en een of andere vorm van puzzel toe te voegen aan elke voedingssessie. Dit zal de activiteit verlengen, cognitieve betrokkenheid toestaan en de patiënt vermaken waardoor ze in het algemeen worden gekalmeerd. Het is belangrijk om te onthouden dat hoewel gewichtstoename kan worden gezien met steroïde gebruik, hoge doses leiden vaak tot spier-en gewichtsverlies terwijl het verhogen van het uiterlijk van een potbuik.,
- gedragsveranderingen-kunnen stressgedrag, hijgen, verandering in tolerantie voor andere huisdieren en kinderen, bezit (vooral voedsel) en depressie omvatten. Gedragsveranderingen dienen door de eigenaar te worden geregistreerd en te worden gebruikt om de kwaliteit van leven van de patiënt te beoordelen, waarbij passende aanpassings-en contraprotocollen moeten worden overwogen.
- vermoeidheid-eigenaren moeten de oefeningsroutine van de patiënt verfijnen om er zeker van te zijn dat ze fysiek niet gestrest zijn., In de vroege stadia van de behandeling is oefening in veel gevallen gecontra-indiceerd vanwege het risico op bloedingen, verergerd door hoge bloeddruk en fysieke uitbundigheid.
- gastro — intestinale symptomen-sommige geneesmiddelen kunnen diarree en gastro-intestinale bloedingen veroorzaken, dit kan worden geëvalueerd via fecale analyse.
- Pancreatitis-dit kan een complex probleem zijn waarvan wordt aangenomen dat het primair is met IMT of een secundaire reactie op ontsteking of als gevolg van bloedingen in de alvleesklier.,
Managing expectations
als chirurgische opties worden overwogen, zoals splenectomie, is het belangrijk voor de eigenaar om de bijkomende complicaties van wondbehandeling te begrijpen, evenals het verhoogde chirurgische risico en de kosten die daarmee gepaard gaan. Wondbehandeling van immunosuppressiepatiënten, die geneesmiddelen gebruiken die de genezing per ongeluk verminderen, zal gewoonlijk extra tijd, monitoring en verpleging vereisen (Notari et al, 2015).
Het kan moeilijk zijn om euthanasie te bespreken als de behandeling niet succesvol is., Voor de voorbereiding van de eigenaar en de kwaliteit van leven van de patiënt is het echter goed om vanaf het begin een duidelijk idee te hebben, hierdoor kunnen de verwachtingen van de klant worden beheerd en kan het welzijn van de patiënt gemakkelijk in de voorhoede van elke beslissing worden geplaatst. Bij het afbouwen van de doses is er potentieel voor zowel positieve als negatieve resultaten te zien en vaak een mengsel (Simpson et al, 2018). Dit kan frustrerend en verontrustend zijn en moet met zorg worden beheerd., Wanneer er weinig tot geen hoop is dat de patiënt volledig zal herstellen, moet er een open discussie zijn over de voortdurende kwaliteit van leven van de patiënt. Gedurende deze tijd, zal de relatie die uw praktijk zo hard heeft gewerkt om te bereiken op de proef worden gesteld, vaak het belonen van uw inspanningen. Via de samenwerking met klanten kan de mogelijkheid om deze discussies te hebben gemakkelijker zijn, en hoewel de emotionele investering niet het gewenste resultaat heeft gehad, moeten klanten zich in staat voelen om het team dat u hebt gecreëerd in vertrouwen te nemen (Best, 2013).,
conclusie
IMT is een veel voorkomende aandoening bij honden, die over het algemeen een goed herstelpercentage heeft, hoewel dit wordt verminderd tot 60% als ze zich presenteren met melena of verhoogd broodje. De verpleegkundige zorg moet gericht zijn op het monitoren en minimaliseren van bloedingen, en moet gedetailleerde planning en registratie van de toestand van de patiënt omvatten. De behandeling en de bijbehorende bijwerkingen van steroid therapie kunnen moeilijk en verontrustend voor de eigenaar zijn om na ontslag te beheren. Daarom is het van vitaal belang om vanaf het begin nauwe ondersteuning en communicatie tot stand te brengen en dit te handhaven tijdens het afbouwen van therapieën.,
belangrijke punten
- immuungemedieerde trombocytopenie (IMT) is een veel voorkomende aandoening bij honden en kan primair of secundair van aard zijn.
- de diagnose wordt gesteld door de klinische symptomen te evalueren en de trombocytentelling uit te voeren.
- de behandeling omvat gewoonlijk agressieve immunosuppressieve therapie, die vaak in verband kan worden gebracht met meerdere bijwerkingen.
- de verpleegkundige zorgplannen bevatten gedetailleerde observatiegegevens en ondersteuning om bloedingen te controleren en te minimaliseren.,
- communicatie en ondersteuning van de eigenaar vanaf het punt van diagnose is van vitaal belang op de langere termijn na ontslag, om naleving en passend beheer te garanderen.